五子散中藥封包治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的療效觀察

荀小燕，胡 月，陳玉軍，王小龍，余水涌，李 姍，王淑芹，徐鐵巖，周海沂

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指不需要侵入性的氣管插管或有創(chuàng)性的氣管切開(kāi),只需要通過(guò)口鼻罩、面罩或其他輔助物品將病人與呼吸機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸的技術(shù)[1]。該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用至慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心源性肺水腫等其他因素引起的呼吸衰竭救治中[2-4]，是改善呼吸困難的重要治療方法。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中病人受到自身因素、疾病因素、呼吸機(jī)和操作因素影響，在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中容易并發(fā)腹脹[5-7]，且有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療引起腹脹發(fā)生率為21%～46%[8]。目前，西醫(yī)治療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹常用手段包括胃腸減壓、肛管排氣等，但未達(dá)到理想效果[9]，導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響病人的治療效果。因此，本研究采用五子散中藥封包治療呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹病人，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年12月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院沭陽(yáng)附屬醫(yī)院收治的94例呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各47例。對(duì)照組：男36例，女11例；年齡(67.63±10.25)歲；呼吸衰竭分型Ⅰ型33例，Ⅱ型14例；合并高血壓病5例，糖尿病3例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。觀察組：男34例，女13例；年齡(68.16±9.94)歲；呼吸衰竭分型Ⅰ型32例，Ⅱ型15例；合并高血壓病3例，糖尿病4列，慢性腎炎1例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹部膨隆，叩診呈鼓音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失[10]。符合 《中醫(yī)消化病指南》關(guān)于脾虛腹?jié)M證腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查確診為呼吸衰竭；②符合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證；③無(wú)創(chuàng)治療前無(wú)腹脹，治療后出現(xiàn)腹脹的病人；④病人意識(shí)清楚，可以配合各項(xiàng)治療并能準(zhǔn)確表述自己主觀感受；⑤病人和家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他原因(如腹部手術(shù)、腸梗阻保守治療等)導(dǎo)致腹脹；②自身有胃腸道疾病；③禁食；④有凝血功能障礙；⑤腹部皮膚有破損及炎癥；⑥對(duì)五子散組方內(nèi)藥物過(guò)敏病人。

1.4 干預(yù)方法 兩組病人均給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹后的常規(guī)治療和護(hù)理，包括應(yīng)用以莫沙必利為代表的促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物、胃腸減壓、肛管排氣、解痙、維持水電解質(zhì)平衡、心理護(hù)理、舒適護(hù)理、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上給予五子散中藥封包，本研究使用五子散中藥封包組方為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房經(jīng)驗(yàn)方。具體操作：觀察組準(zhǔn)備吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子、菟絲子各50 g，粗鹽250 g，將上述藥物混勻裝入布袋中，放入電熱鼓風(fēng)干燥箱內(nèi)進(jìn)行恒溫加熱，設(shè)置溫度為50～55 ℃。操作前核對(duì)醫(yī)囑和治療單，評(píng)估病人主要臨床癥狀、既往史、有無(wú)對(duì)五子散組方內(nèi)藥物及布袋過(guò)敏史、對(duì)熱和疼痛的耐受程度和腹部局部皮膚情況，解釋操作目的、告知相關(guān)注意事項(xiàng)。操作時(shí)協(xié)助病人取仰臥位，暴露腹部，操作者先用棉簽在病人腹部涂少量凡士林，再將中藥封包用治療巾包裹，以神闕穴為中心，順時(shí)針?lè)较蛟谀氈芡旗?，重點(diǎn)推熨中脘穴、天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴，推熨力度適宜、均勻，以病人能耐受為宜，開(kāi)始時(shí)用力輕，速度稍快，隨著藥袋溫度的降低，力量增大，同時(shí)速度減慢，藥袋溫度降低時(shí)，及時(shí)更換或加溫藥袋，每次推熨30 min，每天2次。治療期間注意保暖，保護(hù)病人隱私，詢(xún)問(wèn)病人對(duì)溫度的感受，觀察病人局部皮膚顏色情況以及有無(wú)丘疹、瘙癢等變態(tài)反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚紅腫、水皰和變態(tài)反應(yīng)立即停止操作，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。治療結(jié)束協(xié)助病人蓋被保暖。實(shí)施中醫(yī)操作護(hù)士培訓(xùn)背景：護(hù)理部通過(guò)集中授課和網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)方式對(duì)全院臨床護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)常見(jiàn)病證護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理操作3個(gè)部分，共計(jì)100學(xué)時(shí)。按時(shí)完成培訓(xùn)并通過(guò)護(hù)理部考核者可在臨床工作中實(shí)施中醫(yī)操作。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①臨床觀察指標(biāo)：觀察并記錄治療后病人首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。②療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 ( 試行) 》[12]進(jìn)行臨床療效評(píng)估。顯效：腹脹癥狀完全消失，腹軟，48 h內(nèi)排氣、排便；有效：腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，72 h內(nèi)排氣、排便；無(wú)效：腹脹癥狀無(wú)變化或加重，無(wú)排氣、排便?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人治療后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 單位：h

2.2 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，觀察組中有1例病人腹部皮膚發(fā)紅，未做特殊處理自行消退。

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹屬于“痞癥”范疇，主要因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的病人正氣不足，感受外邪，加之久病，耗損脾胃，中焦脾胃之氣虛損，氣血虛弱，阻滯中焦，氣機(jī)痞塞，升降失常，導(dǎo)致胃腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停，出現(xiàn)了腹部的脹滿[13-14]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“清氣不升，則生飧泄；濁氣不降，則生月真脹”。其病在腸腑，但與脾、胃、肺、肝、腎關(guān)系密切。治以急則治其標(biāo)為基本法則，以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞滿為法。本研究所用的五子散中藥封包中有吳茱萸、萊菔子、紫蘇子、白芥子、菟絲子和粗鹽。其中吳茱萸具有疏肝理氣、燥濕助腎陽(yáng)之效[15]。據(jù)劉雪珂等[16]報(bào)道，吳茱萸中的生物堿成分主要藥理作用包括調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞，增加潤(rùn)腸作用?！侗静菥V目》記載萊菔子“辛甘，平，無(wú)毒，下氣定喘，消食，除脹，利大小便”，具有消食除脹、助氣化痰之功，可用于食少難消[17]。黃元御《玉楸藥解》稱(chēng)萊菔子具有“利氣消谷”之效。龍超君等[18]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法獲得了萊菔子影響胃腸動(dòng)力的作用靶點(diǎn)及相關(guān)基因功能與信號(hào)通路,結(jié)果顯示萊菔子可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力?！睹t(yī)別錄》指出紫蘇子“主下氣”。《日華子本草》云：“紫蘇子主調(diào)中益五臟，下氣，止嘔吐、反胃，利大小便，消五膈，止咳，潤(rùn)心肺”，具有平痰、潤(rùn)腸的功能，對(duì)治療腸燥便秘或氣喘而兼便秘有顯著作用?！侗静菥V目》記載：“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰、溫中開(kāi)胃、辟惡之功”?！端幮越狻分赋霭捉孀印拔缎痢⑿詼?、無(wú)毒，入肺、胃經(jīng)，主下氣、止翻胃”?！端幗狻氛J(rèn)為白芥子“善開(kāi)滯消痰，療反胃嘔吐，尤能祛辟冷氣，除脹滿極速”。莬絲子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，平，主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力”；其性辛甘微溫，必緩氣和，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)益氣血的功效。全方達(dá)健脾補(bǔ)腎、溫理行氣、助運(yùn)消痞、疏通五臟六腑、消滯除滿之效。粗鹽具有使藥效釋放均勻、高溫不融化等特點(diǎn)，用其熱敷可使局部皮膚溫度升高，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，起到促進(jìn)藥效吸收作用[19]。

中藥封包是傳統(tǒng)中醫(yī)外治的方法之一，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，安全性高，近年來(lái)被各醫(yī)院廣泛應(yīng)用，其原理是以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，將中藥裝入布袋后加熱，利用溫?zé)嶂κ顾幮酝ㄟ^(guò)體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、散寒止痛、祛瘀消腫等功效[20]。神闕穴位于肚臍中心，是元神所居之處，統(tǒng)攝經(jīng)絡(luò)百脈，調(diào)節(jié)五臟六腑，對(duì)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、改善臟腑虛衰等均具有重要的作用[21]。中脘穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬任脈，是胃之募穴，腑之會(huì)，位于上腹部，當(dāng)臍中上4寸，在發(fā)揮消積化滯、調(diào)理中焦、補(bǔ)益中氣方面有著重要的作用，通過(guò)熱熨刺激可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助食物腐熟轉(zhuǎn)運(yùn)。天樞穴出自《靈樞·骨度》，屬胃經(jīng)，是大腸之募穴，位于腹部，橫平臍中旁開(kāi)2寸，刺激其可達(dá)補(bǔ)氣暢達(dá)樞機(jī)、疏通大腸腑氣、利大便之功，是治療腸腑疾病的第一要穴[22]。關(guān)元穴屬任脈的穴道，是人體真氣、元?dú)馍l(fā)之所，小腸之募穴，位于人體的下腹部，當(dāng)臍中下3寸處，刺激其可達(dá)調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血、調(diào)理三焦、溫補(bǔ)下元之功效。氣海穴始載于《靈樞經(jīng)·九針十二原》：“肓之原，出于脖胦，脖胦一”，屬任脈，位于腹正中線臍下1.5寸，為大氣所歸，與關(guān)元穴皆屬任脈，功用相似，對(duì)于全身氣機(jī)的調(diào)暢具有重要意義。諸穴共用能起到調(diào)整臟腑氣血、暢通三焦、平衡陰陽(yáng)、消積散結(jié)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)糟粕外排的作用。本研究采用五子散中藥封包，以神闕穴為中心，順時(shí)針?lè)较蛟谀氈茈蜓犰?，通過(guò)中藥封包溫?zé)岽碳さ淖饔?，提高皮膚溫度，擴(kuò)張腹部局部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，加速藥效吸收；通過(guò)皮膚腠理，透過(guò)腹部腧穴，使藥效由表達(dá)里，藥力直達(dá)病所。諸法并用，達(dá)到疏肝健脾、和胃補(bǔ)腎、補(bǔ)氣益血、溫經(jīng)通絡(luò)、下氣消痞、破氣消滯、消除痞滿之效，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快病人肛門(mén)排氣和排便，減輕病人腹脹癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，臨床療效總有效率高于對(duì)照組。綜上所述，五子散中藥封包治療呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹效果顯著，可縮短病人排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，改善腹脹癥狀。中醫(yī)藥特色療法在急危重癥處置中發(fā)揮了一定的作用，療效顯著，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少。