全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)糖尿病患者自我管理效能影響

丁欣欣， 張曦， 周夢(mèng)萍， 劉世興， 蔡歡樂， 匡莉

目前糖尿病已在全球范圍造成巨大疾病負(fù)擔(dān)，成為重大公共衛(wèi)生問題。2019年全世界糖尿病患者約4.63億[1]，2017年我國(guó)糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億[2]。由于糖尿病一旦發(fā)生即成為終生伴隨的疾病，因此控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展尤為關(guān)鍵。糖尿病患者通過血糖監(jiān)測(cè)、體育鍛煉、飲食習(xí)慣、藥物治療等自我管理行為[3-5]能有效控制血糖，較高的自我管理效能又能提升自我管理行為[6]。全科醫(yī)療核心特征功能是全科醫(yī)生在提供基本醫(yī)療過程所遵循的服務(wù)模式和服務(wù)行為，構(gòu)成了全科醫(yī)療的核心價(jià)值。核心特征功能包括第一線照護(hù)/首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心6個(gè)維度[7-11]。我國(guó)目前大力推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)旨在通過建立健全全科醫(yī)療服務(wù)模式，強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能[12]，對(duì)居民患者提供更加連續(xù)全面的健康管理。我國(guó)已經(jīng)將糖尿病健康管理的重點(diǎn)放在社區(qū)，并將其作為重點(diǎn)人群納入家庭醫(yī)生簽約管理。通過實(shí)施社區(qū)健康教育[13]、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)[14]、開展自我管理小組[15]等干預(yù)模式，能夠有效提高糖尿病患者自我管理效能，進(jìn)而提升自我管理行為。這些干預(yù)模式的本質(zhì)都是通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)模式中優(yōu)化或提升若干核心特征功能(例如綜合性、可及性、連續(xù)性等)而對(duì)患者自我管理效能發(fā)揮作用，現(xiàn)有的以干預(yù)模式作為評(píng)價(jià)對(duì)象的研究，其局限在于未能打開“干預(yù)模式”這一黑箱，未能揭示全科醫(yī)療核心特征功能。糖尿病自我管理效能應(yīng)包括4個(gè)維度,即血糖與足檢查、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療。從全科醫(yī)療核心特征功能視角，可全面了解社區(qū)糖尿病患者自我管理效能提升的有效環(huán)節(jié)，為社區(qū)全科醫(yī)療提升糖尿病患者自我管理效能提供更有針對(duì)性的干預(yù)建議。對(duì)此，本研究基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的糖尿病患者作為調(diào)查對(duì)象，探究全科醫(yī)療核心特征功能與糖尿病患者自我管理效能之間的關(guān)系，識(shí)別出全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)提升自我管理效能的有效維度。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，于2019年8—9月在廣州市沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(該中心為全國(guó)百優(yōu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)全科醫(yī)生診室候診區(qū)，以面對(duì)面一對(duì)一的形式對(duì)前來就診的糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②已簽約家庭醫(yī)生；③患者自報(bào)的經(jīng)由醫(yī)生確診患有2型糖尿病；④知情同意；⑤過去一年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病3次及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體情況較差不能完成問卷調(diào)查者。共計(jì)調(diào)查2型糖尿病患者224名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

1.2.1 基本內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)信息、糖尿病病程、對(duì)糖尿病知識(shí)了解程度、患者認(rèn)為健康重要程度、自評(píng)健康狀況。

1.2.2 中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表(ASPC量表)該量表由中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)療研究小組研發(fā)[16]，具有良好的信效度。量表共包括第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以病人為中心的照護(hù)6個(gè)維度41個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高，患者體驗(yàn)的全科核心特征功能越好。本研究樣本人群的ASPC量表的Cronbach'sα=0.827。

1.2.3 中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)該量表由Vivienne等[17]研發(fā)，具有良好的信效度。該量表共包括血糖與足檢查、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療4個(gè)維度。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，糖尿病患者自我效能水平越高。本研究樣本人群的C-DMSES量表的Cronbach'sα=0.803。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Graphpad Prism 8.0繪制森林圖。ASPC與C-DMSES量表的計(jì)分規(guī)則為：總分為各維度得分的均值，各維度得分為該維度下各條目得分的均值。為使總分和各維度得分直觀可比，將所有得分換算成百分制。兩組及多組間比較采用單因素方差分析，采用多重線性回歸分析全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)自我效能及其分維度的影響，由于相關(guān)研究已表明全科診療模式能夠提高糖尿病患者自我效能[18]，因此，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擬控制的混雜因素為年齡、性別、就業(yè)狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、戶籍情況、婚姻狀況、病程、對(duì)糖尿病知識(shí)了解程度、自評(píng)健康重要程度、自評(píng)治療方案易執(zhí)行程度、自評(píng)健康狀況等。

2 結(jié)果

2.1 人口社會(huì)學(xué)特征、疾病相關(guān)信息及其自我效能得分

本研究顯示，自我效能得分在人口社會(huì)學(xué)分類比較中未顯示差異。而患者自我效能在糖尿病相關(guān)知識(shí)了解程度不同組之間、患者認(rèn)為治療方案執(zhí)行難易程度分組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象不同社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)信息及其自我效能得分比較

表1 (續(xù))

2.2 全科醫(yī)療核心特征功能和自我管理效能得分情況

224名型糖尿病患者自我效能得分總分為(76.24±12.31)分。其中，藥物治療效能得分最高，血糖與足檢查效能得分最低。見表2。

表2 糖尿病管理自我效能量表總分及各維度得分情況

患者全科醫(yī)療核心特征功能得分總分為(72.95±11.40)分，其中，可及性維度得分最高，綜合性維度得分最低。見表3。

表3 全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表總分及各維度得分情況

2.3 全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)自我效能影響的多重線性回歸分析

控制混雜因素后，全科醫(yī)療核心特征功能中，第一線照護(hù)與糖尿病患者總體自我效能存在正向關(guān)系。第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心均與患者藥物治療效能存在正向關(guān)系；尚未發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)療核心特征功能和血糖與足檢查效能、飲食管理效能及運(yùn)動(dòng)管理效能之間存在關(guān)系。見圖1。

3 討論

本研究以廣州市沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生的224例糖尿病患者為樣本，探究了全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)糖尿病患者自我效能的影響，發(fā)現(xiàn)第一線照護(hù)能夠提高糖尿病患者總體自我效能，第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心五個(gè)特征功能可提高藥物治療效能；但對(duì)患者血糖與足檢查效能、飲食管理效能及運(yùn)動(dòng)管理效能尚未有作用。

3.1 第一線照護(hù)功能提高了總體自我管理效能

第一線照護(hù)是指居民患者有任何新的健康需求時(shí)，首先利用社區(qū)全科醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)的程度[10]。本研究結(jié)果顯示，第一線照護(hù)能提高糖尿病患者自我效能，這與李玉玲等[19]研究結(jié)果一致。表明全科醫(yī)生作為社區(qū)首診/第一線照護(hù)制度的關(guān)鍵部分，決定著社區(qū)首診服務(wù)的水平。提示未來可擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，促進(jìn)簽約醫(yī)生對(duì)糖尿病患者的第一線照護(hù)，進(jìn)而提高患者的自我效能。

3.2 第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心五個(gè)功能提高了患者藥物治療自我效能

本研究顯示，第一線照護(hù)、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及以病人為中心服務(wù)能夠提高糖尿病患者藥物治療效能，這一結(jié)果與目前的研究結(jié)果一致[20-23]。藥物治療自我效能主要包括定期隨訪、按時(shí)用藥及堅(jiān)持用藥，以上全科醫(yī)療核心特征功能能夠通過提高患者用藥依從性[24]，增加患者獲得健康管理的可能性[25]，提高醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定性，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診等方面提升患者藥物治療效能。同時(shí)，以病人為中心服務(wù)[16，26]，通過強(qiáng)調(diào)社區(qū)全科醫(yī)生從生物-心理-社會(huì)角度看待患者健康問題，了解患者患病過程及感受，與患者共享權(quán)力與責(zé)任，從而提高醫(yī)患關(guān)系信任度以及醫(yī)生對(duì)患者的照護(hù)程度，可以較大程度地提高糖尿病患者的藥物治療效能。

3.3 全科醫(yī)療核心特征功能不能提升糖尿病患者血糖與足檢查、飲食管理及運(yùn)動(dòng)管理效能

本研究顯示，協(xié)調(diào)性服務(wù)與血糖與足檢查自我效能呈現(xiàn)負(fù)向關(guān)系，血糖與足檢查自我效能測(cè)量患者在血糖過高或過低、足部發(fā)生傷口或起泡時(shí)，能夠完成監(jiān)測(cè)檢查的能力。病情變化較多的糖尿病患者會(huì)更多地利用上級(jí)醫(yī)院服務(wù)，進(jìn)而擁有較高的血糖與足檢查的自我管理能力，但在目前就醫(yī)文化下，患者通常不會(huì)主動(dòng)告訴社區(qū)醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)院的診療情況，從而造成協(xié)調(diào)性服務(wù)得分下降。全科醫(yī)療核心特征功能各維度對(duì)患者飲食管理及運(yùn)動(dòng)管理效能均無明顯作用，其原因可能為糖尿病患者的飲食管理及運(yùn)動(dòng)管理的自我效能更容易受到家庭和社會(huì)的支持性環(huán)境的限制[27]。

3.4 創(chuàng)新性與局限性

本研究揭示了全科醫(yī)療核心特征功能在提升糖尿病患者自我管理效能的潛在價(jià)值以及局限性，為全科醫(yī)生提升糖尿病患者自我管理效能提供更有針對(duì)性的建議，也揭示出若要提高患者血糖與足檢查、飲食管理和運(yùn)動(dòng)管理的自我效能，需要將視野從全科醫(yī)療拓展到其他方面，尋找有效干預(yù)措施。

另外，本研究?jī)H在一家基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行，研究結(jié)果外推性受到限制。同時(shí)本研究亦為橫斷面研究，不能進(jìn)行因果推斷。未來研究應(yīng)將調(diào)查范圍拓展更多基層機(jī)構(gòu)，以提高樣本的代表性和結(jié)果的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

強(qiáng)化全科醫(yī)療核心特征功能可在總體上提升糖尿病患者自我效能，特別是藥物治療效能。若要提升血糖與足檢查、飲食管理效能及運(yùn)動(dòng)管理效能，還需要借鑒健康教育和健康促進(jìn)理論，提供促成因素和強(qiáng)化因素(例如資源支撐和環(huán)境支撐)等。