淺析王任之治療骨質(zhì)增生的特色

★ 王居義 劉政新 江漪（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 合肥 230011）

骨質(zhì)增生癥又稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，屬于退行性關(guān)節(jié)病，非炎性，多發(fā)于中年以后人群，發(fā)病率隨年齡增長而增高，主要表現(xiàn)為膝、髖、頸椎、踝、脊柱等部位關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生、腫脹、麻木、活動(dòng)受限和疼痛等現(xiàn)象，X線表現(xiàn)為“唇”樣或“刺”樣增生，具體作用機(jī)制及途徑尚不明確，可能與鈣吸收障礙、性腺退化、酶等因素有關(guān)，根據(jù)其癥狀和體征，大致屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”“骨極”“骨枯”的范疇，其論治多從肝腎虧損和慢性虛勞入手［1-2］。王任之（1916—1988），新安王氏醫(yī)學(xué)第五代傳人，先后師從其叔父王弋真、伯父王仲奇學(xué)醫(yī)，畢生行醫(yī)五十余年，《王任之醫(yī)案》（下文簡稱《醫(yī)案》）收集其20世紀(jì)50年代至80年代臨證638案，凡醫(yī)案大多有效、實(shí)用、可重復(fù)，筆者從《醫(yī)案》所載治療骨質(zhì)增生的31案探析其治療規(guī)律及特色，并從中加以闡釋，以期有所裨益。

1 辨證與用藥特點(diǎn)

1.1 病因病機(jī)

王任之從中醫(yī)歷代醫(yī)家的著作中發(fā)現(xiàn)，許多病證均與骨質(zhì)增生相關(guān)，如痹證、痿證、眩暈、肝風(fēng)，聯(lián)想到病機(jī)十九條中“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”?！墩f文解字》釋“痙，彊急也”［3］，強(qiáng)，音降，強(qiáng)直不柔和；又結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“因于濕，首如裹”和仲景“太陽病”篇的相關(guān)論述，與骨質(zhì)增生“關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、眩暈、疼痛”等臨床表現(xiàn)相吻合，確立了其肝腎虧虛、濕邪痹阻的本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.2 用藥特色

共計(jì)醫(yī)案31案，使用藥物67味，用藥頻數(shù)為419次，使用頻次在10次以上的藥有16味，且每個(gè)藥物劑量相對穩(wěn)定或保持不變，以祛濕散寒、活血止痛藥使用頻率較高，見表1。

表1 使用頻次大于10的16味藥

從王氏辨證及其用藥可以看出，王氏主以從濕論治，形成了以羌活勝濕湯加減為基本方的骨質(zhì)增生經(jīng)驗(yàn)方：羌活4.5 g，獨(dú)活4.5 g，乳香4.5 g，沒藥4.5 g，川烏3 g，葛根30 g，秦艽5 g，豨簽草10 g，蔓荊子6 g，藁本3 g，牛膝10 g，桑寄生10 g。方中羌活、獨(dú)活、蔓荊子、藁本、川芎均來源于李東垣所制的羌活勝濕湯，但方中幾乎不用甘草，僅出現(xiàn)過2次，是因?yàn)楦什菪允?，阻礙了藥物走竄除濕的作用；方中還蘊(yùn)含獨(dú)活寄生湯之意，取桑寄生、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功。此外，乳香、沒藥以活血定痛，川烏大辛大熱以除濕痹，秦艽、豨簽草合用以除濕止痛，重用葛根則尊仲師之法。制方嚴(yán)謹(jǐn)有效，標(biāo)本兼治，主以治標(biāo)除濕宣痹止痛。對于不同類型、不同癥狀、不同部位則靈活遣方用藥，或加細(xì)辛、川芎引經(jīng)報(bào)使，或針對肩臂加姜黃，針對下肢者加續(xù)斷、杜仲之類，針對重癥久病加地龍、蜈蚣之類，更有在方中加養(yǎng)血湯（黃芪、當(dāng)歸）取“治風(fēng)先治血”之意。

2 治則治法

王任之從《內(nèi)經(jīng)》中的“痹”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，《傷寒論》中的“太陽病”，骨質(zhì)增生部位頸胸腰椎在督脈的循行路線上，以及“腎主骨”和“肝腎同源”的角度，將骨質(zhì)增生與風(fēng)濕、肝、腎、督脈聯(lián)系在一起，形成了祛濕貫穿全過程，輔以溫督、祛風(fēng)、平肝、補(bǔ)肝腎之治法特色。下文結(jié)合其醫(yī)案［4］對其作具體分析。

2.1 祛風(fēng)勝濕

王某，女，49歲。1980年6月10日初診。因頸椎骨質(zhì)增生而致頭痛，并引右臂酸楚，活動(dòng)受限，脈濡弦。諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕，以羌活勝濕湯出入為治。處方：羌獨(dú)活各4.5 g，葛根30 g，桑寄生10 g，炒牛膝10 g，威靈仙10 g，川桂枝4.5 g，秦艽4.5 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，北細(xì)辛1.5 g，炒川芎3 g，制豨薟草10 g。

1980年7月5日二診：頭、項(xiàng)痛減，轉(zhuǎn)動(dòng)較利，惟右肩鶻仍痛并引右臂，上舉和后抬受限，脈濡弦。守原方變通：綿黃芪10 g，全當(dāng)歸10 g，紅花4 g，炒五靈脂10 g，威靈仙10 g，川桂枝4.5 g，秦艽4.5 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，嫩桑枝10 g，羌活3 g，葛根30 g。

按：此為頸椎骨質(zhì)增生病案?！端貑枴け哉摗酚醒浴帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”［5］，開痹證從風(fēng)寒濕論治的先河，故王氏論治主以祛濕為主，同時(shí)一以貫之于治療的全過程，誠如王氏醫(yī)案所言“以羌活勝濕湯出入為治”，用羌活、獨(dú)活、桑寄生、威靈仙、川烏、豨薟草、秦艽等大隊(duì)祛風(fēng)濕藥；而葛根伍桂枝乃仲景之法；同時(shí)注重用乳香、沒藥、川芎等活血化瘀止痛之品，葉天士有言，“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷”，王氏亦注意到此點(diǎn)，用以暢通血脈經(jīng)絡(luò)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

2.2 平肝熄風(fēng)

王某，男，51歲。1981年3月11日初診。因擬診頸椎病、椎-基底動(dòng)脈供血不足而入院，住神經(jīng)內(nèi)科病房?？淘\：仍有陣發(fā)性眩暈，甚則目不能睜，有旋轉(zhuǎn)感，心中難過，泛泛欲嘔，肢指發(fā)麻，頭筋酸楚，頭項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)略快眩暈即行發(fā)作，脈細(xì)弦。辨證為肝風(fēng)浮動(dòng)，以潛陽熄風(fēng)為治。處方：炙敗龜板24 g先煎，珍珠母24 g先煎，牡蠣24 g先煎，代赭石12 g先煎，夏枯草10 g，苦丁茶6 g，甘枸杞10 g，女貞子10 g，羌活3 g，葛根30 g，藁本3 g，蔓荊子6 g，豨薟草10 g。

1981年4月9日四診：因頸椎病、椎-基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)肝風(fēng)浮動(dòng)癥狀，用潛陽熄風(fēng)之劑進(jìn)治，頭痛頭昏已弭，腰痛減輕，但仍肩頸酸脹，左側(cè)胸背及左臂發(fā)麻而痛，向左側(cè)臥時(shí)手指發(fā)麻尤甚，握拳困難，苔薄白，脈滿弦。此濕邪內(nèi)郁，血脈痹阻，絡(luò)氣失和之過，仍從前意出入。處方：羌獨(dú)活各4.5 g，葛根30 g，藁本3 g，蔓荊子6 g，北細(xì)辛1.5 g，炒川芎3 g，桑枝10 g，片姜黃6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，宣木瓜6 g，伸筋草10 g，炒白芍30 g，甘草9 g。

按：本案病患因椎-基底動(dòng)脈供血不足而呈現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證候，乃水不涵木而致眩暈，王氏先治其標(biāo)，急以龜板、珍珠母、牡蠣、代赭石平肝潛陽熄風(fēng)，同時(shí)配伍夏枯草、苦丁茶為臣藥，佐以枸杞、女貞子補(bǔ)肝腎，兼以藁本、羌活、豨簽草治濕痹。待四診之時(shí)，肝風(fēng)已熄，守原義以羌活勝濕湯加減主以治濕，同時(shí)配伍芍藥甘草湯以緩急止痛。本案充分體現(xiàn)了王任之治療骨質(zhì)增生從濕論治的學(xué)術(shù)思想，在不同階段可分清主次而遣方用藥，展現(xiàn)了中醫(yī)標(biāo)本思想和同病異治的精髓。

2.3 強(qiáng)腎蠲痹

梁某，女，44歲。1981年12月1日初診。1973年開始兩膝疼痛，1977年上引及腰腿和腰骶部亦痛，夜臥痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)受限，上下樓亦感困難，脈濡弦。以前拍片曾發(fā)現(xiàn)有髕骨及腰椎骨質(zhì)增生，故以溫腎宣痹為治。處方：大熟地12 g，制附片10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，獨(dú)活6 g，桑寄生10 g，骨碎補(bǔ)10 g，炒續(xù)斷6 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，石楠葉10 g ，仙茅6 g，海蛇4.5 g漂、炙、研，分吞。

按：《素問·脈要精微論》指出“腰者腎之府”［5］，故治腰部骨質(zhì)增生，其立法不同于前文所述頸椎病型和椎-基底動(dòng)脈供血不足型，主以強(qiáng)肝腎以宣痹痛。方以大熟地、附片、鹿角片、牛膝、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、仙茅補(bǔ)肝腎氣血、強(qiáng)筋骨，更以血肉有情之品海蛇補(bǔ)肝腎、去風(fēng)濕頑痹，佐以乳香、沒藥、川烏、桑寄生、獨(dú)活、石楠葉將祛濕除痹止痛的思想貫穿其中。

2.4 峻補(bǔ)三陰

楊某，男，45歲。1980年1月26日初診。右側(cè)跟骨骨刺已半年。從峻補(bǔ)三陰治。處方：大熟地12 g，制附塊10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，炒補(bǔ)骨脂10 g，炒續(xù)斷6 g，杜仲10 g，炒黃柏4.5 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，淡肉蓯蓉9 g，骨碎補(bǔ)9 g，炒小茴香2 g。

1980年4月9日二診：右側(cè)跟骨骨刺，觸地疼痛，前從峻補(bǔ)三陰進(jìn)劑，已見好轉(zhuǎn)。藥證既合，仍守原意。大熟地12 g，制附塊10 g，鹿角片10 g，炒牛膝10 g，炒補(bǔ)骨脂10 g，炒續(xù)斷6 g，杜仲10 g，炒黃柏4.5 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，淡肉蓯蓉9 g，淫羊藿9 g，雞血藤15 g。

按：本案病癥為跟骨骨質(zhì)增生，王氏遣方以大熟地、附塊、鹿角片、牛膝、續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿大量補(bǔ)氣血、益肝腎之品以峻補(bǔ)足三陰經(jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》中對足三陰經(jīng)脈的傷痛證候有精辟論述：脾足太陰之脈“不能臥，強(qiáng)立股膝內(nèi)腫厥，足大指不用”，腎足少陰之脈“脊股內(nèi)后廉痛，痿厥嗜臥，足下熱而痛”，肝足厥陰之脈“腰痛不可俯仰”［6］。對于此證，尤其是足少陰腎經(jīng)，“出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中”［6］，故王氏配伍雖言峻補(bǔ)三陰，然偏重于腎經(jīng)，且從臨床實(shí)踐來看，凡用補(bǔ)藥寧使不足，不使有余，而王氏直言峻補(bǔ)，藥專力宏，效如桴鼓，其功夫老道可見一斑。

2.5 溫陽和絡(luò)

盛某，男，60歲。1979年10月30日初診。原有關(guān)節(jié)炎病史，1976年發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺，近時(shí)則夜臥下肢發(fā)脹發(fā)熱，右足踵落地疼痛，脈濡弦。擬予四妙合立安丸加味為治。漂蒼術(shù)6 g，炒黃柏4.5 g，生薏苡仁12 g，炒牛膝10 g，炒補(bǔ)骨脂10 g，炒續(xù)斷6 g，杜仲10 g，炒小茴香2 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，鹿銜草10 g，骨碎補(bǔ)9 g，雞血藤15 g。

1979年11月6日二診：足踵落地疼痛見輕，而夜臥下肢發(fā)熱變?yōu)榘l(fā)涼。仍守原意加減。大熟地12 g，制附塊9 g，鹿角片9 g，炒牛膝10 g，炒補(bǔ)骨脂10 g，炒續(xù)斷6 g，杜仲10 g，炒小茴香2 g，炮川烏3 g，制乳香、沒藥各4.5 g，鹿銜草10 g，骨碎補(bǔ)9 g，雞血藤15 g。

按：此病案與上一病案相似，同為跟骨骨刺，但有所偏重，前法以大隊(duì)藥物峻補(bǔ)肝腎，少佐制風(fēng)之品。本案方藥除濕之力較甚，且活血化瘀行氣之力強(qiáng)，同時(shí)亦補(bǔ)腎陽、養(yǎng)肝血以治病求本，創(chuàng)立了“安立丸”（熟地、骨碎補(bǔ)、鹿銜草、淫羊藿、雞血藤、小茴香）以溫陽和絡(luò)，再加用丹溪的“四妙丸”以制其濕［7］。

3 討論

王氏從濕立論骨質(zhì)增生，其病因病機(jī)可上溯至《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》中“風(fēng)寒濕三邪合而為痹”，《素問·長刺節(jié)論》中“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，都直截了當(dāng)?shù)刂赋龉潜缘牟∫蚴秋L(fēng)寒濕，而后的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱雜說》提出“是手足三陰皆虛，受諸寒濕，故留針補(bǔ)之，令濕痹去之”，《類證治裁》認(rèn)為“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛而襲”，《備急千金方·諸風(fēng)》認(rèn)為“諸痹內(nèi)風(fēng)寒濕三氣客于分肉之間”，《雜病源流犀濁》記載“二曰寒痰，即冷痰也，骨痹，四肢不舉”［8］，由此可見，對骨痹的原因眾多醫(yī)家達(dá)成共識，依據(jù)此特點(diǎn)，王氏十分注重祛風(fēng)散寒濕，藥用羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、鹿銜草、桑枝等，更是以羌活勝濕湯加減作為其基礎(chǔ)方，并將這一思想貫穿在疾病治療的全過程。

從其病位來看，病位在骨，骨屬奇恒之腑，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干”，《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，簡明扼要地指出骨不但作為主干，還內(nèi)藏精髓，與腎氣有著密切的關(guān)系，腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，合骨者腎也；而仔細(xì)深究骨的內(nèi)涵發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)骨之內(nèi)涵除了包括解剖的骨外，還包括骨節(jié)、骨筋、骨膜、骨脈及其運(yùn)行、環(huán)繞、充盈的氣、血、津、液、髓［8］?！端貑枴Q氣篇》道：“何謂液？谷氣入滿，淖澤，補(bǔ)益骨髓，皮膚潤澤，是謂液?！薄鹅`樞·五癃津液別》載有“五骨之津液，和而為膏者，內(nèi)滲于骨空”，由此可見，骨中所藏除髓外，還有津液充盈骨質(zhì)空竅，滑利關(guān)節(jié)，而骨外受風(fēng)濕，則一定程度上會影響骨中原有津液的正常生理特性。同時(shí)，肝主疏泄，肝之疏泄功能與髓亦有緊密聯(lián)系，而肝又主筋，骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)與之相聯(lián)系，且肝所藏之血與正常的生理活動(dòng)（包括筋的運(yùn)動(dòng)、髓的化生）關(guān)系密切，故骨之治法亦當(dāng)調(diào)養(yǎng)肝腎?！镀嫘Я挤健吩唬骸案文I俱虛，精血不足，足膝腰痛”，《張氏醫(yī)通》記載“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者，風(fēng)寒濕氣襲之”［9］。因此，王氏也十分注重對肝腎的調(diào)養(yǎng)，多選用桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)、牛膝、仙茅、淫羊藿、菟絲子等藥從肝腎論治。

王氏還注重活血化瘀、行氣止痛藥物的配伍?！额愖C治裁》曰：“諸痹……正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉”，王清任則在《醫(yī)林改錯(cuò)》中鮮明指出“痹證有瘀血”的觀點(diǎn)［10］。骨質(zhì)增生的病理變化在王氏看來是肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕阻為標(biāo)，然濕性重著黏滯，且易夾寒夾熱，膠著不去，氣血運(yùn)行不暢而阻絡(luò)，故王氏多用乳香、沒藥、紅花、川芎、細(xì)辛、雞血藤以活血化瘀、疏通氣血、消腫定痛。

從現(xiàn)代文獻(xiàn)來看，不乏有醫(yī)家從濕論治骨質(zhì)增生，蒲文斌［11］以獨(dú)活寄生湯加減治療該病患者45例，治愈34例；李西海等［12］、余建華等［13］在臨床上亦以獨(dú)活寄生湯加減治療該病，頗有療效。結(jié)合現(xiàn)代藥理來看，以羌活、獨(dú)活為代表的祛風(fēng)濕藥，含有多種醇、酯、酸、揮發(fā)油等，有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌作用［14］。綜合來看，王任之治療骨質(zhì)增生臨證選藥多以祛風(fēng)濕藥為主，配伍活血止痛藥、補(bǔ)益肝腎藥、益氣活血藥等，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，形成了消骨散加減、補(bǔ)腎活絡(luò)湯加減、獨(dú)活寄生湯加減、羌活勝濕湯加減等一系列經(jīng)驗(yàn)方。

4 總結(jié)

筆者結(jié)合王任之相關(guān)診療醫(yī)案，并以按語形式，探討了王氏治療骨質(zhì)增生的經(jīng)驗(yàn)，得出王氏治療骨質(zhì)增生以肝腎虧虛為本、風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，注重溫養(yǎng)督脈、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、行氣止痛，注重標(biāo)本兼顧，形成了安立丸和以羌活勝濕湯加減為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方。但仍值得注意的是，久痹入臟，筋之所合在肝、脈之所合在心、骨之所合在腎，濕痹亦多化熱，使心肝腎陰血皆虛，藥用溫?zé)岣自飩幯?，證猶不解，而這一點(diǎn)在《醫(yī)案》中沒有過多的體現(xiàn)，究其原因可能是載案數(shù)量不足。綜上所述，王任之繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)，亦形成了自我的診療特色，在此略述一二以就教于高明。