從醫(yī)案2則探析黃宮繡治疫思想

★ 楊文園 李叢 羅僑（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.南昌醫(yī)學院 南昌 33005）

在我國，有史可考的疫病流行始于公元前674年［1］。迄今為止的2 600多年間，疫病流行不少于300次，給人們帶來了沉重的傷痛和難以估量的損失［2］。在長期斗爭實踐中，歷代醫(yī)家積累了豐富的疫病防治經驗，著述了大量的戰(zhàn)疫醫(yī)案與著作，形成了具有特色的中醫(yī)疫病診療體系。旴江醫(yī)家黃宮繡在《太史醫(yī)案初編》卷二中記載有“經治同鄉(xiāng)疫病盛斷案”“治族侄東川長文郎字文玙疫病案”等2則治疫醫(yī)案，從病因病機、臨床表現(xiàn)、治則治法等方面闡述了他對疫病的認識。

黃宮繡（1720—1805），字錦芳，號綠圃，江西宜黃人，清代旴江著名醫(yī)家。黃氏幼承庭訓，熟讀儒家經典，被譽為“絕人之資”；潛心鉆研岐黃之術，遠至軒岐，近至明清諸家，在本草、脈診及臨床各科都有很深的造詣，聲譽遍及江南諸省。以下結合2則醫(yī)案對其疫病理論作一探討。

1 疫病與傷寒鑒別

黃宮繡認為疫病的診斷首先要重視與傷寒病癥的異同，強調要與傷寒在病因病機、臨床表現(xiàn)、傳染傳變以及治則治法等方面進行鑒別［3］12。見表1。

表1 傷寒與瘟疫鑒別診斷

黃宮繡在繼承吳又可《溫疫論》的基礎上結合臨床指出，疫病是由疫病邪氣從口鼻而入、客于膜原，具有傳染他人、感而后發(fā)的特點。起病較傷寒慢，病勢逐漸加重。在癥狀上初始但熱不寒，邪從外解時，有自汗、盜汗、戰(zhàn)汗之癥，邪從內陷時，可有發(fā)斑；在傳變上有別于傷寒六經傳變，疫病是外邪直中于表或直中于里，邪盛而波及經絡，不以經絡傳變。治療上不能一味用辛溫發(fā)散之法，而當以疏利為先。疫病與傷寒共同之處在于能夠傳于胃腑，這時都可以用承氣湯導邪而出。

2 分型論治

2.1 時行疫病

黃氏將疫病分為時行疫病、天地大疫和非時疫病。“時行”在《注解傷寒論·傷寒例》中有記載：春天不溫暖反而寒冷，夏天不炎熱反而涼爽，秋天不涼爽反而炎熱，冬天不寒冷反而溫暖，非其時而有其氣，在一年中，不論長幼都得相似的病，就是感受時行之邪。成無己注解為四時氣候不正為病，謂之時行之氣［4］。吳又可在《溫疫論》中否定非時之說，認為春寒、夏涼、秋熱、冬溫等自然界氣候的反常不是疫病的根本原因，創(chuàng)造性地提出了瘟疫病非“六淫”邪氣所致，是天地間別有一種異氣所致，吳氏將這種異氣稱為癘氣［5］。

黃宮繡認為四時不正之氣、疫癘之氣皆可導致疫病的產生，時行疫病還可以指表邪旺盛的疫病初期，傳染病的發(fā)病初期，或者癥狀不明顯的潛伏期，以及因麻毒而起的小兒麻疹和因痘毒而起的小兒痘疹。若時行疫病沒有得到有效控制，一戶人家染病，導致大范圍的疾病發(fā)生。這就是四時不正之氣與病氣、尸氣、混合之氣相互融合，發(fā)展成天地大疫。黃氏認為時行疫病毒淺可治，而天地大疫毒氣更深、更難治［3］115。

在時行疫病治療上，黃氏主張以疏導為主，結合患者癥狀、舌象等選擇吐法、下法以導邪而出。邪氣在表當用達原飲治表為急，邪氣入里當用承氣湯通里為要。正如“經治同鄉(xiāng)疫病盛斷案”所載：“痞滿腹悶，則當用瓜蒂散以吐，小便不利當用茵陳湯以解，便秘舌苔由白而黃，由黃而黑，鼻如煤炭，則當用承氣以下。”［3］113

2.2 天地大疫

對于天地大疫，黃氏推崇旴江醫(yī)家喻嘉言的論斷，認為他論疫理明證清。喻嘉言在《尚論篇·卷首》指出，患者的病氣、病死者尸體沒有處理所產生的尸氣與混合不正之氣，三氣交蒸就引發(fā)了疫病的大流行［6］。喻嘉言將陽中霧露之邪定為清邪，陰中水土之邪定為飲食濁邪，疫病之邪氣從鼻、從口舌而入，其傳變先從中焦開始，然后上下分布。三焦定位之邪，病情較輕；若出現(xiàn)上吐下瀉，則邪甚病重。由于疫病有三焦傳變的規(guī)律，喻嘉言認為不可以用傷寒之法治之，而應該用芳香正氣的預防方法，以及逐穢兼以解毒的三焦分治法。沒有發(fā)病之前，可以服用芳香正氣的預防方以固正氣，如敗毒散等，則邪不能入，此為上。若邪已入里，當以逐穢為第一要義，主張上焦如霧，應升而逐之兼以解毒，方用升麻葛根湯、葛根柴胡湯；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒，方用小柴胡湯、小柴胡加芒硝湯；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒，方用五苓散、豬苓湯、大承氣湯、大柴胡湯，解毒常用黃連解毒湯、黑膏等方［7］。

黃宮繡繼承喻嘉言治疫之法，主張辨證應當全面精煉、符合臨床實際，要以病者的臨床癥狀為依據(jù)，四診結合，不能單憑脈象來診病。認為大疫初現(xiàn)若兼有表證，當用治表之法：如初見惡寒、發(fā)熱、頭痛，宜用敗毒散祛邪，使邪不盤踞經絡；若燥熱無汗，則用通解清熱瀉火解毒；如初起就頭痛劇烈，則用十神湯發(fā)散外邪疏表利氣；若兼有瘴氣風毒，出現(xiàn)腳膝疼軟，則用獨活散。若病邪直中于里，則當表里雙解，方選涼膈散、雙解散、三黃石膏湯、黃連解毒湯等。

2.3 非時之疫

黃宮繡在醫(yī)案中還詳細論述了大頭瘟、捻頭瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟、楊梅瘟、絞腸瘟、軟腳瘟等7種非時疫病的病因、病位、癥狀及相應的治法方藥，指出大頭瘟、捻頭瘟、瓜瓤瘟、絞腸瘟、軟腳瘟皆因感受濕熱之毒。濕熱傷頭為大頭瘟，病情危急，當用普濟消毒飲治之。在治療過程中應重視其腫的部位辨證用藥，前額加石膏，耳邊左右額角加柴胡，若發(fā)于頸項部兼有耳后紅腫，當用荊防敗毒散加黃芩、黃連，或配以針灸治療。濕熱之邪傷于頭頸為捻頭瘟，方用荊防敗毒散加金汁。濕熱之邪傷于中焦為瓜瓤瘟，宜用生犀飲隨證加減，虛加鹽水炒人參，便結加大黃，口渴加栝蔞根，表熱去蒼術與黃土加桂枝、黃連，便膿血去蒼術倍黃土加黃柏，大便通暢當以人中黃代金汁。濕熱之邪注于上下為絞腸瘟，出現(xiàn)腸鳴干嘔等癥宜用雙解散探吐。若濕熱之邪傷于下部出現(xiàn)下肢水腫難以行走，便清泄白則宜用蒼術白虎湯。并指出疙瘩瘟、楊梅瘟為感受熱毒之邪傷于血膚，楊梅瘟為遍身有紫塊，疙瘩瘟則是“遍身發(fā)塊如瘤”，二者治療當以清熱為要，服用人中黃丸結合針刺放血。楊梅瘟若見氣虛則以四君子湯送服人中黃丸；若見血虛則用四物湯送服；痰盛則用二陳湯送服，熱盛則用童便送服。

3 治療禁忌

黃氏在治療疫病過程中強調逐邪為要，切勿盲目補益。其“治族侄東川長文郎字文玙疫病案”中載東川文郎于冬天染病，癥見發(fā)熱不惡寒，大便不通，頭痛，耳聾，其家人認為是陰虛證，用六味地黃加天冬、麥冬治療。服用后無效，于是請黃氏看診。黃宮繡認為這是疫病，邪氣從口鼻而入直中于里，不是陰虛火旺，要用黃芩、知母、檳榔、川樸、枳實、大黃以驅邪外出。用藥后患者出現(xiàn)正邪相爭的表現(xiàn)：用藥后大便通，藥一停則大便秘結，發(fā)熱又起，再服藥，大便復通，汗出熱解，停藥后病情便再反復。面對這種情況黃氏仍不改初衷，堅持原方?；颊呓浿委熀箅m沒有痊愈，但熱勢較之前有所減輕。但是病者有一親戚是醫(yī)生，認為這是久病用多了下法導致的將脫之象，應該趕緊用大劑量人參補虛救急?；颊呒覍傩募?，聽從了親戚的建議，用大劑量人參后，出現(xiàn)發(fā)熱氣粗，病情加重。于是仍用黃氏前方，最終病才得以痊愈［3］115。

通過這則醫(yī)案，黃宮繡指出在疫病治療中如不審證求因，不根據(jù)臨床癥狀來辨證用藥，一味地生搬硬套書中的理論，往往會犯虛虛實實之戒，從而出現(xiàn)誤治?；颊叱霈F(xiàn)汗出、氣弱無力，這是內邪已潰，得汗則解的表現(xiàn)，不能當成虛證來看，如果患者脈象無力，多半是疫邪內閉，不要認為脈虛弱就用溫熱以補虛。大疫雖有傷氣、傷血、傷胃、傷腸、傷臟之別，但治療總不離清熱解毒，而兼理氣虛、血虛，寓攻于補顧護陰液。這種“寓攻于補”治療外感病的思想，上可以追溯至《傷寒論》桂枝湯的應用，下可見于明清時期溫病學派治療溫病時“扶正養(yǎng)陰”之法的應用［8］。黃氏將其繼承并靈活運用在疫病的治療上，體現(xiàn)黃氏臨證“求真”的治學之風。

4 小結

疫病是由疫癘病邪引起的急性發(fā)熱性疾病的總稱，具有強烈傳染性和廣泛流行性的特點，古籍中也稱為疫、天行、時行、時氣病等［9］。在《素問·六元正紀大論》載：“癘大至，民善暴死，溫病乃作，其病溫厲大行，遠近咸若?！保?0］反映出疫病病情嚴重、傳播迅速等特點。到明清時期，對于疫病的認識逐漸深入，疫病稱為“瘟疫”。如《傷寒瘟疫條辨》云：“兇年溫病盛行，所患者眾，最能傳染，人皆驚恐，呼為瘟疫?！保?1］面對疫病的傳染性、病情后果的嚴重性，世人皆有驚恐之心。

黃宮繡在《太史醫(yī)案初編·經治同鄉(xiāng)疫病盛斷案》中記載：“疫病最易傳染，余素不理，但值親族邀診，明知情有難卻，不得不順其意以為投，況有疫屬不知，因其召診情切，又烏能卻情而不診哉?！薄皻q乾隆乙巳春，余族疫病盛行，每至病所，問其父兄，病起何時?！保?］112黃氏真實記載了面對疫病亦有畏懼之心，但面對求診家屬的懇切要求，縱然有傳染風險，還是不能置之不理，每每親至病所，收集病情一手資料，體現(xiàn)了救人為先、生命至上的高尚醫(yī)德。唐代孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠》篇中倡導醫(yī)生面對病人時應該視患者為親友，不應只顧自身的名利得失和性命安危［12］。旴江流域自古文化昌盛，儒家教育發(fā)達，有著士人尚醫(yī)的風俗和醫(yī)家習儒的傳統(tǒng)。黃氏面對疫病一心赴救，體現(xiàn)了“儒醫(yī)一道，仁濟天下”的儒醫(yī)情懷［13］。

如今，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球范圍內仍在發(fā)展蔓延。中醫(yī)認為本次疫情病因可以歸屬于“濕毒之邪”，病位在肺，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”［14］。各版中醫(yī)診療方案在治則上都緊緊圍繞“濕邪”來展開，運用開宣肺氣、培土生金、調暢三焦、化濕透邪等治法給邪以出路，用藥上多體現(xiàn)出苦溫燥濕、芳香化濕、淡滲利濕、解毒化濕、活血利濕，同時又根據(jù)各地不同的氣候、病癥隨證加減［15］。

江西旴江流域位于江西省東南部，處于中亞熱帶濕潤季風區(qū)，常年雨水充沛，光照充足，境內東、南、西三面環(huán)山，河流湖泊眾多，形成高溫潮濕高壓悶熱的氣候特點。這種地暖氣熱的地理環(huán)境容易使人體內伏熱，若外受邪熱，更容易罹患包括溫病在內的諸多熱病。這也使得旴江醫(yī)家對熱病辨治多有心得［16］。黃宮繡繼承和發(fā)展吳又可、喻嘉言治疫思想，治疫主張以疏利為主兼顧脾胃，同時又能根據(jù)臨床病情變化隨證治療，這種靈活變通的治疫思維值得當代臨床借鑒學習。在具體治療過程中黃宮繡辨證精細，將疫病分型、分期、分階段治療，用藥多以芳香化濕、清熱解毒、通便祛邪為主與各版中醫(yī)治疫方案不謀而合。

黃宮繡治療疫病深受先輩醫(yī)家著作的影響，特別是受喻嘉言影響較深。喻嘉言，明末清初江西新建人，旴江醫(yī)學代表醫(yī)家，他認為疫病之邪從口鼻而入，充斥三焦，疫病有三焦傳遍的規(guī)律。黃宮繡在疫病論治過程中繼承了 “三焦傳變”“三焦分治”思想，也體現(xiàn)了旴江醫(yī)家之間的學術傳承［17］。