復(fù)雜顱底手術(shù)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

郭 蕾，張 陽，馬海珠，劉日淵，馬曉彥，吳 南，寧 菲，申衛(wèi)東

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常見于骨科、神經(jīng)外科手術(shù)，尤其是伴發(fā)肺栓塞或腦梗塞，有較高的致殘率及致死率，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。DVT發(fā)生與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等有關(guān)。側(cè)顱底解剖復(fù)雜，顱底手術(shù)常常涉及穿行于顱底的大血管，同時(shí)顱底手術(shù)的時(shí)間長、出血多、術(shù)后常規(guī)使用止血藥，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。側(cè)顱底外科手術(shù)圍手術(shù)期DVT 發(fā)生的比例和相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不清楚，雖然很多學(xué)者建議顱底外科常規(guī)術(shù)后24 h 皮下注射肝素或低分子量肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1-2]。

本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳神經(jīng)及側(cè)顱底外科病區(qū)111 例復(fù)雜顱底手術(shù)患者圍手術(shù)期DVT 的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素，并納入危急值管理系統(tǒng)并及時(shí)干預(yù)，以期預(yù)防和減少DVT的發(fā)生，避免肺栓塞的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月-2021年10月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科耳神經(jīng)及側(cè)顱底外科病區(qū)實(shí)施復(fù)雜側(cè)顱底手術(shù)，且病例資料完整的患者111 例。其中男54 例，女57 例；年齡17～69（44.7±11.4）歲。所有患者均完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括Ⅰ-Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)的評(píng)估，聽力學(xué)測(cè)試（純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、畸變耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)閾值、言語識(shí)別率）、前庭功能、面神經(jīng)電圖等。影像學(xué)評(píng)估包括CT、MRI 以了解側(cè)顱底腫瘤的部位和性質(zhì)，為術(shù)前制定手術(shù)方案提供依據(jù)。血管的評(píng)估手段如MRV、MRA，了解動(dòng)脈系統(tǒng)及顱內(nèi)的靜脈竇、乙狀竇和頸靜脈球的通暢程度。對(duì)于富血供的腫瘤，還需要頭頸部的DSA 檢查及責(zé)任血管栓塞。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有小腿酸脹、疼痛、下肢水腫、皮膚溫度升高、顏色發(fā)紅等癥狀；②血漿D-二聚體增高；③Wells 評(píng)分（得分<2 分，低度可能；2～6 分，中度可能；>6 分，高度可能）；④超聲提示靜脈血栓形成；⑤肺部動(dòng)脈的CTA 成像（肺栓塞）；⑥MRV 提示乙狀竇閉塞。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 做好術(shù)前評(píng)估與健康教育。術(shù)前了解擬實(shí)施復(fù)雜顱底手術(shù)患者有無發(fā)生已知靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高凝狀態(tài)及血栓相關(guān)疾??；參與術(shù)前討論，了解預(yù)計(jì)的手術(shù)時(shí)間、是否涉及大血管，為術(shù)后采取針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理措施提供依據(jù)。進(jìn)行下肢靜脈血栓相關(guān)的健康教育，以便患者及時(shí)報(bào)告報(bào)告病情、盡早處置。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 控制手術(shù)和麻醉的時(shí)間、術(shù)中操作輕柔、減少大血管的損傷、減少止血?jiǎng)┑氖褂?，盡可能減少下肢深靜脈血栓形成的機(jī)率。手術(shù)期間，手術(shù)室護(hù)士間斷進(jìn)行下肢肌肉的按摩，也可能降低血栓發(fā)生。對(duì)高?；颊撸g(shù)中提醒麻醉師使用低分子右旋糖酐等膠體擴(kuò)容、及時(shí)補(bǔ)足血容量和血漿，降低血栓的形成。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后詢問患者有無下肢疼痛、腫脹等下肢靜脈栓塞的癥狀；有無呼吸困難、氣短等肺栓塞相關(guān)的癥狀。術(shù)后的干預(yù)措施包括術(shù)后早期開始雙下肢活動(dòng)，并穿戴抗血栓壓力帶?；颊叻祷夭》亢笾笇?dǎo)其進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，比如踝泵運(yùn)動(dòng)（包括主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉），從而增加下肢靜脈回流、減少靜脈淤積、改善血液循環(huán)。另外休息時(shí)下肢盡量保持屈曲狀態(tài)。術(shù)后病情的觀察應(yīng)該注意肢體皮溫、脈搏的變化、切口的出血情況、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的變化。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，術(shù)后24～48 h后鼓勵(lì)患者坐起、下床活動(dòng)，能有效促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 圍手術(shù)期的觀察和處理 側(cè)顱底病變復(fù)雜、來源多樣，可以是原發(fā)的，也可能是臨近部位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而來，有些腫瘤還具有分泌功能，引起血壓（副神經(jīng)節(jié)瘤等）或骨質(zhì)代謝（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）的改變。術(shù)前除了?？频穆犃?、前庭功能、面神經(jīng)功能的評(píng)估外。術(shù)后患者進(jìn)入具有神經(jīng)外科功能的ICU，密切觀察能反映患者顳葉水腫的意識(shí)狀態(tài)。一般情況下，患者術(shù)后第2 天即可返回普通病房。必要時(shí)術(shù)后隨時(shí)進(jìn)行頭顱CT 平掃，以了解顱內(nèi)情況。術(shù)后使用預(yù)防癲癇發(fā)作的藥物（丙戊酸鈉），尤其累及顳葉的病變。使用彈力襪，術(shù)后24 h后皮下注射肝素或低分子量肝素，可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前肥胖、高血壓、糖尿病的患者（尤其是D-二聚體高的患者），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)二聚體。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括：性別、年齡、抽煙、酒、身高、體重、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)長（h）、術(shù)后臥床時(shí)間（天）、止血藥、凝血酶時(shí)間測(cè)定、血漿活化部分凝血、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿凝血酶原活動(dòng)度測(cè)定、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿纖維蛋白原測(cè)定、血漿D-二聚體、血漿抗凝血酶3、血糖、尿酸、總膽固醇、甘油三脂、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、高密度脂蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清脂蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R軟件(Version 4.0.3)。離散變量用率和率的95%可信區(qū)間表示。Logistic 回歸分析用于探索與DVT 發(fā)生相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因子。采用Firth 邏輯回歸模型（Firth's Bias-Reduced Logistic Regression）方法來計(jì)算多因素分析的OR 值[1]。計(jì)算VIF 值，以10 作為判斷邊界檢驗(yàn)?zāi)Ｐ褪欠翊嬖诙嘀毓簿€性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT 發(fā)生情況 111 例用于分析的病例中，靜脈血栓發(fā)生的比例為18.02%(20/111),其中肺栓塞1.8%(2/111)，腦梗死0.9%（1/111），其余為下肢肌間靜脈血栓形成15.3%（17/111）。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)長、血漿D-二聚體和LDL 與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 結(jié)合表1 結(jié)果，選擇手術(shù)時(shí)間，F(xiàn)IB，Dimer，ApoB 和LDL變量用于多因素logistic 回歸分析。經(jīng)過向后去除變量選擇，手術(shù)時(shí)間，Dimer，和LDL 留在最終模型。與低于8 h 相比，手術(shù)時(shí)長超過8 h，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.6 倍；血漿D-二聚體超過0.5 μg/mL，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6.0 倍，而LDL>3.2 mmol/L，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.2倍（圖1）。

表1 單變量邏輯回歸結(jié)果

圖1 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

復(fù)雜顱底切除的手術(shù)范圍大，涉及解剖部位多，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加。預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是復(fù)雜顱底手術(shù)需要關(guān)切的首要問題之一。術(shù)后并發(fā)癥大致可以分為以下幾類：腦神經(jīng)損傷、顳葉相關(guān)問題、腦干相關(guān)、血管損傷相關(guān)和腦脊液漏。側(cè)顱底手術(shù)并發(fā)癥重在預(yù)防，一旦發(fā)生，常常是災(zāi)難性的。其中血管相關(guān)的并發(fā)癥最常見的是深靜脈血栓，肺栓塞是除了靜脈竇損傷之外最嚴(yán)重的靜脈相關(guān)并發(fā)癥。

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在內(nèi)的一組疾病，是同一疾病在不同部位、不同發(fā)病階段的2 種不同的臨床表現(xiàn)形式[2]。血栓的形成不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間，嚴(yán)重者可危及患者生命，應(yīng)該引起臨床的足夠重視。

診斷的確立需要包括聯(lián)合包括使用VTE 臨床驗(yàn)前概率的臨床評(píng)分（如Wells 評(píng)分）[3]、D-dimer[4]和影像學(xué)在內(nèi)的系列的檢查。國際血栓與止血學(xué)會(huì)把VTE的危險(xiǎn)因素分為強(qiáng)或弱，以及暫時(shí)和長期的不同等級(jí)的危險(xiǎn)因素[5-6]，其中與圍手術(shù)期有關(guān)的強(qiáng)危險(xiǎn)因素包括長時(shí)間的制動(dòng)如臥床超過3 d、手術(shù)（>30 min）等，肥胖、短暫的制動(dòng)（>4 h）、感染、靜脈置管、手術(shù)（<30 min）。還有研究提示男性是形成DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；心血管疾病、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與輸血量、懷孕和年齡增大等因素也會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、血漿D-二聚體（D-Di‐mer）和LDL 與靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)。手術(shù)時(shí)間與術(shù)后VTE發(fā)生率呈正相關(guān)，全麻手術(shù)期間患者處于長時(shí)間的制動(dòng)狀態(tài)，患者局部的血液流速降低。而全麻術(shù)前禁食水和手術(shù)期間的脫水都會(huì)導(dǎo)致血液粘滯性增加。提示復(fù)雜顱底手術(shù)的圍手術(shù)期禁食水、術(shù)中的出血和輸血、補(bǔ)液不足導(dǎo)致的脫水、麻醉和手術(shù)期間的制動(dòng)都會(huì)增加DVT 的發(fā)生。本研究證實(shí)了這個(gè)結(jié)果手術(shù)時(shí)間越長，DVT發(fā)生概率明顯增加。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）最簡單的形式，主要反映纖維蛋白溶解功能。臨床上D-二聚體的檢測(cè)主要用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC 等的診療。

本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高顯著預(yù)測(cè)DVT 發(fā)生，與正常范圍相比，當(dāng)D-二聚體超過0.5mg/L 時(shí)，DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加12 倍。結(jié)合血漿D-二聚體的正常范圍值，我們將血漿D-二聚體（超過0.5mg/L）納入預(yù)測(cè)DVT 發(fā)生的“危急值”報(bào)告系統(tǒng)中?！拔＜敝怠眻?bào)告制度指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。目前臨床上已經(jīng)建立了較為完善的危急值報(bào)告制度。報(bào)告系統(tǒng)的有效性將在未來的研究中評(píng)價(jià)。

文獻(xiàn)提示肥胖[7]、術(shù)后臥床[8]、出血和輸血[9]等也與DVT 的發(fā)生相關(guān)，當(dāng)本研究沒能得出相似的結(jié)論，推斷與樣本量較少有關(guān)，今后的研究中需要擴(kuò)大樣本量。本研究利用Firth 邏輯回歸應(yīng)對(duì)樣本量少影響模型檢出力的問題[10-11]，雖然樣本量較少，但得出的結(jié)論仍然對(duì)降低復(fù)雜顱底手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的形成有指導(dǎo)意義。

總之，通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，顱底相關(guān)手術(shù)的手術(shù)時(shí)長、血漿D-二聚體濃度、LDL 可預(yù)測(cè)DVT 的發(fā)生。將這些危險(xiǎn)因素納入病區(qū)的危急值報(bào)告制度,結(jié)合Wells評(píng)分，提前采取預(yù)防措施，盡早發(fā)現(xiàn)并識(shí)別靜脈血栓并治療，可把靜脈血栓的發(fā)生降到最低。