唐瑋婷， 李雙杏， 李姝瑩， 劉 彤， 熊亦旋， 游 詠

直立不耐受(Orthostatic intolerance，OI)是指一系列與直立體位相關(guān)的臨床癥狀，包括直立后出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、大汗及視物不清等，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)暈厥，癥狀隨平臥體位而得到緩解[1]，其發(fā)生通常與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[2]。直立不耐受是老年人跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的重要危險(xiǎn)因素也與癡呆、卒中及死亡率增加有關(guān)[3，4]。隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的改變，我國(guó)糖尿病(Diabetes mellitus，DM)患病率呈逐年上升的趨勢(shì)[5]，DM易并發(fā)自主神經(jīng)病變，目前對(duì)于DM合并OI癥狀的研究較少，臨床關(guān)注不夠，本研究擬通過(guò)對(duì)海南地區(qū)2型糖尿病患者(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)進(jìn)行臥立位血壓、心率和腦血流動(dòng)力學(xué)檢查，探討T2DM合并OI的相關(guān)因素及其可能機(jī)制，以便為DM合并OI患者在臨床診療過(guò)程中提供更科學(xué)的指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性橫斷面研究，連續(xù)入組 2020 年9 月至2021 年10月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DM患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó) T2DM防治指南(2017 版)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)能完成臥立位試驗(yàn)。(3)能配合完成問(wèn)卷調(diào)查。(4)簽署知情同意書，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)退行性疾病，處于發(fā)熱感染、脫水等影響血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)。(2)嚴(yán)重心肺功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能不全患者。(3)不能配合問(wèn)卷調(diào)查及臥立位試驗(yàn)患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史(高血壓、腦卒中)、病程，測(cè)定糖化血紅蛋白，糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變)。

1.2.2 臥立位TCD(悅琦2000A)試驗(yàn) 固定超聲頭架，將2 MHz探頭探及任意一側(cè)大腦中動(dòng)脈，深度為50～60 mm，得到滿意的血流信號(hào)后固定探頭?；颊咂教? min，使生理參數(shù)達(dá)到平穩(wěn)，之后由平臥位迅速轉(zhuǎn)為立位，保持直立位10 min，再恢復(fù)至平臥位，平臥3 min。記錄平臥基線及立位1 min、5 min、10 min平均腦血流速度，計(jì)算直立性腦血流速度評(píng)分[6]。測(cè)量臥位血壓、心率，及直立后1 min、3 min、5 min及10 min的血壓、心率。經(jīng)典型直立性低血壓(Classic orthostatic hypotension，C-OH)：指臥-立位試驗(yàn)收縮壓在3 min內(nèi)下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg。延遲型直立性低血壓(Delayed orthostatic hypotension，L-OH)是指血壓下降發(fā)生在3 min之后[7]。直立性高血壓(Orthostatic hypotension，OHT)是指臥立位試驗(yàn)收縮壓升高≥20 mmHg[6]。

1.2.3 直立不耐受癥狀評(píng)分 利用直立不耐受問(wèn)卷(Orthostatic intolerance questionnaire，OIQ)評(píng)估患者近1 m的直立不耐受癥狀。問(wèn)卷包括10個(gè)項(xiàng)目，包括：頭暈、惡心、手抖、心悸、頭痛、大汗、視力模糊、胸部不適和注意力集中困難。每項(xiàng)評(píng)分從0分到4分，0分表示無(wú)癥狀，4分表示每天多次出現(xiàn)。通過(guò)10項(xiàng)得分相加得到總分來(lái)評(píng)估直立不耐受癥狀的嚴(yán)重程度。評(píng)分≥1分認(rèn)為有直立不耐受癥狀，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重[8]。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 共收集糖尿病患者161例，年齡：58±10.8歲，性別：男性111例(68.9%)，女性50例(31.1%)。其中DM合并OI患者70例(43.5%)，不合并OI患者91例(56.5%)。與不合并OI的患者比較，合并OI的患者在性別、高血壓病史、卒中史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.55，P=0.45，P=0.93，P=0.1，P=0.11)。糖尿病合并OI組與不合并OI組糖化血紅蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.3)。臥立位血壓、心率比較中，兩組間臥位收縮壓、舒張壓、臥位及立位心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91，P=0.12，P=0.23，P=0.41)。兩組間OHT及L-OH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98，P=0.73)。DM+OI組年齡更大，病程更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013，P=0.004)。糖尿病合并OI組患者糖尿病足患病率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。與DM-OI組比較，DM+OI組臥立位收縮壓、舒張壓差值更大，立位舒張壓更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.000，P=0.001)。DM+OI組OH患者28例(40%)，DM-OI組17(18.7%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)(見(jiàn)表1)。

表1 伴或不伴OI的DM患者臨床特征比較

2.2 臥立位腦血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)比 兩組間臥位mCBFV、立位mCBFV無(wú)顯著差異，臥位RI值及臥-立位PI值、RI值差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與DM-OI組比，DM+OI組立位腦血流下降百分比更大，立位占臥位腦血流百分比更低，直立性腦血流速度評(píng)分、臥位及立位PI值、立位RI值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P=0.001，P=0.000，P=0.037，P=0.012，P=0.013)(見(jiàn)表2)。

2.3 相關(guān)性分析示 應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析顯示，直立不耐受評(píng)分與臥立位收縮壓差值、臥立位舒張壓差值、臥立位腦血流速度下降百分比及直立性腦血流速度評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.57、P=0.000，r=0.44、P=0.000，r=0.30、P=0.022，r=0.24、P=0.044)(見(jiàn)圖1)。

表2 伴或不伴OI的DM患者腦血流動(dòng)力學(xué)比較

A：臥立位收縮壓差值與直立不耐受評(píng)分相關(guān)性分析散點(diǎn)圖；B：臥立位舒張壓差值與直立不耐受評(píng)分相關(guān)性散點(diǎn)圖；C：直立性腦血流速度評(píng)分與直立不耐受相關(guān)性散點(diǎn)圖；D：臥立位mCBFv下降百分比與直立不耐受評(píng)分散點(diǎn)圖

3 討 論

直立不耐受癥狀多由立位心腦血管功能調(diào)節(jié)異常所致[9，10]，是老年人跌倒、卒中事件等危險(xiǎn)因素，糖尿病是導(dǎo)致直立不耐受癥狀的常見(jiàn)病因[11]，但目前對(duì)于糖尿病合并OI關(guān)注較少，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并OI的發(fā)生率較高，達(dá)43.5%，與未合并OI患者相比，DM+OI組患者年齡更大，糖尿病病程更長(zhǎng)，與既往研究結(jié)果一致[12]，考慮與年齡增長(zhǎng)壓力感受器敏感性下降有關(guān)。2型糖尿病易并發(fā)自主神經(jīng)功能病變，與糖尿病足及OH的發(fā)生有關(guān)[12，13]，本研究中DM+OI組糖尿病足及OH的患病率更高，考慮DM+OI組患者自主神經(jīng)功能障礙更嚴(yán)重。

導(dǎo)致OI癥狀的原因較多，常見(jiàn)原因包括OH、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome，POTS)和OHT等[1]。關(guān)于OH和OI癥狀發(fā)生的研究顯示，僅部分OH患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀[12]，可能與早期血壓下降或收縮期血壓下降幅度相關(guān)，但結(jié)果不一致[14，15]。本組DM患者OH的發(fā)生率為28%，超過(guò)60%DM合并OH患者有OI癥狀，且合并的OH以經(jīng)典型OH為主，結(jié)果與既往研究類似。相關(guān)性分析顯示立位收縮壓下降程度、舒張壓下降程度均與直立不耐受癥狀評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.57，P=0.00；r=0.44，P=0.00)，提示直立不耐受癥狀的嚴(yán)重程度與立位血壓下降的幅度有關(guān)，這類患者是否更易出現(xiàn)不良預(yù)后仍需進(jìn)一步隊(duì)列研究。糖尿病患者易出現(xiàn)OHT[16]，本研究入組的患者OHT的發(fā)生率為10.5%，在兩組間的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與入組患者較少有關(guān)。

本研究DM+OI的患者直立性低血壓占40%，超過(guò)一半患者臥立位血壓心率波動(dòng)正常，但是依然存在腦血流動(dòng)力學(xué)改變。直立性腦血流評(píng)分體現(xiàn)了直立時(shí)腦灌注水平的高低，反應(yīng)了腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的嚴(yán)重程度[17]。目前對(duì)于糖尿病患者OI的原因以篩查OH為主，而既往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并OH的患者僅有32.8%的患者會(huì)出現(xiàn)OI癥狀，提示糖尿病患者出現(xiàn)OI是多因素作用的結(jié)果[12]。本研究中DM+OI的患者直立時(shí)腦血流速度下降更為明顯，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)直立性腦血流評(píng)分及立位腦血流速度下降百分比與直立不耐受癥狀得分呈正相關(guān)，提示直立性腦低灌注是DM合并OI的重要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)DM+OI組患者臥位及立位PI值更高，提示糖尿病合并OI患者的遠(yuǎn)端腦血管阻力升高，舒縮功能障礙，可能與糖尿病損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)[17～19]。此類患者對(duì)于血壓的波動(dòng)更為敏感，對(duì)于缺血耐受性差，可能與缺血性事件發(fā)生及跌倒有關(guān)。

綜上，糖尿病合并OI的患者比例較高，與血壓及腦血流的下降有關(guān)，因此對(duì)于這類患者注意檢測(cè)臥立位血壓及腦血流的變化，這樣才能及時(shí)處理預(yù)防并發(fā)癥。本研究為橫斷面觀察性研究，對(duì)于糖尿病合并OI的具體機(jī)制以及對(duì)于預(yù)后的影響尚需大樣本隊(duì)列研究進(jìn)行探討。