太倉市醫(yī)療安全不良事件報告障礙影響因素分析

邵振， 顧秀珠， 石建偉， 田侃， 楊志強

醫(yī)療安全不良事件管理是醫(yī)療質量安全管理的重點之一。然而，一些研究表明，國內外醫(yī)療安全不良事件報告的效率并不如預期。美國醫(yī)療機構不良事件漏報率達99%[1]，英國醫(yī)療機構不良事件漏報率達96%[2]，加拿大醫(yī)療機構不良事件漏報率達到92.5%[3]。有學者在研究中日兩國醫(yī)護人員關于醫(yī)療安全不良事件的披露態(tài)度后指出，與日本相比，我國醫(yī)護人員更可能對不良事件上報和與遭受不良事件患者的互動方面持消極態(tài)度[4]。劉玉娥等[5]對湖南省6所三甲醫(yī)院護士調査后發(fā)現(xiàn)，從未主動報告過不良事件的護士比例高達75.3%。譚智等[6]對2010年廣東省某三甲醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，全年僅主動上報27例醫(yī)療安全不良事件，嚴重低于三級甲等醫(yī)院評審規(guī)定的每年每百張床位主動報告例數(shù)≥20例的標準。本研究對江蘇省太倉市醫(yī)護人員關于醫(yī)療安全不良事件報告的行為和態(tài)度進行調查分析，為提升不良事件報告效率、提高醫(yī)療質量水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究以問卷星電子問卷形式，于2019年9月11日19∶00—2019年9月12日11∶00，通過微信向江蘇省太倉市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內醫(yī)護人員隨機發(fā)放，涉及綜合醫(yī)院1家，?？漆t(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)15家。共回收123份問卷，涉及臨床醫(yī)生、護理人員、行政后勤人員。問卷全部有效。

1.2 調查工具

調查問卷分為四個部分。第一部分為一般性資料，主要包括調查對象性別、年齡、機構類別、工作類別等；第二部分為醫(yī)療安全不良事件上報情況調查，主要包括近1年內是否上報過醫(yī)療安全不良事件、本機構醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)形式等；第三部分為遇到醫(yī)療安全不良事件后的行動，主要有6種行動(見表1)；第四部分為影響醫(yī)療安全不良事件上報的因素，調查內容采用Anderson等[7]設計的研究丹麥醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件報告態(tài)度調查表，共提煉出17種因素，采用Likert 5分制評分法，將可能發(fā)生的情況分為“肯定是”(5分)、“可能是”(4分)、“中立”(3分)、“可能不是”(2分)、“肯定不是”(1分)。某一因素平均分得分越高，說明該因素在制約醫(yī)療安全不良事件上報中的比重越大。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共調查123例醫(yī)務人員，其中機構類別：綜合醫(yī)院56人(45.53%)，?？漆t(yī)院25人(20.33%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院42人(34.15%)；性別：男性42人(34.15%)，女性81人(65.85%)；年齡：22～<30歲22人(17.89%)，30～<40歲64人(52.03%)，40～<50歲35人(28.46%)，50～<60歲2人(1.63%)；學歷：專科19人(15.45%)，大學本科75人(60.98%)，研究生29人(23.58%)；工作類別：臨床醫(yī)生71人(57.72%)，護理人員37人(30.08%)，行政管理人員15人(12.20%)；職稱：醫(yī)師10人(8.13%)，主治醫(yī)師36人(29.27%)，副主任醫(yī)師23人(18.70%)，主任醫(yī)師2人(1.63%)，護士4人(3.25%)，護師9人(7.32%)，主管護師20人(16.26%)，副主任護師4人(3.25%)。

2.2 醫(yī)療安全不良事件報告情況

綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的醫(yī)護人員有68人(83.95%)表示本單位已通過信息化系統(tǒng)報告不良事件，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有15人(35.71%)表示本單位可通過信息化系統(tǒng)報告。近1年有過上報不良事件的45人(36.59%)，未上報過的78人(63.41%)。其中護理人員上報的比例(56.76%)高于醫(yī)務人員(28.17%)和行政后勤人員(26.67%)，且隨著職稱的提升，護理人員上報醫(yī)療安全不良事件的比例也在上升(護士、護師、主管護師、副主任護師分別為25.00%、33.33%、70.00%、75.00%)。護理人員是不良事件報告的主要人員，可能與護理人員和患者接觸更為密切有關。

2.3 遇到醫(yī)療安全不良事件后的行動

醫(yī)護人員遇到醫(yī)療安全不良事件后，在所有可能選擇的行動上，選擇“向科主任/護士長匯報”的比例最高，綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為89.29%、100.00%、83.33%。不同類別醫(yī)療機構醫(yī)護人員選擇“通過不良事件系統(tǒng)直接匯報”項上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.150，P<0.01)，這可能與部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未建立報告系統(tǒng)有關。見表1。

表1 醫(yī)護人員遇到醫(yī)療安全不良事件后的行動 單位：人(占比/%)

2.4 影響醫(yī)療安全不良事件報告的因素

2.4.1 主成分因子分析本研究KMO=0.905，Bartlett球形度檢驗具有顯著性(χ2=1 437.895，P<0.05)，17項影響因素適合進行因子分析。本研究17項影響因素可以提取3個因子維度。使用Kaiser正交旋轉法旋轉后，各維度上的因子載荷值以各項的最大值進行歸類。最終將17項影響因素歸為3個維度：社交態(tài)度、報告管理、制度管理，方差貢獻率/累計方差貢獻率分別為34.00%/34.00%、20.00%/54.00%、13.00%/67.00%，Cronbach'sα系數(shù)分別為0.933，0.816，0.840，各維度及項目見表2。

2.4.2 維度因素影響綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院不良事件報告的維度因素主要是“社交態(tài)度”，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則為“制度管理”。不同類別醫(yī)療機構在“制度管理”維度差異有統(tǒng)計學意義(F=6.605，P<0.01)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“制度管理”維度得分最高，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在定義不良事件及制定報告程序方面相比其他類別醫(yī)院存在較大不足。見表3。

表2 主成分因子分析得出的阻礙報告因子維度

表3 不同類別醫(yī)療機構各維度得分比較 單位：分

2.4.3 條目因素從整個地區(qū)來看，制約醫(yī)療安全不良事件報告的具體條目中，“保護同事或下屬”是重要原因，其次是“擔心影響同事之間的關系”和“醫(yī)院對不良事件的范圍定義不明確”，而“沒有自信報告不良事件”則影響最小。見表4。

表4 影響醫(yī)療安全不良事件報告因素各項得分

3 討論

3.1 制度管理薄弱是制約不良事件上報的最主要維度因素

“制度管理”維度包括了醫(yī)院對不良事件的范圍定義和上報程序，是不良事件報告最基礎的要求。只有明晰的不良事件范圍界定和上報流程，才能提升醫(yī)護人員上報的意愿。研究顯示，該地區(qū)在制度管理方面的不足對不良事件上報產生了不可忽視的影響，特別對于基層醫(yī)療機構尤為重要，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在未建立不良事件報告系統(tǒng)和通過紙質上報的情況。因此該地區(qū)基層醫(yī)療機構需要通過加強制度管理來建立和完善不良事件報告網絡，提高報告效率；同時也要注意適應醫(yī)療行業(yè)的工作效率。有研究表明，澳大利亞54.2%的醫(yī)師和44.1%的護士認為報告表格太長，沒時間完成是阻礙其報告的主要因素[8]。國內的研究也表明，報告流程越復雜，護理人員的報告意向越低[9]。因此在構建網絡化報告系統(tǒng)方面要設計簡短化的報告選項，簡化報告流程。

3.2 社交態(tài)度對不良事件上報具有一定的制約作用

較多的研究發(fā)現(xiàn)，上報不良事件后可能導致的對醫(yī)護人員的批評是制約不良事件上報的原因之一[10-11]。本研究顯示，保護同事、下屬以及對同事之間關系的擔憂，也是該地區(qū)制約不良事件上報的條目因素之一。有學者對照研究發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療糾紛經歷的醫(yī)護人員在人際關系敏感因子方面明顯高于無醫(yī)療糾紛經歷的醫(yī)護人員，而無醫(yī)療糾紛經歷的醫(yī)護人員在焦慮因子方面高于有醫(yī)療糾紛經歷的醫(yī)護人員[12]。不良事件可能導致的醫(yī)療糾紛以及后續(xù)處理過程對醫(yī)護人員產生的心理壓力較大，為避免不良事件向醫(yī)療糾紛演變，一些醫(yī)護人員傾向于將不良事件在科室內部而非醫(yī)院層面來干預解決。一部分醫(yī)護人員也可能存在擔憂因自己而起的不良事件會引起科室內其他同事對自己的不信任或不尊重[13]。這也提醒管理者要關注醫(yī)護人員的心理健康，及時發(fā)現(xiàn)不良事件，采取果斷措施，盡量避免向醫(yī)療糾紛轉化。

3.3 整合衛(wèi)生行政部門管理的不良事件報告系統(tǒng)

2011年5月原衛(wèi)生部要求各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構統(tǒng)一使用“醫(yī)療質量安全事件信息報告系統(tǒng)”報告醫(yī)療質量安全事件，但此后再未有該系統(tǒng)使用情況和數(shù)據(jù)情況的報道，甚至有調研發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)并未使用這一系統(tǒng)[14]。目前各醫(yī)療機構還存在藥品不良反應信息報告系統(tǒng)、醫(yī)療器械不良事件信息報告系統(tǒng)等其他與醫(yī)療安全不良事件相關的信息報告系統(tǒng)，各種系統(tǒng)交叉共存，嚴重影響了報告效率。因此，建議衛(wèi)生行政部門牽頭整合相關的信息報告系統(tǒng)，簡化報告內容。其次要形成區(qū)域內不良事件報告匯總和反饋機制，衛(wèi)生行政部門定期向區(qū)域內所有醫(yī)療機構通報，提出改進建議，加強對各醫(yī)療機構改進措施的監(jiān)督。

3.4 兼顧非懲罰性報告與瞞報處罰原則

非懲罰性報告制度所蘊含的非責怪性質有助于消弭醫(yī)護人員受外界的干擾因素，一定程度上可以提高不良事件的上報率。北京協(xié)和醫(yī)院在建立醫(yī)療安全不良事件報告信息系統(tǒng)中貫徹了非懲罰性理念，認為非懲罰性是差錯報告系統(tǒng)能夠有效運轉的基石，只有報告者不因報告受到處罰，才能提高報告者的上報積極性，實現(xiàn)主動上報[15]。2012年原衛(wèi)生部等3部門聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》第二十四條也規(guī)定，醫(yī)務人員應依法履行醫(yī)療質量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。然而有學者研究發(fā)現(xiàn)，當不良事件在可以隱瞞的情況下報告率僅有4.65%，在不良事件不能隱瞞的情況下上報意愿上升到95.41%[16]。醫(yī)療機構創(chuàng)造“差錯分享”的安全文化環(huán)境極其重要，應鼓勵進行匿名非懲罰性報告，并建章立制，但對可能或已經發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯而瞞報的行為也要進行處罰。

3.5 防范“權力距離”成為不良事件報告的無形枷鎖

“權力距離”(power distance)最早由荷蘭心理學家吉爾特·霍夫斯塔德(Geert Hofstede)[17]提出。有學者研究發(fā)現(xiàn)，在高權力距離的組織中，員工缺乏主動諫言的行為，員工在發(fā)表意見前會擔心給自己或者組織帶來不好的結果，或者會認為無法對決策產生影響而選擇沉默[18]。在一項中日兩國跨文化的醫(yī)院安全文化研究顯示，相較于日本，我國醫(yī)療機構內的權力距離更大[19]。本研究也初步顯示了這一跡象，特別是護理人員近1年有過上報不良事件隨著職稱的提升比例也上升的現(xiàn)象。研究也顯示，當醫(yī)護人員遇到不良事件后更傾向于向科主任/護士長匯報，當這一層機制失效后才轉向通過不良事件系統(tǒng)直接匯報。這也提醒管理者要讓醫(yī)護人員更多地參與到組織的變革、決策以及流程的再造過程中去，領導者要擅于利用權力距離，靈活處理。

3.6 不足之處

本研究以江蘇省太倉市為樣本，樣本量不大，且采取的是簡單隨機抽樣的調查，未進行分層隨機抽樣等更為精準的抽樣方式，加之應答者對醫(yī)療安全不良事件的主觀態(tài)度可能導致非客觀真實結果，因此不能保證研究結論的廣泛代表性。隨著經濟社會的變化發(fā)展，影響醫(yī)療安全不良事件報告的因素也在變化，今后有待進一步開展擴大地域和時間跨度的研究。

4 小結

影響醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件報告的因素較多，厘清醫(yī)療安全不良事件報告障礙因素，通過建立健全不良事件報告管理制度，暢通報告渠道和流程，塑造醫(yī)院安全文化氛圍，鼓勵醫(yī)護人員進行匿名非懲罰性報告，對可能或已發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯而瞞報的行為進行處罰，引導醫(yī)護人員主動參與提升醫(yī)療安全的決策，對于提高整體醫(yī)療質量有重要意義。