無(wú)牙頜患者種植體支持不同修復(fù)方式的臨床效果分析

包 立， 劉文娟， 張 燕， 余優(yōu)成

（1. 徐匯區(qū)中心醫(yī)院口腔科，上海 200020；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔科，上海 200032）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，無(wú)牙頜發(fā)生率越來(lái)越高[1]。研究顯示，60 歲以上老年人無(wú)牙頜人群占比為7%左右[2]。 由于缺乏正常牙列的支持，不僅患者面部美觀受到影響，發(fā)音及咀嚼功能障礙也進(jìn)一步降低了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)全口義齒相比，無(wú)牙頜種植體支持式義齒修復(fù)由種植體提供支持或輔助固位，具有良好的固位性和穩(wěn)定性，能有效恢復(fù)患者的咀嚼及發(fā)音功能。 有研究顯示，牙齒拔除后，牙槽骨會(huì)產(chǎn)生不可逆的改建吸收， 種植體植入并行功能性負(fù)載可以減緩牙槽嵴吸收，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究選取的38 例無(wú)牙頜患者， 采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配方法將患者分為2 組， 研究組采用分段式修復(fù)，觀察組采用整體橋架式修復(fù)，評(píng)價(jià)2 組患者種植體成功率、咀嚼、發(fā)音、舒適度、維護(hù)性及面部美觀情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月1 日—2019 年12 月31 日間于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及徐匯區(qū)中心醫(yī)院就診的38 例無(wú)牙頜患者。 手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師完成，患者由計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配至研究組及觀察組。研究組采用分段式修復(fù)，分4 段修復(fù)（上頜：14～17 牙位、11～13 牙位、21～23 牙位、24～27 牙位；下頜：34～37 牙位、31～33 牙位、41～43 牙位、44～47 牙位）。觀察組則采用整體橋架式修復(fù)。 研究組：男性10 例，女性9 例；全口無(wú)牙頜5 例，上頜無(wú)牙頜8 例，下頜無(wú)牙頜6 例；平均年齡58.4 歲。觀察組：男性12 例，女性7 例；全口無(wú)牙頜4 例，上頜無(wú)牙頜8 例，下頜無(wú)牙頜7 例；平均年齡57.6 歲。 術(shù)前患者均簽署口腔種植協(xié)議書(shū)和口腔門診手術(shù)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔衛(wèi)生控制良好者；無(wú)明顯全身系統(tǒng)性疾病者；能耐受種植手術(shù)者；無(wú)骨質(zhì)疏松者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合檢查者；不能耐受種植手術(shù)者；伴有嚴(yán)重牙周病者、吸煙者、全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 術(shù)前1 周行全口潔治。 術(shù)中先用0.1%氯己定進(jìn)行漱口，常規(guī)手術(shù)鋪巾，對(duì)術(shù)區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉。 于牙槽嵴頂行H 形或者環(huán)形切口， 將黏骨膜瓣翻開(kāi)，使牙槽嵴頂完全暴露，使用2.30 mm直徑的球鉆定位，逐級(jí)擴(kuò)孔，用0.9%氯化鈉溶液加以冷卻，植入種植體（柱狀；BEGO 公司，德國(guó)）， 將黏骨膜瓣對(duì)位嚴(yán)密縫合（圖1）。術(shù)后囑患者口服抗生素（頭孢克肟分散片，0.1 g/次，2 次/d）3～5 d，2 周后拆線。

圖1 手術(shù)過(guò)程Figure 1 Operation procedures

為保證手術(shù)的一致性，38 例手術(shù)均未使用骨增量及種植導(dǎo)板，3～6 個(gè)月后進(jìn)行永久修復(fù)。

1.2.2 術(shù)后修復(fù) 術(shù)后3～6 個(gè)月根據(jù)術(shù)前分組情況進(jìn)行分段式修復(fù)（圖2A）及整體橋架式修復(fù)（圖2B），使用聚醚橡膠取模。 根據(jù)牙齦高度及種植體直徑選擇合適的基臺(tái)，制作鑄型，均使用全瓷冠（深圳愛(ài)爾創(chuàng)科技有限公司，中國(guó)）修復(fù)，扭矩控制在30 N·cm以內(nèi)。

圖2 不同方式的修復(fù)效果Figure 2 Clinical outcomes of different implant-supported protheses

1.3 術(shù)后隨訪

種植體植入3～6 個(gè)月后進(jìn)行修復(fù)治療，并在修復(fù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及2 年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。主觀檢查包括患者種植術(shù)后的不適感受及相應(yīng)癥狀；滿意度調(diào)查包括5 個(gè)問(wèn)題，分別調(diào)查患者對(duì)義齒的舒適性、面部美觀、維護(hù)性、咀嚼、發(fā)音的滿意度， 每個(gè)問(wèn)題分為5 個(gè)等級(jí)， 分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，相應(yīng)給予5 分、4 分、3 分、2 分、1 分[6]。 客觀檢查包括種植體有無(wú)異常動(dòng)度，種植體周圍軟硬組織情況和影像學(xué)檢查，由種植科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 兩獨(dú)立樣本比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組共植入種植體148 枚，完成修復(fù)體205 枚；觀察組共植入種植體152 枚，完成修復(fù)體220 枚。 至最后1 次隨訪，研究組有1 枚種植體脫落，2 枚修復(fù)體折斷； 觀察組有2 枚種植體脫落，3 枚修復(fù)體折斷。研究組及觀察組種植體成功率分別為99.32%和98.68%，修復(fù)成功率為99.02%和98.64%。 2 組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組在咀嚼、發(fā)音方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在義齒舒適性、維護(hù)性及美觀效果方面，觀察組患者滿意度評(píng)分明顯高于研究組（P＜0.01）。 詳見(jiàn)表1。

表1 2 組患者滿意度情況對(duì)比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

表1 2 組患者滿意度情況對(duì)比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

①表示P＜0.01，與研究組比較。

組別 例數(shù) 美觀 舒適性 咀嚼 發(fā)音 維護(hù)性研究組 19 3.75±0.51 3.61±0.15 4.62±0.31 4.58±0.26 3.69±0.48觀察組 19 4.83±0.26① 4.72±0.24① 4.71±0.28 4.62±0.30 4.78±0.32①P 值 0.000 1 0.000 1 0.626 1 0.723 1 0.000 1 t 值 17.046 2 16.372 8 1.212 4 0.663 7 16.151 2

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)， 口腔牙列缺損及牙列缺失的修復(fù)得到了廣泛的重視。 無(wú)牙頜患者缺乏正常的咀嚼運(yùn)動(dòng)，頜骨得不到應(yīng)有的生理性刺激，這不僅加重了患者胃腸等消化器官的負(fù)擔(dān)，同時(shí)，牙槽嵴、顳頜關(guān)節(jié)、 口腔黏膜的退行性改變及病理性變化也不利于患者身心健康。 傳統(tǒng)牙列缺失的修復(fù)方式難以滿足無(wú)牙頜患者對(duì)義齒舒適性、 美觀及咀嚼功能方面的需求， 種植體支持式固定義齒修復(fù)無(wú)牙頜的方式普遍應(yīng)用于臨床，但不同修復(fù)方式的效果對(duì)比鮮有報(bào)道[7-9]。

種植體支持的固定義齒分橋架式和分段式。 整體橋架式修復(fù)是通過(guò)一個(gè)整體橋架將同頜所有種植體連接，具有植入位置靈活、植入數(shù)目相對(duì)較少和應(yīng)力分散等優(yōu)勢(shì)。 分段式修復(fù)則是將種植體分成幾段行常規(guī)修復(fù)，其更多的是考慮實(shí)用價(jià)值。 分次制作最終修復(fù)體，能夠最大程度保留并轉(zhuǎn)移臨時(shí)修復(fù)體確定的頜位關(guān)系，從而使患者更容易適應(yīng)最終修復(fù)體。 由于不需要對(duì)所有種植體進(jìn)行剛性連接，分段式設(shè)計(jì)能夠更好地容納種植體間植入角度的差異，獲得良好的被動(dòng)就位，即使出現(xiàn)部分種植體或修復(fù)體并發(fā)癥，也不至于累及全口。

關(guān)于無(wú)牙頜患者半口種植固定式修復(fù)的種植體數(shù)目及種植體分布問(wèn)題，Br?nemark 教授通過(guò)大量臨床研究得出，最少植入4 枚，建議行4～8 枚種植體支持固定修復(fù)[10]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于骨量較為理想的患者，植入6～8 枚種植體較為妥當(dāng)，植體間應(yīng)盡量分散，避免懸臂設(shè)計(jì)[11]。 在骨量有限的情況下，應(yīng)該將最遠(yuǎn)中的種植體靠后方植入，力求縮短懸臂梁長(zhǎng)度，以獲得更好的應(yīng)力分散效果。蘇峰梅等[12]建立了上頜8 枚種植體不同分布方案的有限元模型，結(jié)果表明，雙側(cè)對(duì)稱間隔植入的方式可以獲得比非間隔非對(duì)稱植入更好的應(yīng)力分布， 以模型（11、13、15、17、21、23、25、27 牙位）應(yīng)力最為分散，義齒修復(fù)成功率也最高。Gallucci 等[13]回顧了上頜牙列缺失固定種植修復(fù)的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)6 枚及以上種植體支持的分段式設(shè)計(jì)具有更高的修復(fù)體成功率，這可能與種植體數(shù)目的增加有關(guān)。 綜上所述，足夠的種植體數(shù)目及恰當(dāng)?shù)姆N植體分布是保證種植體支持式固定義齒修復(fù)成功率的兩大重要因素。

在本研究中， 所有無(wú)牙頜患者均采用同頜6～8 枚種植體支持固定義齒，修復(fù)方式則使用分段式和整體橋架的方式。 研究組種植成功率、修復(fù)成功率分別為99.32%和99.02%， 觀察組分別為98.68%和98.64%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果不僅與手術(shù)及修復(fù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)（38 例手術(shù)均由同一名高年資主任醫(yī)師操作，修復(fù)則由另一位主治醫(yī)師完成）， 還與術(shù)前充分的影像學(xué)評(píng)估， 合理的手術(shù)方案，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后積極開(kāi)展抗感染、潔牙及口腔衛(wèi)生宣教等工作有關(guān)。 這些不僅能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生， 還能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)效果[14]。 2 組患者對(duì)義齒咀嚼及發(fā)音功能等方面均較為滿意， 但2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者在義齒美觀性、舒適度及維護(hù)性方面的滿意度評(píng)分明顯高于研究組（P＜0.01），這可能是由于整體支架式修復(fù)體為整體鑄造， 修復(fù)體本身對(duì)種植體及下頜骨起保護(hù)作用，咀嚼力分布更加平衡、均勻，患者佩戴更加舒適[15-16]，這與李東柱[17]的研究結(jié)果相似。

在美觀方面，我們認(rèn)為整體橋架式設(shè)計(jì)更具整體性及延續(xù)性， 可將紅色美學(xué)與白色美學(xué)完美融合，人工牙齦的應(yīng)用可有效修復(fù)牙齦萎縮或骨缺損部分，充分滿足了患者的美觀需求。 另一方面，相比較分段式修復(fù)，整體橋架式設(shè)計(jì)的方式不易發(fā)生食物嵌塞的問(wèn)題，使用牙線或沖牙器較易保持口腔衛(wèi)生，患者戴入感受更佳[18]。

綜上所述，無(wú)牙頜患者無(wú)論是選擇整體橋架式還是分段式修復(fù)方式均能取得良好的種植、修復(fù)效果及患者滿意度[19]，但在舒適性、美觀性、維護(hù)性方面，整體橋架式修復(fù)方式則更具優(yōu)勢(shì)。