體外循環(huán)心臟手術中體溫管理循證實踐

體外循環(huán)技術為心臟外科及相關手術提供無血視野，是術中為心肌細胞、大腦及神經組織提供保護的一種方法

。操作過程中降溫、復溫過快，體溫監(jiān)測不精準，兩監(jiān)測點間溫度梯度控制不合理均可影響低溫治療效果。復溫過快可使血液中產生的微氣栓進入大腦，出現(xiàn)腦栓塞；或者產生腦缺血后的高熱，出現(xiàn)部分大腦組織功能和結構的熱損傷，表現(xiàn)為術后的認知功能下降、運動障礙、躁動等神經系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重者導致室性心律失常、心臟驟?；蛩劳?/p>

。2015 年美國心胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons,STS）的臨床實踐指南《體外循環(huán)期間的體溫管理》指出，體外循環(huán)手術中必須采取規(guī)范的體溫管理策略，確保低溫治療時可勻速、緩慢的進行降溫及復溫

。但是，目前臨床體外循環(huán)體溫管理的規(guī)范與指南要求存在差距，且仍然采取經驗式的操作方法，未基于最新證據(jù)為臨床提供規(guī)范的體外循環(huán)手術患者體溫管理方案，亟需臨床護理人員及體外循環(huán)師將基于最新、最佳證據(jù)的體外循環(huán)手術中體溫管理策略應用于臨床，提高術中體溫管理質量，為臨床規(guī)范化操作提供參考。

1 方法

本研究采用JBI 循證實踐證據(jù)應用程序，按照基線審查、臨床實踐變革、證據(jù)應用后審查3 個階段實施。即第1 階段：建立團隊開展基線審查；第2 階段：根據(jù)基線審查結果分析障礙因素，進行實踐變革；第3 階段：將證據(jù)應用于臨床并進行質量審查。該項目在湖南省長沙市擁有4 000 余張床位的某三級甲等醫(yī)院手術中心開展，該手術中心有50 個手術間，護士153 名。心臟專科護士20 名，體外循環(huán)師6 名，其中女性23 名，男性3 名；年齡35～57（38.30±19.00）歲；本科22 名，碩士研究生4 名；工作年限6～35（26.40±9.00）年；護師8 名，主管護師16 名，副主任護師2名，均已通過科內系統(tǒng)的循證實踐培訓，已掌握證據(jù)應用的基本知識與實施步驟。

1.1 基線審查

政企不分是企業(yè)難以走出困境的總根源[13]。國有企業(yè)一方面作為市場的參與主體，影響著經濟體制改革的深入；一方面作為政府的政策與戰(zhàn)略承載體，存在著與行政體制職能交叉等問題。因而深化經濟體制改革是推動國有企業(yè)邁向市場的決定因素；而國有企業(yè)走向市場化的過程實際上就是政治體制組成部分之一——政府職能的重新定位、機構設置進行調整的過程[14]。

1.1.1 提出循證問題 本實踐根據(jù)PIPOST 原則結構化臨床問題

。P：體外循環(huán)心臟外科手術患者；I：基于證據(jù)的規(guī)范化體外循環(huán)心臟手術中體溫管理措施；P：證據(jù)應用的實施者包括手術室心臟?？菩〗M護士、體外循環(huán)師；O：結局指標主要是觀察臨床體外循環(huán)手術患者術中體溫管理情況，低溫治療時的體溫變化情況，術后重癥心臟病監(jiān)護病房低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生率，手術室護士對質量審查指標的執(zhí)行率及體外循環(huán)心臟手術中體溫管理知識的考核成績；S：湖南省某三級甲等醫(yī)院手術中心；T：證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結。

1.5 評價指標 觀察指標主要包括：（1）術中鼻咽溫與膀胱溫，氧合器動脈出口溫度與靜脈入口溫度的變化情況。（2）患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生率。（3）心臟手術?？菩〗M護士及體外循環(huán)師對術中體溫管理相關知識的掌握情況。由具有副高級職稱的心臟手術?？平M長、體外循環(huán)師和循證護理師組成的專家小組，圍繞理論培訓知識要點制定考試試題，試題分為單選（每個題目3 分）、多選題（每個題目5分）2 種形式，總分為100 分。（4）護士對審查指標的執(zhí)行率。由項目負責人（護士長）每天進行查房，并安排督查護士進行不定期暗訪，監(jiān)督證據(jù)的應用過程，檢查每條審查指標的落實情況。

1.3 證據(jù)應用后審查 將證據(jù)應用于臨床后，2021年4 月13 日—6 月30 日選擇同類體外循環(huán)心臟外科手術患者30 例（納入標準同基線審查）及科室的26 名手術室護士及體外循環(huán)師進行證據(jù)應用后審查，審查方法同基線審查。30 例患者中男18 例，女12 例；年齡19～68（48.00±19.60）歲；二尖瓣置換術9例，房間隔缺損修補術2 例，三尖瓣置換術1 例，升主動脈置換術4 例，室間隔缺損修補術5 例，胸主動脈置換術1 例，主動脈瓣置換術2 例，主動脈全弓置換術6 例；手術方式均為體外循環(huán)輔助下心臟外科手術。患者基本資料與基線審查組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1944年8月，國民黨六大召開前后，王子壯對于二陳辦黨，曾有過這樣一段評價:“二位陳先生以往十余年之政績如何，固人所共知，其理論不足以號召黨人，其態(tài)度則不免于偏狹，其最優(yōu)之點不過忠實努力，能為蔣先生造成黨內之一系干部而已。由今日環(huán)境以觀，蔣先生既為全國之公認領袖，宜在理論的統(tǒng)率，統(tǒng)一的教導，此正二陳之最不擅長者?！?其中特別提出二陳在黨的理論宣導上的無能，排除派系批判的色彩，或亦能反映一部分事實。

1.2 實踐變革 2021 年4 月1—12 日為實踐變革階段。本階段的目的是在基線調查后分析臨床實踐與最佳證據(jù)之間的差距，及應用證據(jù)存在的障礙因素，并針對障礙因素采取措施進行臨床變革。組織項目實施團隊人員開展基線調查討論會議，分析克服障礙因素所具備的資源和有利條件。專家小組通過討論與分析，整理出15 條審查指標在臨床實施存在的障礙因素及對應的實踐變革策略。應用最佳證據(jù)過程中存在的障礙因素主要包括：（1）心臟手術?？菩〗M護士及體外循環(huán)師的術中體溫管理知識掌握不全面，有待更新；（2）缺乏體外循環(huán)心臟手術中體溫管理的規(guī)范化流程；（3）配備氧合器動脈出口/靜脈入口血液溫度探頭的體外模肺價格較高；（4）規(guī)范的體溫管理增加操作步驟，且資料收集會增加護士工作量；（5）護士及體外循環(huán)師循證思維能力較缺乏。針對障礙因素提出相應的對策，進行臨床質量改進。具體措施如下：（1）知識培訓。制定體外循環(huán)體溫管理的培訓計劃及課程，理論知識包括體外循環(huán)、心臟手術相關基礎知識，低溫治療、體溫管理的重要性及意義，降溫、復溫過快導致相關并發(fā)癥及機體的損傷機制，循證護理實踐的組織與推動，證據(jù)應用的關鍵環(huán)節(jié)管理，證據(jù)應用項目案例分享等，共21 次課，42個課時。在證據(jù)臨床應用前1 周，現(xiàn)場培訓基于證據(jù)的術中體溫管理的實施流程，證據(jù)應用中的質量管理共5 個課時。確保心臟?？菩〗M人員均熟練掌握實施流程，提高證據(jù)的認知度和執(zhí)行率。（2）建立規(guī)范化操作流程。以審查指標為依據(jù)通過審查小組開展討論會議，制定涵蓋術前評估、預保溫、體溫監(jiān)測、淺/中/深低溫手術的體溫管理與控制、復蘇后體溫管理的規(guī)范化操作流程，并將其植入手術室麻醉信息系統(tǒng)，為醫(yī)護人員提供參考，從而提高體外循環(huán)心臟手術?？菩〗M人員對體溫管理的重視，進一步規(guī)范術中操作流程。（3）完善設備。護士長取得醫(yī)院支持，在原有心肺轉流機（德國Stocker S5-28E43787）的基礎上，購買可配備動脈出口及靜脈入口體溫探頭的泰爾茂模肺（FX 25、FX 15-40、FX 15-30、FX 05），添置醫(yī)用血液、靜脈液體加溫儀(奇匯FTl800）。設備使用前通過《體外循環(huán)治療告知書》書面告知，并宣教其使用的目的及作用。（4）多學科溝通協(xié)作。開展心臟專科小組護士、體外循環(huán)師、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生多學科團隊組成的學習課程、討論會議，學習具有證據(jù)支持的體外循環(huán)體溫管理知識和已制定的體溫管理流程，并在心臟?？剖中g團隊微信群內進行推送。項目小組人員熟練掌握體外循環(huán)手術中體溫管理相關理論及操作的規(guī)范，隨時提供術中體溫管理的咨詢及指導。

2.5 證據(jù)應用前后低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生情況證據(jù)應用前后低體溫、寒戰(zhàn)及躁動發(fā)生率比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

1.1.3 根據(jù)審查指標制定審查方法 前期研究按照“6S”金字塔為依據(jù)進行檢索

。檢索期限截止至2020年12 月，最終納入12 篇文獻，其中系統(tǒng)評價7 篇，證據(jù)匯總2 篇，指南3 篇。應用相應的方法學評價工具將納入的文獻進行質量評價，然后從文獻中選取證據(jù)進行匯總并將其進行證據(jù)等級和推薦級別的劃分，最后由小組人員應用FAME

原則對證據(jù)進行本土化評定，最終總結出15 條審查指標，詳見前期研究文獻《體外循環(huán)心臟手術中體溫管理證據(jù)匯總》

。本研究將根據(jù)審查指標特點逐條確定相應的審查方法，見表1。

1.4 證據(jù)應用結束后1 個月再審查 項目負責人在證據(jù)應用結束后1 個月（2021 年7 月）進行再審查，采用隨機現(xiàn)場查看心臟外科?？谱o士及體外循環(huán)師術中體溫管理的操作。不定期安排項目組人員配合心臟外科手術，同時兼職暗中觀察體外循環(huán)體溫管理措施在臨床的落實情況。

1.1.2 構建團隊 循證實踐小組包括手術室護士長1 名、循證護理師6 名、體外循環(huán)師6 名，心臟手術?？平M護士20 名、研究生2 名。項目負責人（護士長）負責項目計劃的制定、安排協(xié)調、質量督查；循證護士負責項目進程管理、文獻檢索、知識培訓、項目推進、數(shù)據(jù)收集、匯總及分析；心臟手術?？平M護士及體外循環(huán)師負責手術配合、證據(jù)的臨床應用；研究生負責文獻檢索、資料收集及數(shù)據(jù)整理。

1.1.4 實施基線審查 選取2021 年1 月1 日—3月30 日行體外循環(huán)心臟手術的30 例患者和26 名心臟專科組護士、體外循環(huán)師進行基線審查?；颊呒{入標準：（1）明確診斷需在體外循環(huán)輔助下行心臟外科手術者；（2）術前體溫調節(jié)功能正常者；（3）術前未出現(xiàn)過心跳驟停者；（4）簽署知情同意書自愿參與本研究者。排除標準：（1）有心、肺、腦器官功能衰竭者；（2）有精神障礙性疾病者；（3）術中出現(xiàn)意外死亡者；（4）轉流前使用升壓藥維持血壓者；（5）體質量指數(shù)＞28 的患者。30 例患者男19 例，女11 例，年齡27.0～67.0（45.00±20.00）歲。二尖瓣置換術1 例，房間隔缺損修補術6 例，升主動脈置換術1 例，室間隔缺損修補術3 例，主動脈瓣成形術7 例，主動脈瓣置換術6 例，主動脈瘤修補術1 例，主動脈全弓置換術5 例。設計《體外循環(huán)心臟手術中體溫管理循證實踐基線審查資料收集表》，收集審查指標在臨床的應用、術中體溫管理及并發(fā)癥發(fā)生率等相關指標，由項目負責人隨機現(xiàn)場查看審查指標的落實情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行表示，符合正態(tài)分布的計量資料不同時間點的體溫比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ

檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

俗話說：“蒼蠅不叮無縫的蛋”，因為有機可乘，才有漏洞可鉆。因此完善各種制度、機制是加強會計人員職業(yè)道德建設的保障。

1.6 資料收集方法（1）臨床數(shù)據(jù)收集，制定《體外循環(huán)術中體溫管理數(shù)據(jù)收集表》包括患者基本資料、手術及麻醉、輸血及用藥信息，循環(huán)灌注數(shù)據(jù)，術中血氣分析指標，4 個體溫監(jiān)測點的體溫及其他生命體征，并發(fā)癥發(fā)生率。其記錄按照手術流程分為術前指標、術中指標及術后指標。記錄時間分別為入室時、手術開始時、入室后30 min、體外循環(huán)開始、手術中每15 min 記錄1 次、體外循環(huán)結束時、手術結束時、患者離室時，記錄患者的體溫變化，體外循環(huán)師及手術室護士對證據(jù)的執(zhí)行情況。（2）理論考試成績收集采用問卷星在線考核的方式進行，分別于2021 年3 月30 日、5 月3 日7:30—8:00 召集心臟?？菩〗M護士及體外循環(huán)師在護士辦公室，由項目負責人現(xiàn)場發(fā)放體外循環(huán)體溫管理理論知識考試試卷問卷星，實施培訓效果的考核。（3）采用《體外循環(huán)心臟手術中體溫管理循證實踐基線審查資料收集表》，由項目負責人現(xiàn)場收集護士對每條審查指標應用情況。每條審查指標的每個條目均實施正確則認定為其已落實用“√”表示，未落實審查指標用“×”表示并注明原因，根據(jù)審查結果計算執(zhí)行率。

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后審查指標執(zhí)行率比較 除審查指標3 基線審查時執(zhí)行率已達到100%，其余各審查指標在證據(jù)應用前后執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 證據(jù)應用前后患者術中鼻咽溫與膀胱溫維持情況比較 證據(jù)應用前后術中鼻咽溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點的鼻咽溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點的鼻咽溫與證據(jù)應用前后交互無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。證據(jù)應用前后術中膀胱溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點的膀胱溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點的膀胱溫與證據(jù)應用前后交互無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 證據(jù)應用前后氧合器動脈出口與靜脈入口血液溫度維持情況 證據(jù)應用前后術中氧合器動脈出口溫度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點的氧合器動脈出口溫度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點的氧合器動脈出口溫度與證據(jù)應用前后交互無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。證據(jù)應用前后術中氧合器靜脈入口溫度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點的氧合器靜脈入口溫度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點的氧合器靜脈入口溫度與證據(jù)應用前后交互無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 心臟手術?？菩〗M護士及體外循環(huán)師對術中體溫管理相關知識得分 基線審查時心臟?？菩〗M護士及體外循環(huán)師對術中體溫管理相關知識考核得分為（76.25±9.62）分，通過培訓再次考核上述人員其得分為（91.25±6.35）分，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.130，P＜0.001）。

元素硒（Se）是人體必需的微量元素之一，是谷胱甘肽酶的主要組成部分。谷胱甘肽酶通過減少體內血漿中的過氧化脂質和過氧化氫的含量，從而保護機體細胞免于氧化損傷，提高人體免疫功能。不僅如此，硒還能抑制鎘、砷、汞等有毒重金屬元素對機體的傷害。研究調查表明，90歲以上長壽人口密集區(qū)，其土壤中的有效態(tài)Se的含量明顯高于90歲以上人口比例小的地區(qū)。

政策一：1月18日，國家發(fā)展改革委、國家林業(yè)局、財政部、水利部、農業(yè)部、國務院扶貧辦共同制定《生態(tài)扶貧工作方案》，提出力爭到2020年組建1.2萬個生態(tài)建設扶貧專業(yè)合作社，吸納10萬貧困人口參與生態(tài)工程建設；新增生態(tài)管護員崗位40萬個；通過大力發(fā)展生態(tài)產業(yè)，帶動約1500萬貧困人口增收。

最令人擔心的是，根據(jù)愛因斯坦的理論，這顆以每秒5000英里的速度沿著雞蛋形軌道疾馳的恒星，應該經歷了宇宙中的所有奇異之處。這顆恒星表面遭受的強烈引力會減緩光波的振動，將其拉長。于是，從地球上看來，它會變得比正常狀態(tài)更紅一些。

2.6 證據(jù)應用結束1個月后再審查結果 證據(jù)應用結束后1 個月對10 例體外循環(huán)心臟外科手術患者及26 名護士進行再審查，觀察術中體溫管理在臨床的實施情況。再審查結果為所有指標執(zhí)行率均在93%以上。

3 討論

3.1 體外循環(huán)心臟手術中體溫管理循證實踐可有效規(guī)范臨床操作，改善臨床服務質量 本研究制定體外循環(huán)手術中體溫管理規(guī)范，其目的是提高體溫管理的規(guī)范率和操作的合理性。本研究對比國內外低溫治療體溫管理規(guī)范及具體措施，與Gupta 等

、Reed等

學者提出的淺/中/深低溫手術的體溫管理目標值與臨床操作規(guī)范較為貼近，且有明確有效的降溫速率及溫度梯度，為臨床操作提供了較為合理的操作指南。基線調查結果顯示，心臟專科小組人員及體外循環(huán)師在臨床操作中部分審查指標實施率為20%以下，可見體外循環(huán)手術中規(guī)范的體溫管理流程未在臨床廣泛應用，這可能嚴重影響體外循環(huán)手術患者低溫治療的質量。分析障礙因素后，研究小組通過組建微信學習群、視頻授課、公眾號信息推送、現(xiàn)場教學等教學方法，提高相關人員對體外循環(huán)體溫管理規(guī)范知識的知曉率，并通過理論考核的方法檢測培訓效果。最佳證據(jù)應用后，審查指標1、2、4-15 的執(zhí)行率均有明顯提高，理論考試成績有顯著提高，比較證據(jù)應用前差異具有統(tǒng)計學意義。說明以上措施能促進護士快速掌握體外循環(huán)體溫管理知識，規(guī)范臨床操作行為，提高臨床醫(yī)療護理質量。但是，由于本研究制定的體外循環(huán)體溫管理措施條目較多，按照審查指標實施操作，無疑會增加護士工作負擔，所以臨床應采取措施維持證據(jù)在臨床的應用。

3.2 體外循環(huán)心臟手術中體溫管理循證實踐可有效維持術中規(guī)律的降溫、復溫過程，降低術后低體溫及相關并發(fā)癥發(fā)生率 研究結果表明，證據(jù)應用前后術中鼻咽溫、氧合器動脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究開展選擇的樣本量較小有關系；證據(jù)應用前后術中膀胱溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與證據(jù)應用前后基線溫度及低溫治療的目標值存在的差異有關系。不同時間點的鼻咽溫、氧合器動脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明不同時間點的溫度變化有差異，這符合體外循環(huán)低溫治療時的溫度變化情況。不同時間點的鼻咽溫、膀胱溫、氧合器動脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度與證據(jù)應用前后交互無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明證據(jù)應用前后不同時間各監(jiān)測點溫度變化趨勢一致，符合臨床需要的規(guī)律復溫和降溫速度要求，與陳彧等

學者的研究結果取得了一致的結論。術后低體溫、寒顫發(fā)生率分別下降到17%、7%，這與研究中加強心臟復蘇后及術后體溫的監(jiān)測及體溫管理有直接關系。術后患者躁動的發(fā)生率下降至13%，這可能與緩慢規(guī)律的復溫過程使血液溫度勻速上升，減少了血液中微氣栓的產生，進而降低腦細胞損傷，從而防止術后躁動的發(fā)生，這與張挺杰等

提出的體外循環(huán)心臟手術后患者精神障礙的發(fā)生機制相符。

感謝中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系虞仁和老師對本文統(tǒng)計學的指導。

[1]馮旭林,陳曉霞,韓蓋宇,等.113 例冠狀動脈血管病變患者行胸腔鏡輔助冠狀動脈旁路移植術的護理[J].護理學報,2020,27(24):60-62.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.24.060.

[2]張娜,劉金東.體外循環(huán)心臟手術腦損傷及腦保護的研究進展[J].中華麻醉學雜志,2020,40(1):120-124.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2010.02.018.

[3]Engelman R,Baker RA,Likosky DS,et al.The Society of Thoracic Surgeons,the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,and the American Society of Extra Corporeal Technology:Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass--temperature Management during Cardiopulmonary Bypass[J].J Extra Corpor Technol，2015，47(3):145-154.DOI:doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.03.126.

[4]周毅峰,楊繼平,袁浩,等.肝癌加速康復外科術中保溫技術的循證實踐[J].護理學雜志,2019,34(10):12-16.DOI:10.3870,/j.issn.1001—41j2.201 9.10.012.

[5]Dicenso A,Bayley L,Haynes RB.Accessing Pre-appralsed evidenee：Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model[J].Evid Based Nuts,2009,12(4)：99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[6]周毅峰,楊繼平,袁浩,等.體外循環(huán)心臟手術中體溫管理證據(jù)匯總[J].護理學報,2021,28(5):26-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.05.026.

[7]Gupta P,Harky A,Jahangeer S,et al.Varying Evidence on Deep Hypothermic Circulatory Arrest in Thoracic Aortic Aneurysm Surgery[J].Tex Heart Inst J,2018,45(2):70-75.DOI:org/10.14503/THIJ-17-6364.

[8]Reed H,Berg KB,Janelle GM.Aortic Surgery and Deephypothermic Circulatory Arrest:Anesthetic Update[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2014,18(2):137-145.DOI:10.1177/1089253214525278.

[9]陳彧,劉鋒,江朝光,等.深低溫體外循環(huán)溫度管理[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(3):156-159.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2006.03.009.

[10]張挺杰,杭燕南.體外循環(huán)心臟手術后患者精神障礙的發(fā)生機制[J].中國臨床康復,2006,10(6):133-135.DOI：10.3321/j.issn:1673-8225.2006.06.059.