會陰側(cè)切對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底康復(fù)及盆底功能障礙發(fā)生率的影響研究

史斌 沈平絨 葉小芳 邵佩 岑 瑾

[摘要] 目的 探討會陰側(cè)切對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底康復(fù)及盆底功能障礙發(fā)生率的影響。 方法 選取2018年1月至2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院寧海分院接收的自然分娩的初產(chǎn)婦90例，按照分娩中是否行會陰側(cè)切分為兩組，對照組（未行會陰側(cè)切）45例，研究組（行會陰側(cè)切）45例。觀察兩組盆底功能障礙發(fā)生率、肌纖維肌力指標(biāo)、相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)，Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維疲勞度及陰道動態(tài)壓力。 結(jié)果 與對照組比較，產(chǎn)后研究組盆底功能障礙發(fā)生率高（P<0.05）;治療后兩組肌纖維肌力均有所改善（P<0.05），但與對照組比較，研究組改善程度低（P<0.05）;治療后與對照組比較，研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度高，陰道動態(tài)壓力低（P<0.05）。 結(jié)論 在初產(chǎn)婦分娩中行會陰側(cè)切會在一定程度上增加盆底功能障礙的發(fā)生率，且會影響早期盆底康復(fù)的效果，因此在后期臨床中應(yīng)當(dāng)降低會陰側(cè)切率，必要側(cè)切后及時進(jìn)行盆底康復(fù)的干預(yù)治療。

[關(guān)鍵詞] 會陰側(cè)切;自然分娩;妊娠;初產(chǎn)婦;早期盆底康復(fù);盆底功能障礙

[中圖分類號] R736.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0072-04

Effect of perineal lateral incision on early postpartum pelvic floor rehabilitation and incidence of pelvic floor dysfunction in primiparas

SHI Bin? ?SHEN Pingrong? ?YE Xiaofang? ?SHAO Pei? ?CEN Jin

Department of Gynecology， Ninghai Branch of Women′s Hospital School of Medicine Zhejiang University， Ninghai Maternal and Child Health Hospital， Ninghai? ?315600， China

[Abstract] Objective To explore the effect of perineal lateral incision on the early postpartum pelvic floor rehabilitation and incidence of pelvic floor dysfunction in primiparas. Methods A total of 90 primiparas who had natural delivery in Ninghai Branch of Women′s Hospital School of Medicine Zhejiang University from January 2018 to November 2019 were selected. They were divided into two groups according to whether they underwent lateral perineal incision during delivery. There were 45 patients in the control group （without lateral perineal incision） and 45 patients in the study group （with lateral perineal incision）. The incidence of pelvic floor dysfunction， muscle strength index of muscle fiber， related indexes， fatigue degrees of type Ⅰ and Ⅱ muscle fibers， and dynamic vaginal pressure were observed and compared between the two groups. Results Compared with the control group， the study group had a higher incidence of pelvic floor dysfunction（P<0.05）. After treatment，the muscle strength indexes of muscle fiber were improved in both groups（P<0.05）， and the improvement in the study groups was lower than that in the control group（P<0.05）. After treatment， compared with the control group， the study group had higher fatigue degrees of type Ⅰ and Ⅱ muscle fibers and lower vaginal dynamic pressure（P<0.05）. Conclusion Perineal lateral incision increases the incidence of pelvic floor dysfunction to a certain extent and affects early pelvic floor rehabilitation in primiparas. The rate of perineal lateral incision should be reduced in clinical practice. If lateral perineal incision is needed， interventions for pelvic floor rehabilitation should be performed in time.

[Key words] Lateral perineal incision; Natural delivery; Pregnancy; Primipara; Early pelvic floor rehabilitation; Pelvic floor dysfunction

會陰側(cè)切是指在自然分娩（陰道分娩）中對產(chǎn)婦會陰部行一斜形切口，其目的是縮短產(chǎn)程、降低會陰撕裂及胎兒窘迫的發(fā)生[1]。盆底功能障礙是指多因素導(dǎo)致盆底肌肉支持組織受損，從而表現(xiàn)出慢性盆腔痛、子宮脫垂、壓力性尿失禁等癥狀，而妊娠、分娩是主要的引發(fā)因素。但是以往在常規(guī)分娩中不應(yīng)用會陰側(cè)切，易引起盆底功能障礙，影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量，在此背景下，應(yīng)用會陰側(cè)切對降低其盆底功能障礙具有一定意義，從而達(dá)到改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量的目的。隨著研究的不斷深入，臨床中對會陰側(cè)切是否會增加盆底功能障礙發(fā)生、影響早期盆底康復(fù)的關(guān)注度越來越高[3]。因此，本研究探討會陰側(cè)切對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底康復(fù)及盆底功能障礙發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院寧海分院接收的經(jīng)自然分娩的90例初產(chǎn)婦，按照分娩中是否行會陰側(cè)切分為兩組，對照組（未行會陰側(cè)切）45例，研究組（行會陰側(cè)切）45例。對照組年齡23～38歲，平均（30.0±2.5）歲，孕齡37.8～41.3周，平均（39.5±0.8）周;研究組年齡22～37歲，平均（29.5±3.0）歲，孕齡37.7～41.5周，平均（39.7±0.7）周;兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。產(chǎn)婦同意本研究，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①初產(chǎn)婦且足月、胎位正常;②產(chǎn)婦知情并同意本研究;③無盆底功能障礙;④無精神、意識及溝通能力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①非初產(chǎn)婦;②孕期存在盆底功能障礙;③合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥;④存在器官實(shí)質(zhì)性損傷;⑤剖宮產(chǎn)分娩。

1.2 方法

對照組：常規(guī)自然分娩。

研究組：分娩時行會陰側(cè)切，胎兒頭部披露時應(yīng)用利多卡因局部麻醉，宮縮發(fā)生后術(shù)者將一手食指、中指伸進(jìn)陰道內(nèi)撐起左側(cè)陰道壁，引導(dǎo)剪開方向，另一手持剪刀將會陰部黏膜、皮膚剪開，位置為中線左側(cè)45°，其長度4～5 cm，與陰道黏膜長度保持一致性。

兩組分娩2個月后均接受相同的盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，方法如下：盆底康復(fù)治療儀治療，排空膀胱，取截石位，設(shè)置參數(shù)后選取電極片及探頭，強(qiáng)度以產(chǎn)生刺激但無痛感為度，20 min/次，每周3次，持續(xù)治療4周;盆底肌肉訓(xùn)練：排空膀胱，分別采取平臥位、站位、坐位，指導(dǎo)產(chǎn)婦吸氣時保持肛門及會陰部的收縮，呼氣時保持放松，每次維持5 s，15 min/次，2次/d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組盆底功能障礙發(fā)生率，記錄兩組在產(chǎn)后2個月內(nèi)發(fā)生壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂的例數(shù)，計算盆底功能障礙總發(fā)生率。

觀察兩組肌纖維肌力指標(biāo)，應(yīng)用盆底肌電生理檢測儀進(jìn)行測壓，Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力均分為0～Ⅴ級，0級：肌肉不收縮;Ⅰ級：肌肉收縮1 s且重復(fù)1次;Ⅱ級：肌肉收縮2 s且重復(fù)2次;Ⅲ級：肌肉收縮3 s且重復(fù)3次;Ⅳ級：肌肉收縮4 s且重復(fù)4次;Ⅴ級：肌肉收縮5 s且重復(fù)5次及以上，其中≤Ⅲ級為纖維肌力異常[4]。

觀察分析兩組各項(xiàng)指標(biāo)，Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維疲勞度及陰道動態(tài)壓力;應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底功能障礙發(fā)生率比較

與對照組比較，研究組產(chǎn)后盆底功能障礙總發(fā)生率更高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組肌纖維肌力指標(biāo)比較

治療后兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力均有所改善（P<0.05），但與對照組比較，研究組改善程度低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度、陰道動態(tài)壓力比較

治療后，與對照組比較，研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度高，陰道動態(tài)壓力低（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，其膳食結(jié)構(gòu)也在不斷改善，而不健康的飲食習(xí)慣導(dǎo)致營養(yǎng)過盛性疾病的發(fā)生率越來越高，這一情況在孕婦中極為明顯[5]。部分產(chǎn)婦受傳統(tǒng)觀念的影響在孕期過度攝取營養(yǎng)而導(dǎo)致胎兒體重過大，增加了自然分娩的難度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)會陰側(cè)切能夠在一定程度上解決上述問題。但是臨床中對會陰側(cè)切是否會影響盆底功能存在著不一致的觀念[6-7]。

本研究分析行會陰側(cè)切及未行會陰側(cè)切的產(chǎn)婦，結(jié)果顯示，與對照組比較，產(chǎn)后研究組盆底功能障礙發(fā)生率高（P<0.05）;提示行會陰側(cè)切會在一定程度上增加盆底功能障礙的發(fā)生率。分析其原因可能是由于在自然分娩中，胎兒娩出時很容易對產(chǎn)婦的陰道造成損傷，胎兒不斷擴(kuò)大陰腔而松弛陰道壁，盆底功能會受到影響而引發(fā)盆底功能障礙。但是有相關(guān)研究證實(shí)，妊娠、分娩過程中對盆底造成的損傷大多數(shù)是可逆的，分娩后盆底肌具有自然的康復(fù)能力[8]。再加之在分娩中造成的引導(dǎo)撕裂損傷范圍較小，因此對盆底功能造成的影響也比較小[9]。而會陰側(cè)切會切斷產(chǎn)婦的會陰深部、淺橫肌，易加重對盆底肌肉、陰部及會陰部神經(jīng)的損傷，顯著降低會陰張力，增加產(chǎn)后疾病的發(fā)生[10]。同時會陰側(cè)切術(shù)后可能會形成瘢痕，容易引起性生活障礙。而且會陰側(cè)切對盆底結(jié)構(gòu)造成的損傷范圍比較大，其損傷程度也比較嚴(yán)重，因此產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率要高[11]。

肌肉層是維持盆底功能的主要結(jié)構(gòu)，具有承載、支撐盆腔臟器的功能，其中Ⅰ類肌纖維是慢肌纖維，能夠發(fā)揮有效支持盆腔臟器的作用，收縮持續(xù)的時間比較長，不容易出現(xiàn)疲勞[12]。而Ⅱ類肌纖維是快肌纖維，主要是在肌肉收縮中發(fā)揮作用，具有階段性敏捷收縮的特點(diǎn)，容易疲勞[13]。本研究中結(jié)果顯示，治療后兩組肌纖維肌力均有所改善（P<0.05），但與對照組比較，研究組改善程度低（P<0.05）;治療后與對照組比較，研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度高，陰道動態(tài)壓力低（P<0.05）;兩組在接受早期盆底功能康復(fù)后，可有效促進(jìn)肌肉的收縮，喚醒肌肉本體的感受器，進(jìn)而改善盆底肌疲勞度、提高盆底肌力、恢復(fù)自主收縮力量。但會陰側(cè)切后會在一定程度上影響盆底功能康復(fù)的效果，其原因可能是與盆底損傷程度高有關(guān)。

綜合分析，會陰側(cè)切雖然能夠在一定程度上保護(hù)產(chǎn)婦會陰，避免其嚴(yán)重裂傷，縮短產(chǎn)程時間，防止胎兒窘迫，但是這會加重?fù)p傷產(chǎn)婦盆底功能結(jié)構(gòu)，不僅會增加產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率，還會影響盆底康復(fù)鍛煉的效果，因此在后期臨床分娩中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控各項(xiàng)指標(biāo)，減少會陰側(cè)切的應(yīng)用[14-17]。若必須進(jìn)行會陰側(cè)切，要盡快根據(jù)產(chǎn)婦情況給予針對性的康復(fù)訓(xùn)練，降低不良事件的發(fā)生[18-20]。臨床中有研究指出，會陰側(cè)切會加重對盆底功能的損傷，但產(chǎn)后積極接受長期針對性的治療后，半年內(nèi)盆底功能障礙的發(fā)生率與未行會陰側(cè)切的產(chǎn)婦并沒有太大的差異[21-23]。但本研究受到時間、樣本及數(shù)據(jù)來源的影響，試驗(yàn)中未對產(chǎn)后半年、1年甚至更長時間中盆底功能障礙的發(fā)生率進(jìn)行對比，因此在后期研究中應(yīng)當(dāng)不斷的擴(kuò)大研究樣本、延長研究時間，進(jìn)而可獲取更準(zhǔn)確的試驗(yàn)結(jié)論。

綜上所述，在初產(chǎn)婦分娩中行會陰側(cè)切會在一定程度上增加盆底功能障礙的發(fā)生率，且會影響早期盆底康復(fù)的效果，因此在后期臨床中應(yīng)當(dāng)降低會陰側(cè)切率，必要側(cè)切后應(yīng)及時進(jìn)行盆底康復(fù)的干預(yù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 翟鳳丹，林萍，王麗霞，等.不同分娩方式初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)及功能的超聲評估[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2018，29（1）：52-55.

[2] Zivkovic K. The role of lateral episiotomy on the emergence of sexual dysfunction in primiparas[J]. Journal of Sexual Medicine，2019，16（5）：34-35.

[3] 李文婷，李淑萍，王英紅.經(jīng)會陰超聲動態(tài)觀察孕期及分娩后早期盆底結(jié)構(gòu)的變化[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（10）：1674-1676.

[4] 楊彩霞，唐淑穩(wěn).陰道分娩初產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（7）：95-98.

[5] Yun Z，Li Z，Mei X，et al.Effect of different delivery modes on the short-term strength of the pelvic floor muscle in Chinese primipara[J].Bmc Pregnancy & Childbirth，2018，18（1）：275-276.

[6] 楊明麗，王青，于曉杰，等.5143例產(chǎn)后早期婦女的盆底功能狀況及其影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（8）：522-526.

[7] 趙娜，蔣小芒.會陰側(cè)切以及自然裂傷對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、產(chǎn)后性功能、盆底肌力和肌電位的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2018，49（5）：457-458.

[8] Leombroni M，Buca D，Liberati M，et al. Post-partum pelvic floor dysfunction assessed on 3D rotational ultrasound：A prospective study on women with first-and second-degree perineal tears and episiotomy[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2019，54（116）：458-468.

[9] 張楓，孟海霞.順產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)和盆底肌肉訓(xùn)練對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能障礙的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（1）：42-44.

[10] Richard P，Deane Associate Professor in Obstetrics & Gynaecology MD MSc MRCPI MRCOG.Operative vaginal delivery and pelvic floor complications[J].Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology，2019，56（26）：81-92.

[11] 曹婷婷，王建六，孫秀麗.盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（6）：68-71.

[12] Jeroen van Bavel，Chantal WPM Hukkelhoven，Charlotte de Vries，et al.The effectiveness of mediolateral episiotomy in preventing obstetric anal sphincter injuries during operative vaginal delivery：A ten-year analysis of a national registry[J].International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction，2018，29（3）：407-413.

[13] 王乾華，鄧飛濤，王源.產(chǎn)后盆底康復(fù)治療效果評價及其影響因素的logistic回歸分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，47（5）：118-120.

[14] Gimovsky A，Amero M，Phillips J，et al. Pelvic floor dysfunction after prolonged second stage of labor[12A][J]. Obstetrics and Gynecology，2018，131（57）：12-13.

[15] 王薇，張海燕，錢婧，等.健康產(chǎn)婦近期盆底肌力相關(guān)因素研究分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（2）：165-167.

[16] Clara Taína Silva? Lima，Brito GA，Karbage SAL，et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear：Systematic review and meta-analysis[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2020， 33（4）：1-12.

[17] 黃鳳艷，許俐，劉平，等.會陰裂傷在孕前BMI與產(chǎn)后盆底肌功能障礙關(guān)聯(lián)性中的中介作用[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，57（2）：99-104.

[18] Chechneva MA，Rebrova TV，Klimova IV.Effect of episiotomy on the state of the pelvic floor after vaginal delivery[J].Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa，2020， 20（2）：47-48.

[19] 夏華安，江紫妍，張?zhí)K玉，等.不同體位娩出胎兒對產(chǎn)后早期盆底功能的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（7）：546-550.

[20] 陳汝君，盛嬋，陳亞萍.盆底肌鍛煉對改善產(chǎn)后女性盆底功能臨床療效的Meta分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（1）：25-28.

[21] 唐晨，辛思明，曾曉明.新產(chǎn)程管理模式下第二產(chǎn)程時限對分娩結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（20）：74-76.

[22] 丁曉燕，王璐璐，陳曉明，等.低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療子宮切除術(shù)后盆底功能障礙的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（10）：66-69.

[23] 陳涓涓，陳潔，李香娟.妊娠及陰道分娩對盆底功能影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（23）：181-185.

（收稿日期：2021-01-04）

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