代謝綜合征對移植腎功能延遲恢復及預后的影響

戴天增 黃雪梅 方 瀟 劉向深 楊順良 蔡錦全 王 棟 吳衛(wèi)真

同種異體腎移植術是終末期腎病(ESRD)最有效的治療方式[1],但術后相關并發(fā)癥較多,其中移植腎功能延遲恢復(DGF)是同種異體腎移植術后發(fā)生率最高的早期并發(fā)癥,臨床上多表現(xiàn)為術后少尿、無尿、血清肌酐(SCr)不降或下降緩慢,對腎移植術后患者的預后影響深遠?；诖?分析探索DGF相關危險因素是目前主要研究方向。

代謝綜合征(Mets)是一組以胰島素抵抗為核心,主要表現(xiàn)為肥胖、高血壓、脂代謝異常、高血糖的臨床癥候群[2-3]。有研究表明,糖尿病、體質量指數(shù)(BMI)、脂代謝異常與腎移植術后DGF的發(fā)生相關[4-6]。本研究通過回顧性分析415例患者的臨床資料,分析探索Mets與腎移植術后DGF以及與受者預后的相關性,旨在為臨床診療此類疾病提供依據(jù)。

資料與方法

研究對象回顧性分析2011年5月至2019年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九OO醫(yī)院接受同種異體腎移植手術的415例患者臨床資料。納入標準:(1)按《腎移植術后移植物功能延遲恢復診療技術規(guī)范》相關要求診斷治療[7]。(2)供體年齡<65歲,經(jīng)腦-心雙死亡器官捐獻(DBCD)流程捐獻,無藥物濫用、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤、活動性系統(tǒng)感染(人類免疫缺陷病毒、細菌、真菌)及其他供體禁忌癥;(3)首次行腎移植手術患者。排除標準:(1)受者年齡<18歲;(2)術后1周內發(fā)生超急性排斥反應而切除移植腎者;(3)非腎源性因素導致死亡的患者;(4)研究相關資料缺失及失訪病歷。本研究方案經(jīng)由我院倫理委員會審批(SYXK20180006),并取得所有受試者本人或家屬的知情同意。

定義

DGF診斷標準 術后第1周內連續(xù)3 d每日SCr下降幅度少于前1日的10%,或術后1周SCr未降至400 μmol/L[7]。

Mets診斷標準[8]符合以下3項及以上者即可診斷:(1)男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥80 cm[9];(2)三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L,或已接受相應治療者,或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低:男性 HDL-C<0.9 mmol/L,女性HDL-C<1.0 mmol/L,或已接受相應治療者;(3)血壓≥130/85 mmHg和(或)已接受相應治療者;(4)空腹血糖(FPG)≥5.6 mmol/L,或餐后2h血糖≥7.8mmol/L或已診斷為2型糖尿病并治療者。

資料收集 收集供者、受者腎移植術前資料,包括供者年齡、死因、終末SCr、體質量指數(shù)(BMI)及受者性別、年齡、合并乙型肝炎、BMI、糖尿病、高脂血癥、高血壓、Mets以及術后合并急性排斥反應、動脈栓塞、輸尿管瘺、腎動脈狹窄、腎結石、切口愈合不良、肺部感染、DGF、冷缺血時間(CIT)、熱缺血時間(WIT)、移植腎體積/體表面積(RV/BSA)等[10]。

隨訪 通過查閱門診病例、電話等方式進行隨訪,每2周隨訪1次。隨訪內容包括腎功、是否出現(xiàn)相應并發(fā)癥、患者預后,總生存期定義為從手術日期到移植腎失活,隨訪截止時間為2021年11月或移植腎失活。

統(tǒng)計學方法 使用《SPSS 26.0》軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗(n<5);多因素Logistic回歸分析確定DGF獨立危險因素;應用Kaplan-Meier法計算OS并繪制生存曲線,組間差異采用Log-Rank檢驗。單因素、多因素COX回歸分析腎移植術后移植腎失活的獨立危險因素,單因素分析Mets與腎移植術后并發(fā)癥相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般資料415例患者納入本研究,其中男性284例(68.4%)、女性131例(31.6%);合并糖尿病117例(28.2%),高血壓395例(95.2%),高血脂222例(53.5%),Mets 122例(29.4%)。術后發(fā)生DGF 119例(28.7%)。隨訪終點時移植腎失活37例(8.9%),存活378例(91.1%)。

腎移植術后并發(fā)DGF的相關危險因素分析單因素分析顯示,供者死因、終末SCr，受者性別、糖尿病、高血脂、高BMI、CIT、WIT、合并Mets是腎移植術后并發(fā)DGF的危險因素(表1)。將單因素有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素logistic回歸分析中,結果顯示供者終末SCr(OR=4.520,95%CI 2.585～7.904,P<0.001),CIT(OR=2.530,95%CI 1.273～5.028,P=0.008)、WIT(OR=2.249,95%CI 1.302～3.887,P=0.004),高血脂(OR=2.165,95%CI 1.078～4.348,P=0.030)和Mets(OR=7.393,95%CI 2.243～24.368,P=0.001)是腎移植術后并發(fā)DGF的獨立危險因素(表2)。

表1 腎移植患者術后并發(fā)DGF與患者臨床因素的關系[n(%)]

表2 腎移植術后并發(fā)DGF的多因素Logistic回歸分析

Mets與移植腎預后Mets組平均存活時間92.3個月(95%CI 83.709～100.927);未合并Mets組平均存活時間124.7個月(95%CI 122.810～126.340);Mets組受者腎移植1、3、5年存活率分別為95.3%、85.0%和73.5%,非Mets組患者1、3、5年存活率分別為 99.7%、98.2%、97.6%。Mets組移植腎存活率低于未合并Mets組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(圖1)。

圖1 代謝綜合征(Mets)與腎移植受者預后分析

影響移植腎存活的危險因素分析通過單因素COX回歸分析結果顯示終末SCr、受者年齡、糖尿病、高血脂、高BMI、CIT、WIT、Mets是腎移植術后移植腎丟失的危險因素;將單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素COX回歸分析,結果提示供者終末SCr(HR=2.269,95%CI 1.128～4.564,P=0.022)、CIT(HR=2.082,95%CI 1.007～4.308,P=0.048)、Mets(HR=5.744,95%CI 1.215～27.153,P=0.027)是腎移植術后移植腎丟失的獨立危險因素(表3)。

Mets與腎移植術后并發(fā)癥的單因素分析通過單因素分析腎移植受者術前合并Mets與術后并發(fā)急性排斥反應、動脈栓塞、輸尿管瘺、移植腎動脈狹窄、腎結石、切口愈合不良、肺部感染的相關性。結果提示合并Mets是術后并發(fā)腎結石(P=0.012),切口愈合不良(P=0.004),肺部感染(P<0.001)的危險因素,如表4所示。

討 論

近年來,隨著生活水平提高,能量攝入與消耗不平衡,個體體脂率明顯上升,導致糖脂代謝異常、血壓升高。相關研究報道[11],Mets與結直腸癌、肝癌、胰腺癌等具有相關性。同時,研究發(fā)現(xiàn)[12],合并Mets的患者行腎癌根治術術后腎功能恢復慢。但仍無關于Mets與同種異體腎移植術后并發(fā)DGF的研究。本研究通過分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九OO醫(yī)院415例患者臨床資料,結果提示終末SCr、CIT、WIT、高血脂、Mets是腎移植術后并發(fā)DGF的獨立危險因素,本文就Mets各組分與腎移植術后并發(fā)DGF的關系逐一分析,借以論證代謝綜合征與腎移植術后并發(fā)DGF的相關性,這是首次研究。

肥胖與DGF亞太地區(qū)將肥胖定義為BMI≥25 kg/m2[13]。本研究通過單因素分析顯示受者BMI≥25 kg/m2是腎移植術后并發(fā)DGF的危險因素;與Curran等[14]研究結果一致?？紤]肥胖患者體內高水平游離脂肪酸的持續(xù)刺激,致使血管內皮細胞功能障礙,使得移植腎微血栓形成,導致DGF發(fā)生風險增加[15];其次,肥胖患者體內慢性炎癥環(huán)境,提高了脂肪因子水平,導致免疫系統(tǒng)激活,加重了機體炎癥反應,形成“閉合環(huán)路”,這也是DGF發(fā)生的關鍵因素[16]。另外,肥胖患者的手術時間較長,加重了缺血再灌注損傷、血管吻合難度大增加了移植腎動靜脈狹窄的概率、糖脂代謝異常以及術后免疫抑制劑的血藥濃度不理想亦是誘發(fā)DGF的危險因素。

表3 腎移植術后移植腎丟失的COX回歸分析

高糖與DGFParekh等[17]指出術前合并糖尿病是術后并發(fā)DGF的危險因素,與本研究結果相一致。高糖可誘導急性腎小管壞死,導致DGF的發(fā)生[18];其次,高血糖增加糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)在腎臟沉積,誘導氧化應激反應,促進機體多種炎性因子的釋放,加重炎性反應,從而導致腎小球功能的損傷和DGF[19-21];最后,糖尿病受者術后更容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,誘發(fā)血栓形成、損傷腎單位,增加了DGF風險[22]。

高脂與DGF脂代謝異常是ESRD常見的并發(fā)癥,但鮮有其與術后DGF相關性的報道。Gavela Martínez等[6]指出血脂異常與術后DGF有關,本研究亦得出此結論。目前對其相關機制研究極少,部分研究考慮高脂通過促進炎癥因子和細胞因子的表達損害血管收縮功能,而氧化應激、炎癥反應也可影響術后DGF[23]。有研究指出,高血脂在腎臟發(fā)生缺血再灌注損傷時可進一步損害腎單位[24]。

表4 腎移植術前合并代謝綜合征(Mets)與術后并發(fā)癥的單因素分析[n(%)]

綜上所述,術前合并肥胖、高糖、高脂的人群,術后并發(fā)DGF的風險明顯上升,本研究結果術前合并Mets是術后并發(fā)DGF的獨立危險因素可論證。

DGF與腎移植術后患者預后的相關性此外,本研究通過COX單因素、多因素分析結果顯示術前合并Mets是腎移植術后移植腎失活的獨立危險因素。術前合并Mets者,腎結石、切口愈合不良、肺部感染風險更高。有研究報道，術前合并Mets患者可通過引起炎癥反應、血管硬化、腎單位受損等引起移植腎失活;而合并Mets患者術后易導致切口液化壞死從而導致切口愈合不良[25]。另外,有研究表明糖尿病患者易并發(fā)腎結石和肺部感染[26，27]。

本研究具有一定的局限性。本研究屬于單中心回顧性研究,所納入的樣本量相對較少,存在選擇偏移,還需在后期擴大樣本量減少偏移的發(fā)生，兩者之間的相關性還需后期擴大樣本量和進行多中心研究進一步驗證其結果的準確性。

小結:CIT、WIT和Mets是腎移植術后并發(fā)DGF的獨立危險因素;術前合并Mets是腎移植術后移植腎失活的獨立危險因素,術后腎結石、切口愈合不良、肺部感染風險更高。擬行腎移植的Mets患者先行生活方式干預,療效不明顯或有心血管高危因素時應進行相關藥物治療[28],改善腎移植術受者的預后。