螺旋熱膨脹支架置入聯(lián)合排尿康復(fù)治療高危前列腺梗阻的臨床觀察

王久林 宋劍楠 張翔翔 杜承威 吳燁 邱鎮(zhèn) 郭妍 張世革

前列腺梗阻是指良性前列腺增生或前列腺癌導(dǎo)致的前列腺增大從而引起的膀胱出口梗阻[1]，是引起老年男性排尿困難的最常見的原因，手術(shù)治療是其終極治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)以及前列腺根治性切除等。然而這些手術(shù)方法都需要在一定的麻醉實(shí)施下完成，并且有較大的創(chuàng)傷，其對(duì)于部分高齡或者患有多種嚴(yán)重全身疾病的患者也存在著極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和材料科學(xué)的發(fā)展，前列腺支架的出現(xiàn)解決了這一難題[3-4]。本院從2017年10月開始對(duì)高危前列腺梗阻患者施行螺旋熱膨脹前列腺支架置入術(shù)，術(shù)后輔以排尿康復(fù)訓(xùn)練，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

選取2017年10月至2021年10月我科收治的90例前列腺梗阻患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的下尿路梗阻癥狀，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分>20分，或者尿潴留；②影像學(xué)檢查計(jì)算前列腺體積>30 ml；③經(jīng)綜合評(píng)估不能耐受全身麻醉，或患者不愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膀胱腫瘤、尿道狹窄及嚴(yán)重的尿路感染情況。術(shù)前患者通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定膀胱壓力，部分患者通過膀胱軟鏡檢查明確后尿道和膀胱情況。

入組患者年齡70～94歲，平均(85.02±5.73)歲。其中良性前列腺增生患者84例(93.33%)，經(jīng)病理或臨床診斷為前列腺癌的患者6例(6.67%)。80例患者因尿潴留就診。86例患者經(jīng)評(píng)估不能耐受全身麻醉。所有病例中有72例(80.00%)患者存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其膀胱逼尿肌壓力<40 cmH2O，考慮合并有神經(jīng)源性膀胱。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均在尿道黏膜表面麻醉下進(jìn)行，使用F16軟膀胱鏡輔助完成手術(shù)?；颊呷∑脚P位，首先經(jīng)尿道置入軟膀胱鏡檢查尿道和膀胱，常規(guī)于恥骨上膀胱穿刺造瘺放置F8豬尾巴引流導(dǎo)管引流。然后使用軟膀胱鏡測(cè)量膀胱頸至精阜遠(yuǎn)端的距離，選擇最接近該數(shù)值長(zhǎng)度的支架。最后，將軟膀胱鏡插入支架置入系統(tǒng)并固定為一體，將支架置入系統(tǒng)經(jīng)尿道逆行插至膀胱頸部，當(dāng)支架近端與膀胱頸平齊時(shí)，經(jīng)支架系統(tǒng)注入60 ℃的生理鹽水100 ml，支架自動(dòng)膨脹后從支架系統(tǒng)上脫離并錨定于后尿道，退出膀胱鏡和支架置入系統(tǒng)，完成支架置入。對(duì)于合并膀胱結(jié)石的患者，先經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口擴(kuò)張后插入F19膀胱鏡，完成碎石取石后再行尿道支架置入。

三、術(shù)后排尿康復(fù)訓(xùn)練

所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)即嘗試自主排尿，保留F8膀胱造瘺管，術(shù)后次日關(guān)閉膀胱造瘺管并開始訓(xùn)練排尿功能，具體包括：①通過定時(shí)和定量飲水建立飲水計(jì)劃；②定時(shí)夾閉膀胱造瘺管訓(xùn)練膀胱張力，待膀胱充盈至200～300 ml時(shí)訓(xùn)練自主排尿，以此建立排尿節(jié)奏；③對(duì)于排尿困難者采用腹壓輔助排尿，包括坐位排尿訓(xùn)練、腹壓加壓排尿訓(xùn)練和手法腹壓加壓排尿訓(xùn)練。

四、觀察指標(biāo)及隨訪

留置膀胱造瘺管期間，每次排尿后打開膀胱造瘺管測(cè)定殘余尿量，記錄完整排尿日記，包括飲水時(shí)間、飲水量、排尿時(shí)間、排尿量、殘余尿量，待連續(xù)3次排尿量大于殘余尿量2倍時(shí)，拔除膀胱造瘺管，并記錄拔除造瘺管時(shí)間。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查每次排尿量、B超測(cè)定膀胱殘余尿量，以每次排尿量與膀胱殘余尿量的比值來評(píng)估排尿能力。行腹部平片或盆腔MR檢查了解支架位置，同時(shí)評(píng)估下尿路刺激癥狀、肉眼血尿、尿道疼痛感等。

結(jié) 果

一、手術(shù)的安全性

所有患者的手術(shù)在20～210 min內(nèi)完成，平均手術(shù)時(shí)間為(58.12±32.09)min。其中6例合并膀胱結(jié)石的患者因先處理膀胱結(jié)石導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間為120～210 min，其他單純支架置入患者的平均手術(shù)時(shí)間為(50.79±14.20)min。所有患者均一次性完成支架的置入，置入支架的長(zhǎng)度為3～7 cm。術(shù)中均無明顯出血，患者均能耐受手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件，術(shù)后均未使用止痛藥物。

二、術(shù)后患者排尿恢復(fù)情況及并發(fā)癥

27例(30.00%)患者術(shù)中即可自主排尿，所有膀胱造瘺患者經(jīng)術(shù)后排尿康復(fù)訓(xùn)練后，均能恢復(fù)自主排尿和拔除膀胱造瘺管，平均恢復(fù)自主排尿時(shí)間為6.93 d，平均造瘺管留置時(shí)間為13.47 d。拔除導(dǎo)尿管后殘余尿量小于50 ml者64例、小于100 ml者77例。29例(32.22%)患者在恢復(fù)排尿后有明顯尿路刺激征，其中28例患者在接受β3受體激動(dòng)劑治療2～3周后尿路刺激癥狀明顯緩解而停藥，1例患者需要長(zhǎng)期服用β3受體激動(dòng)劑。7例(7.78%)患者住院期間出現(xiàn)明顯肉眼血尿，均未給予特殊處理，血尿逐漸消失。所有患者均無明顯尿道內(nèi)疼痛感或異物感。

三、長(zhǎng)期效果

隨訪9～56個(gè)月。除2例90歲以上患者支架置入6個(gè)月后，因完全臥床狀態(tài)尿潴留加重而改長(zhǎng)期膀胱造瘺外，其余患者均保持自主排尿狀態(tài)。78例(86.67%)患者仍保持排尿量大于殘余尿量2倍。下尿路癥狀方面，隨訪期間有3例(3.33%)患者仍訴反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急，其中1例需要長(zhǎng)期口服β3受體激動(dòng)劑治療。4例(4.44%)患者偶有肉眼血尿，未有持續(xù)血尿情況發(fā)生。

患者支架相關(guān)事件情況：4例患者發(fā)生支架內(nèi)結(jié)石形成，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后28～40個(gè)月，均使用輸尿管鏡完成支架內(nèi)鈥激光碎石，其中3例患者支架恢復(fù)再通后即可自主排尿，1例因碎石導(dǎo)致支架移位后取出。另有2例患者因非泌尿系統(tǒng)急癥，未按要求選用F10以下的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿致支架移位，后擇期取出支架，距支架置入時(shí)間分別為9和36個(gè)月，見圖1。其余未有支架移位和取出的情況。

A：正常螺旋支架置入完成后位于尿道括約肌后方；B：螺旋支架內(nèi)結(jié)石形成；C：螺旋支架脫離尿道移位至膀胱內(nèi)圖1 尿道支架置入后內(nèi)鏡下形態(tài)和移位后影像學(xué)形態(tài)

因本組患者多高齡體弱，隨訪期間死亡11例，死因均為老年系統(tǒng)性疾病。

討 論

從1980年開始，前列腺支架用于前列腺梗阻患者的治療，支架置入于尿道前列腺部形成固定腔道，有效解除了膀胱出口梗阻，無組織切割的優(yōu)勢(shì)使得其逐步用于高齡患者的治療[5]。然而第一代前列腺支架為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)時(shí)間置入會(huì)有肉芽長(zhǎng)入腔道導(dǎo)致再次梗阻，以及出現(xiàn)反復(fù)血尿等，故逐漸被棄用[6]。目前使用最多的是螺旋熱膨脹尿道金屬支架，為溫控金屬支架，其螺旋狀的設(shè)計(jì)更符合人體尿道的生理彎曲度，在體溫下支架作用于尿道壁的壓力更為均勻，可避免尿道局部缺血，同時(shí)改良的膨大狀支架末端具有更好的錨定作用；另外支架表面添加的生物涂層能更好地抑制組織細(xì)胞長(zhǎng)入支架內(nèi)，便于術(shù)后遠(yuǎn)期支架的取出。螺旋熱膨脹支架貼合于尿道前列腺段，形成人工通道，解除了前列腺對(duì)于尿道的壓迫，能夠起到非常好的改善排尿作用[7-8]。

本研究中有6.67%的患者為前列腺惡性腫瘤患者，由于腫瘤體積的增大導(dǎo)致了排尿困難，經(jīng)螺旋熱膨脹支架置入后達(dá)到了較好的排尿改善效果，并且術(shù)后沒有明顯血尿等并發(fā)癥發(fā)生，說明對(duì)于前列腺癌患者，螺旋熱膨脹支架置入可以作為快速改善患者排尿梗阻癥狀的選擇方案。我們還發(fā)現(xiàn)，納入研究的患者術(shù)前最大膀胱壓力偏低，平均為43.33 cmH2O，回顧其合并癥發(fā)現(xiàn)80.00%的患者合并有可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的疾病，如各種腦血管疾病、帕金森病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等，并且尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)此部分患者膀胱逼尿肌功能低下。既往臨床工作中認(rèn)為，伴有膀胱逼尿肌功能低下的患者進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的手術(shù)效果相對(duì)較差，同時(shí)較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也使得外科醫(yī)生需要全面評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，因此認(rèn)為膀胱逼尿肌功能低下為傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的相對(duì)禁忌證[9]。而螺旋熱膨脹支架置入術(shù)的低創(chuàng)傷特點(diǎn)，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，此類患者在接受支架置入術(shù)后輔以排尿康復(fù)訓(xùn)練，患者均能達(dá)到恢復(fù)自主排尿的效果。究其原因可能是尿道金屬支架置入后在后尿道形成管狀腔道，避免了前列腺的壓迫，最大程度消除了后尿道的閉合壓力；術(shù)后輔助以排尿康復(fù)訓(xùn)練使得患者形成了合理的排尿方法，提升了排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力，進(jìn)而從提升排尿動(dòng)力和解除膀胱出口梗阻兩方面增強(qiáng)了排尿功能。

本研究中患者前列腺體積為31～229.98 ml，相應(yīng)術(shù)中選擇支架的長(zhǎng)度為3～7 cm，能夠覆蓋所有大小的前列腺，平均完成支架置入手術(shù)時(shí)間為(50.79±14.20)min。所有患者術(shù)后均無明顯嚴(yán)重出血情況，僅7例患者有少量尿道出血，無長(zhǎng)期持續(xù)出血情況?？梢妼?duì)于螺旋熱膨脹支架置入術(shù)，前列腺體積的增大并不增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，也不影響手術(shù)時(shí)間，支架作為置入物也并不會(huì)引起長(zhǎng)期的血尿；而對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，增大的前列腺體積會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生前列腺電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[10]。因此，在超大體積前列腺梗阻患者中的安全性，也是螺旋熱膨脹支架置入術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。

螺旋熱膨脹支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥為血尿、腔內(nèi)結(jié)石形成、支架移位。Hamid等[11]對(duì)25例脊髓損傷患者置入螺旋熱膨脹支架，最終3例(12%)發(fā)生支架內(nèi)結(jié)石形成，7例(28%)因支架移位而取除支架。本研究中有7例術(shù)后出現(xiàn)短期血尿，隨訪期間4例患者偶有肉眼血尿，無持續(xù)血尿發(fā)生，患者耐受性較好。隨訪過程中有4例患者發(fā)生支架內(nèi)結(jié)石形成，占4.44%；3例支架移位而取除，占3.33%，其中1例使用輸尿管鏡碎石導(dǎo)致支架移位后取出，其余2例是因?qū)驎r(shí)未按要求選擇F10以下管徑的導(dǎo)尿管所致，未有支架自主移位情況發(fā)生。相對(duì)于Hamid等的報(bào)道，本研究中發(fā)生支架內(nèi)結(jié)石的比例更少，可能因?yàn)榧顾钃p傷的患者往往有更高比例的泌尿系感染，導(dǎo)致支架更容易產(chǎn)生結(jié)石。本研究發(fā)生支架移位的患者比例也更少，考慮可能原因：一方面是脊髓損傷患者遠(yuǎn)期尿道閉合壓降低，支架與尿道的固定力低從而容易脫落；另一方面本研究考慮到熱水灌注過程中在支架系統(tǒng)和尿道中的熱能損耗，使用了60 ℃溫水，較常規(guī)使用55 ℃溫水更能保證支架的膨脹和錨定。由此可見，由于螺旋熱膨脹支架為全封閉腔道支架，其對(duì)尿道的壓迫力量均勻，并且無組織向腔道內(nèi)生長(zhǎng)[12]，此封閉的結(jié)構(gòu)在很大程度上避免了血尿的發(fā)生。雖然其表面添加了生物涂層，但并不能完全避免結(jié)石的形成，因此術(shù)后需要觀察排尿情況，對(duì)于產(chǎn)生的支架內(nèi)結(jié)石可使用鈥激光處理，但操作過程需要精細(xì)，以避免支架移位。另外，接受螺旋熱膨脹支架置入的患者需要告知如需插入導(dǎo)尿管，則需要選擇F10及以下管徑的導(dǎo)尿管，較粗的導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致支架的移位。

綜上所述，螺旋熱膨脹支架置入術(shù)是一種創(chuàng)傷程度極低的手術(shù)方式，適用于高齡、高危的前列腺梗阻患者，對(duì)于膀胱逼尿肌功能低下的患者術(shù)后輔助以排尿康復(fù)訓(xùn)練也能達(dá)到較好的排尿效果。術(shù)后需要注意支架附壁結(jié)石的產(chǎn)生和處理，并且避免相應(yīng)操作引起的支架移位。由于本研究團(tuán)隊(duì)開展該手術(shù)的時(shí)間還不夠長(zhǎng)，缺乏5年以上的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，后續(xù)仍需要進(jìn)一步隨訪以總結(jié)長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療效果。