慢性筋骨病內(nèi)外兼治的臨床診療辨證思維

趙明宇 張榮 張向東

【關(guān)鍵詞】 慢性筋骨病;筋滯骨錯;內(nèi)外兼治;辨證思維;標(biāo)本;平樂正骨

慢性筋骨病包括脊柱退行性疾病、骨代謝疾病以及骨關(guān)節(jié)疾病等，其主要表現(xiàn)為機體因自身退行性或受外部因素影響而出現(xiàn)全身或者局部的骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等組織腫痛、肌肉萎縮以及活動不利等癥狀[1]。中醫(yī)辨證論治及整體觀念貫穿疾病診療過程。內(nèi)治法與外治法是中醫(yī)治療的基本方法。通常認(rèn)為，內(nèi)治法即藥物內(nèi)服，外治法即藥物作用于機體外在疾患之處。所謂治病必求于本，即治療最終目的為解決疾病的核心問題（本）。在疾病的診療過程中，應(yīng)當(dāng)透過現(xiàn)象（標(biāo)）看清疾病的本質(zhì)，通過對疾病外在表現(xiàn)的歸納總結(jié)分析，得出疾病的根本矛盾點并對其進行治療。

內(nèi)外兼治是平樂正骨“筋滯骨錯”理論的基本觀點之一[2]。該理論認(rèn)為，慢性筋骨病診療應(yīng)注重內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治，辨證論治?；谡w觀念在辨析內(nèi)外的過程中，把握疾病內(nèi)之標(biāo)、內(nèi)之本以及外之標(biāo)、外之本的聯(lián)系。在慢性筋骨病的診療過程中，將機體內(nèi)外變化立體化，更加準(zhǔn)確地把握疾病發(fā)病趨勢及走向，也是慢性筋骨病辨證診療的新思路。

1 慢性筋骨病的病因病機

慢性筋骨病由上海施杞團隊提出，認(rèn)為慢性筋骨病緣于人體自然退變，在外力作用下進一步發(fā)展成為特征明顯的疾病，包含頸椎?。顾栊?、神經(jīng)根型、椎動脈型等）、腰痛病（腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰肌勞損等）、強直性脊柱炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥及股骨頭缺血性壞死等[3]。目前，可以概括為以下幾大類[4]：①退變性疾病;②軟組織損傷疾病;③風(fēng)寒濕性痹證;④代謝性疾病;⑤骨與關(guān)節(jié)炎癥性疾病;⑥神經(jīng)卡壓性疼痛;⑦骨科術(shù)后痛。慢性筋骨病致病原因從西醫(yī)學(xué)可歸類為基因、增齡、力學(xué)失衡及炎癥反應(yīng)，如與椎間盤退變相關(guān)的易感基因rs2073711，隨著年齡增長出現(xiàn)的椎間盤退變、韌帶松弛、骨質(zhì)疏松，脊柱內(nèi)外源穩(wěn)定性失衡，以及各種炎性細胞因子[1]。

慢性筋骨病可歸為中醫(yī)學(xué)“骨枯”“骨痹”“痹證”等范疇，病因病機可概括為本虛標(biāo)實。本虛者在肝腎虧虛、氣血虛弱，標(biāo)實者在氣滯、血瘀、痰濕阻滯、寒凝、勞傷?！把凑?，腎虛其本也”“無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之相關(guān)，膝關(guān)節(jié)腫痛日久，可發(fā)展鶴膝風(fēng)”“男子……七八，肝氣衰，筋不能動”。肝者藏血，在體主筋，肝血藏于內(nèi)發(fā)揮濡養(yǎng)筋目的作用。隨著年齡增長，肝內(nèi)精血逐漸衰竭出現(xiàn)筋枯。腎者五臟陰陽之本，主藏精，在體為骨，腎精濡養(yǎng)骨髓以充骨。慢性筋骨病根據(jù)發(fā)病部位可分為筋傷、骨傷兩大類[1]。筋者，連綴形體、運動關(guān)節(jié)，包含肌肉、肌腱、韌帶、軟骨、筋膜等組織;骨者，支撐形體，儲藏精氣，化生血液。筋病可見痙攣、松弛等表現(xiàn)，筋弛、筋縱、筋卷、筋翻、筋結(jié)等是常見的筋病;骨病見骨折、骨脫、骨痿、骨枯等，筋傷與骨損或同時發(fā)生。慢性筋骨病亦伴見皮肉損傷，故而辨證臟腑亦應(yīng)考慮脾、肺、心等主肉、主氣、主血脈的功能。

人之所有者，血與氣而。氣虛血瘀是慢性筋骨病的病因?！白闶苎懿剑剖苎芪?，指受血而能攝”“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也”“百病生于氣”“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生”。氣血流通，通過經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)筋骨。氣虛者，無力血行、無力運化水濕，從而衍生血瘀、痰濕、經(jīng)絡(luò)痹阻;血瘀者，阻滯氣的流通，從而衍生氣滯、痰濕、經(jīng)絡(luò)不通，氣滯血瘀、痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)等反之加重氣虛血瘀。

2 慢性筋骨病的內(nèi)外兼治

平樂正骨“筋滯骨錯”理論強調(diào)慢性筋骨病的治療當(dāng)重視臟腑辨證、內(nèi)外兼治、筋骨平衡。有諸內(nèi)必形諸外，疾病內(nèi)在失衡可由外視而知之?！夺t(yī)學(xué)入門·標(biāo)本論》曰：“以身論之，則外為標(biāo)，內(nèi)為本;陽為標(biāo)，陰為本。故六腑屬陽為標(biāo)，五臟屬陰為本。各臟腑之經(jīng)絡(luò)，在外為標(biāo)，在內(nèi)為本。更人身之氣為標(biāo)，血為本。以病論之，先發(fā)病為本，后傳流病為標(biāo)?！薄墩f文解字》曰：“內(nèi)，入也，自外而入也;外，遠也。外者，內(nèi)之對，表也?！彼^本者，即事情發(fā)生的根本，需辨證詳查而知之;標(biāo)者，即事物所表現(xiàn)的外在變化，迫在眉睫視而知之亟待解決的問題。簡單來說，內(nèi)者，即臟腑也;外者，即癥狀也。狹義的“內(nèi)”可對應(yīng)疾病之“本”，“外”可對應(yīng)疾病之“標(biāo)”，即“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的“標(biāo)本”。而廣義的“內(nèi)”，則指相對的內(nèi)，如疾病病理之所在臟腑、氣血津液、形神之神;“外”亦指相對的外，如疾病之證候、經(jīng)絡(luò)、形神之形。

在內(nèi)外兼治的治療原則指導(dǎo)下，標(biāo)本兼治的同時應(yīng)詳辨內(nèi)之標(biāo)、內(nèi)之本，外之標(biāo)、外之本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本論傳論篇》曰：“故知逆與從，正行無問，治標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng);不知標(biāo)本，是謂妄行?！眱?nèi)外兼治辨證論治觀點認(rèn)為，從病位來講，慢性筋骨病的內(nèi)之本在臟腑、在骨，內(nèi)之標(biāo)在氣血津液;外之標(biāo)在筋肉，外之本在經(jīng)絡(luò)。

3 慢性筋骨病的治療

慢性筋骨病概念的提出已有近十年，疾病療法多種多樣。如陜西省名老中醫(yī)李彥民的通絡(luò)法辨證治療[5];上海石氏傷科流派以施杞為代表的膏方之法，以氣血為綱標(biāo)本兼治，著重調(diào)治肝脾腎、益養(yǎng)精氣神[6]，結(jié)合不同劑型的中藥外用治療慢性筋骨病[7-9]。筋骨并重一直是中醫(yī)骨傷科學(xué)強調(diào)的治療原則，以筋為先或是以骨為先在學(xué)術(shù)界仍有不同的聲音。元唯安等[10]提出，慢性筋骨病的診治應(yīng)是“筋主骨從”。筆者認(rèn)為，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，結(jié)合臨床經(jīng)驗并考慮到“骨”的功能與結(jié)構(gòu)，提出“以骨為先”的觀點，“骨”從結(jié)構(gòu)上和功能上都起重要作用[11]。無論是內(nèi)治還是外治之法，都以治本為最終目的，以治標(biāo)為首要目標(biāo)。內(nèi)外兼治是達到標(biāo)本同治的手段。人體是有機的整體，牽一發(fā)而動全身，因此，在內(nèi)治外治的同時或有意或無意對標(biāo)本同時發(fā)生作用進而影響機體的反應(yīng)。

3.1 內(nèi)治之法 常見內(nèi)治之法為湯藥。湯者，蕩也。常用治療骨傷科疾病的代表方劑為獨活寄生湯。獨活寄生湯功效主要為祛風(fēng)除濕、止痛養(yǎng)血、補益肝腎，在治療慢性筋骨病中應(yīng)用廣泛，其能抑制炎性因子，減輕關(guān)節(jié)軟骨退行性病變并促進其再生[12]?，F(xiàn)代研究表明，獨活寄生湯可能作用于人體的Wnt-5a、β-catenin及骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2表達而起到緩解膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀的作用[13];對于肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者，獨活寄生湯能夠有效降低白細胞介素-1β水平，改善炎癥反應(yīng)，提高β-內(nèi)啡肽水平，提升氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者脊柱神經(jīng)功能以及臨床癥狀[14]。

平樂郭氏正骨一直強調(diào)骨傷科病內(nèi)外兼治的重要性，且在本院科研及臨床治療中一直實行該理念，治療骨傷病內(nèi)服藥物，輔助提升手法治療的效果。如骨折經(jīng)手法或手術(shù)復(fù)位后，遵循“破、活、補”三原則，早期服用三七接骨丸，中期服用養(yǎng)血止痛丸，后期再繼服加味接骨丸鞏固療效[15]。內(nèi)治常四診合參，以臟腑辨證為指導(dǎo)，通過患者癥狀、體征、脈象等總結(jié)病因病機，這是內(nèi)治之法標(biāo)本兼治的優(yōu)勢。

3.2 外治之法

3.2.1 藥物療法 中藥熏洗、中藥溻漬以及膏藥外敷是本院常見的中藥外用手段，廣泛用于頸肩腰腿痛以及其他骨傷科疾病;與中藥內(nèi)服的不同之處不僅在于方式的不同，還能避免患者對中藥味道的不適以及肝臟首過效應(yīng)等。中藥熏洗是使蒸汽溫?zé)嶙饔糜诨继?，可以加速患處的血流、促進炎癥因子的吸收，從而達到調(diào)和陰陽、祛邪扶正、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的目的[16-17]。中藥溻漬則通過促進靜脈血液以及淋巴回流，改善患處的循環(huán)障礙[18]。本院常用的揉藥七珠展筋散，主要由活血通絡(luò)、消腫止痛之血竭、麝香、沒藥等中藥組成，臨床常用于治療各類筋病，療效甚佳[19-20]。舒筋活血祛痛膏及活血接骨止痛膏在臨床上也是常用藥。

3.2.2 針灸療法 針灸的基本治療原則為補虛瀉實、清熱溫寒、治病求本以及三因制宜。經(jīng)絡(luò)一方面通行經(jīng)氣以發(fā)揮臟腑氣血的功能，另一方面外邪也通過經(jīng)絡(luò)影響臟腑或者由臟腑傳導(dǎo)至經(jīng)絡(luò)，兩者相互影響。故筆者認(rèn)為，針灸調(diào)治經(jīng)絡(luò)乃“治外之本”，針灸可以起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、溫經(jīng)通脈、調(diào)和陰陽的作用。如腰痛者應(yīng)結(jié)合腰痛的局部癥狀以及根本原因，選擇十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈尤其是背俞穴與腹募穴的結(jié)合，也應(yīng)將經(jīng)筋辨證以及氣街的因素考慮進去[21]。針灸還能夠調(diào)節(jié)軟骨細胞的增殖與凋亡，以及軟骨細胞外基質(zhì)的合成與降解，減緩患處炎癥刺激，降低骨內(nèi)壓，增強關(guān)節(jié)周圍肌力[22]。

3.2.3 正骨手法 平樂正骨筋滯骨錯手法包含理筋滯手法和糾骨錯手法。理筋滯手法主要用于松解患處的筋滯點及相關(guān)筋滯點，如膝關(guān)節(jié)疾病除了膝關(guān)節(jié)周圍的筋滯點，還考慮了腰椎、骨盆以及雙足處是否含有筋滯點，并對其進行松解處理;又如肱骨外上髁炎除肘關(guān)節(jié)周圍的筋滯點，還應(yīng)將肩關(guān)節(jié)、頸椎、腕關(guān)節(jié)的筋滯點進行松解;同樣，腰痛病患者還應(yīng)對臀部肌肉以及下肢肌肉進行檢查，確定是否有筋滯點，尤其應(yīng)對髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌以及臀中肌進行檢查。糾骨錯手法主要用以糾正患處的骨錯縫。骨正則筋自柔，正骨就是最好的松筋方式[11]。骨作為支撐形體、筋肉之所附之處，其生理功能十分重要。骨是人體存在的基礎(chǔ)，若骨出現(xiàn)錯位，筋肉則隨骨錯出現(xiàn)筋滯?！肮恰笔锹越罟遣〉幕A(chǔ)，無論是出現(xiàn)骨錯，還是骨痿，骨的問題都應(yīng)放在首位，即以“骨”為本。臨床中肩周炎、頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等，手法糾骨錯的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力線平衡。但臨床治療中不可拘泥于此，針對患者癥狀以及個人需求選擇合適的治療方案才是最佳的。

4 結(jié) 語

慢性筋骨病是骨傷科常見的一類疾病，具有病程長、疾病種類多樣的特點，患者可見一病或多病同時出現(xiàn)，各個年齡階段均可出現(xiàn)。平樂正骨“筋滯骨錯”理論以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，強調(diào)治病應(yīng)標(biāo)本結(jié)合內(nèi)外同治，認(rèn)為慢性筋骨病病因其本在臟腑、氣血津液、骨，其標(biāo)在經(jīng)絡(luò)、筋肉，辨證分析其內(nèi)之本在腎、在骨，內(nèi)之標(biāo)在氣血津液;外之標(biāo)在筋肉，外之本在經(jīng)絡(luò)。臨床實踐中由于人體的關(guān)聯(lián)性，不能單一、片面地認(rèn)識或思考疾病的診治，對疾病的治療應(yīng)在抓主要矛盾的同時化解次要矛盾。因此，在慢性筋骨病的診療中強調(diào)內(nèi)外兼治、標(biāo)本同治的目的在于盡可能全面考慮減少誤診、誤治。

參考文獻

[1] 孫悅禮，姚敏，崔學(xué)軍，等.慢性筋骨病的中醫(yī)認(rèn)識與現(xiàn)代理解[J].中醫(yī)雜志，2014，55（17）：1447-1451.

[2] 范華雨，張向東，趙明宇.基于筋滯骨錯理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的治療[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（12）：55-57.

[3] 李曉鋒，王擁軍，葉秀蘭，等.施杞教授運用膏方治療慢性筋骨病的經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2012，10（6）：701-706.

[4] 宋永嘉，李曉鋒，鮑嘉敏，等.大健康視角下慢性筋骨病診療思路探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（2）：543-545.

[5] 楊鋒，李文雄，楊進，等.名中醫(yī)李彥民教授運用通絡(luò)法治療慢性筋骨病的經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（10）：83-84.

[6] 李曉鋒，王擁軍，葉秀蘭，等.施杞運用膏方治療慢性筋骨病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2012，53（18）：1543-1545.

[7] 茍海昕，詹紅生.詹紅生膏方調(diào)治慢性筋骨病損經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2020，54（10）：45-47.

[8] 李曉鋒，莫文，胡志俊，等.施杞診治慢性筋骨病思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2017，58（17）：1453-1457.

[9] 詹紅生.中藥外用治療慢性筋骨病損的臨床應(yīng)用與研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2020，26（5）：718-721.

[10] 元唯安，詹紅生，杜國慶.論“筋主骨從”觀念在慢性筋骨病損診療中的臨床意義[J].上海中醫(yī)藥雜志，2019，53（9）：12-15.

[11] 趙明宇，張向東，趙啟，等.“以骨為先”治療退行性脊柱病和骨關(guān)節(jié)病的理論探討[J].中醫(yī)正骨，2020，32（6）：35-37.

[12] 李慧，馬玉環(huán)，王圣杰，等.獨活寄生湯抑制炎癥介導(dǎo)軟骨細胞基質(zhì)降解的機制研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（12）：5-8，26.

[13] 詹宏鋼，林劍.獨活寄生湯對膝骨關(guān)節(jié)炎患者Wnt/β-catenin-BMP信號通路調(diào)控作用的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2013，20（5）：451-452.

[14] 王濤，李武強.獨活寄生湯對肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者氧化應(yīng)激及β-內(nèi)啡肽、IL-1β表達的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2020，40（2）：212-215.

[15] 馬依林，張虹.從我院用藥特點探討中醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新模式[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，24（14）：119-121.

[16] 周勝利，儲永良.中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，34（3）：23-25.

[17] 林偉棟，毛永樂.中藥熏洗聯(lián)合塞來昔布治療踝骨關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（5）：20-22.

[18] 許敏華，朱延濤，賈黎華.中藥溻漬法臨床應(yīng)用研究進展[J].新中醫(yī)，2019，51（4）：59-62.

[19] 李書良，高書圖.七珠展筋散治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎43例[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（9）：71-72.

[20] 孫乾坤，郭珈宜，李峰，等.七珠展筋散聯(lián)合中藥湯劑加運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎49例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（6）：19-21，26.

[21] 范華雨，張向東，趙明宇.筋滯骨錯理論在腰椎間盤突出癥中的運用探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（4）：64-66.

[22] 寇龍威，郭珈宜，李峰，等.針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎作用機制研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2021，23（1）：196-199.

收稿日期：2021-09-27;修回日期：2021-11-13