從專培到住培：美國介入放射學培訓變革及其啟示

楊 英， 姜 輝

介入放射學是在放射診斷學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新興的微創(chuàng)診療學［1］，歷經(jīng)50多年的發(fā)展，已經(jīng)成為最活躍和最具發(fā)展?jié)摿Φ?、獨特的、有別于其他醫(yī)學?？频膶W科。在英國、加拿大、澳大利亞和歐洲地區(qū)，介入放射學是放射診斷學的一個亞?？疲槿敕派淇漆t(yī)師培訓屬于?？漆t(yī)師培訓（簡稱專培）。美國是目前唯一將介入放射學作為獨立?？啤⒔槿敕派淇漆t(yī)師培訓納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）、醫(yī)學畢業(yè)生可以直接申請進入的國家［2］。本文介紹美國介入放射科醫(yī)師培訓體系衍變過程，現(xiàn)行介入放射學培訓模式、培訓內(nèi)容與要求，以及培訓效果等內(nèi)容，為我國探索建立介入放射學培訓體系提供借鑒。

1 美國介入放射學培訓概況

美國的specialty相當于我國的住培專業(yè)，subspecialty是專培?？?；resident是住院醫(yī)師，residency是住培；fellow是?？漆t(yī)師，fellowship是專培；program（項目）相當于我國的住培專業(yè)基地或?qū)Ｅ嗟膶？苹?。Specialty由美國醫(yī)學?？莆瘑T會（the American Board of Medical Specialties，ABMS）批準設(shè)立，培訓相關(guān)的基地標準、培訓內(nèi)容和要求等由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）組織專家制定，并進行基地認定。

ABMS于1994年在放射學下設(shè)立了血管和介入放射學（Vascular and Interventional Radiology，VIR）亞?？疲嘤枙r間為1年［3］。2012年9月，ABMS批準IR作為獨立的住培專業(yè)，2013年6月，ACGME批準成立獨立的IR/DR住培專業(yè)。2014年9月ACGME制定了住培基地要求，美國放射學專委會（American Board of Radiology，ABR）提供IR/DR雙證書。從2015年起，醫(yī)學畢業(yè)生可以直接申請進入整合的IR/DR住培。至此，介入放射科醫(yī)師的培訓模式發(fā)生根本性改變：首先，介入放射學成立獨立的?？?，其培訓成為住培，不再是放射診斷學下的亞?？坪蛯Ｅ?；其次，介入放射學的培訓模式從“1-4-1”模式（實習-放射診斷-介入放射學）轉(zhuǎn)變?yōu)椤?-3-2”模式［3］。醫(yī)學生畢業(yè)后首先要完成1年在內(nèi)科、普通外科實習，之后進行5年的IR/DR培訓，包括3年DR和2年IR培訓，從醫(yī)學院校畢業(yè)到完成IR培訓完成的總時間為6年；也可以在完成4年DR培訓后再進行2年IR培訓，總培訓時間為7年。

目前，ACGME的專科設(shè)置中，放射診斷學和整合的介入放射學（Interventional Radiology-Integrated）并列為放射學住培專業(yè)（Radiology Specialties），而放射學的亞?？疲≧adiology Subspecialties）有腹部放射學、臨床信息學（Clinical Informatics）、介入神經(jīng)外科或叫血管內(nèi)神經(jīng)外科（Endovascular Surgical Neuroradiology）、介入放射學、骨肌放射學、神經(jīng)放射學、核放射學（Nuclear Radiology）、兒科放射學［4］。ACGME不承認相同?？瓶梢酝瑫r有住培和專培。整合的介入放射學和獨立介入放射學培訓實質(zhì)相同，都是成為介入放射醫(yī)師的路徑，因其培訓年限和招錄方式不同而有所區(qū)別。

2 美國介入放射學培訓變革

自從1994年ABMS認可VIR作為放射學的亞?？崎_始，介入放射學培訓就一直處于不斷探索和改變中，主要源于對IR中非操作的患者照護重要性的認識，因而需要提供額外的培訓。隨著IR發(fā)展，介入領(lǐng)域的操作類型和復雜程度急劇增加，1年培訓已經(jīng)難以達到很好的培訓效果；更重要的是，介入放射醫(yī)師是從事住院會診、門診、收治患者、以及提供長期隨診的臨床醫(yī)師，患者照護成為介入醫(yī)師的基本組成部分，這是IR培訓模式改革的兩個重要原因［5］。

2000年，美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）設(shè)計了一種VIR臨床路徑，住院醫(yī)師有16個月的臨床培訓，29個月的DR培訓，24個月IR培訓，3個月科研，共計72個月，培訓結(jié)束后可以參加結(jié)業(yè)考試。2005年，ABR批準了DIRECT（診斷和介入放射學強化臨床培訓）通路的培訓模式，試圖為從其他臨床?？妻D(zhuǎn)入介入培訓者提供一種更快捷的培訓途徑。住院醫(yī)師有24個月臨床培訓，27個月DR，21個月VIR。DIRECT和VIR臨床路徑一樣，沒有被廣泛采用［3］。

IR由影像診斷、影像引導下的操作以及非操作性的患者照護三部分組成，其中患者照護是與DR的主要區(qū)別，因此，越來越多的專家認為IR應(yīng)該成為獨立專科，其培訓為住院醫(yī)師培訓。2006年，SIR組織了一個工作組開始制定IR住培方案，2011年，整合的IR/DR方案得以通過。該方案構(gòu)建于新的DR培訓方案之上。新的DR培訓方案仍然是4年，前3年為所有住院醫(yī)師均需完成的核心輪轉(zhuǎn)，完成3年培訓就可以參加ABR核心考試；第4年允許住院醫(yī)師專注于自己感興趣的放射學不同領(lǐng)域，完成培訓后參加選轉(zhuǎn)領(lǐng)域的考試。在IR/DR方案中，前3年培訓與DR相同，必須在DR住培基地完成，而第4年大部分時間用于IR培訓，第5年全部用于IR培訓。

該方案于2012年9月獲得ABMS批準。2015年3月，ACGME開始接受整合的IR/DR基地認證申請，2017年開始審核獨立IR基地申請。從2020年7月1日起，ACGME停止了1年期的VIR專培，開始進行獨立IR住培。之后，整合或獨立IR住培構(gòu)成統(tǒng)一的IR培訓模式［6］。

3 美國介入放射學住培模式

ACGME對介入放射學的定義是：通過專業(yè)的影像學診斷、影像引導的微創(chuàng)性操作，對于適用介入方法的患者進行診斷、評估，以及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床管理［7］。介入放射學住院醫(yī)師培訓包括影像學診斷、影像引導下的操作，以及術(shù)前術(shù)后的患者管理等內(nèi)容。在完成介入放射學培訓后，住院醫(yī)師應(yīng)該具備DR和IR的豐富經(jīng)驗，能夠獨立擔當介入操作者和提供介入咨詢［6］。ABMS和ACGME的共同目標是促進更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，新的IR住培模式設(shè)計有整合和獨立兩種路徑，給予培訓基地和培訓對象一定程度的彈性。

整合的IR住培路徑是5年時間，包括DR加IR培訓。申請者從醫(yī)學院校畢業(yè)后可以直接申請到IR/DR住培基地，在完成12個月的臨床（包括麻醉科、急診醫(yī)學、家庭醫(yī)學、內(nèi)科學、神經(jīng)病學、婦產(chǎn)科、兒科、外科或外科?？疲^渡年，或上述專業(yè)的結(jié)合）培訓后，開始IR/DR住培。獨立的IR模式是2年時間，僅提供IR培訓。申請人必須已經(jīng)完成DR住培，具備ABR核心考試或AOBR診斷放射學聯(lián)合物理診斷和影像診斷筆試資格。部分DR基地設(shè)有早期介入放射學（early specialization in interventional radiology，ESIR）培訓。如果DR住院醫(yī)師在住培第4年選擇參加ESIR培訓，并完成足夠的IR培訓量，就可以直接進入IR培訓第2年。完成整合或獨立的IR住培后，住院醫(yī)師將具備DR和IR的能力。

ESIR培訓資格由DR住培基地向ACGME單獨申請。參加ESIR培訓的住院醫(yī)師必須在DR培訓期間完成11個IR或IR相關(guān)輪轉(zhuǎn)（1個輪轉(zhuǎn)定義為至少4周培訓時間），1個ICU輪轉(zhuǎn)，并且至少完成了500例影像介導的操作。這些要求在住培結(jié)業(yè)時由DR基地負責人確認，操作登記手冊將由接受該住院醫(yī)師的獨立IR住培基地負責人審核，并提交ABR作為IR和/或DR證書申請的一部分。還需要在頭3個月內(nèi)完成對該住院醫(yī)師的能力評價［5］。

介入相關(guān)輪轉(zhuǎn)可以在放射科內(nèi)或放射科外。

放射科外：在有管理外周血管疾病患者和操作的血管外科進行臨床輪轉(zhuǎn)；在有管理腫瘤患者或進展性肝臟疾病的醫(yī)學腫瘤或肝病科室進行臨床輪轉(zhuǎn)。

放射科內(nèi)：以腹部影像診斷、患者照護、普通外科和婦產(chǎn)科活檢、引流、消融等介入操作為主的腹部介入專業(yè)組輪轉(zhuǎn)；以胸部影像診斷、患者照護、肺活檢、胸穿和肺癌消融為主的胸部介入專業(yè)組輪轉(zhuǎn)；以骨骼肌肉影像、患者照護、關(guān)節(jié)穿刺和/或注射，腫瘤消融、關(guān)節(jié)造影術(shù)為主的骨骼肌肉病專業(yè)組輪轉(zhuǎn)。

4 美國介入放射學住培招錄匹配情況

2017年，整合的IR/DR培訓基地首次在美國住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）中按住院醫(yī)師培訓專業(yè)通過主要住院醫(yī)師匹配（Main Residency Match）進行招錄。2020年，獨立的IR和ESIR開始以?？漆t(yī)師形式通過專科醫(yī)師匹配（Specialties Matching Service）進行招錄［8］。

每個美國申請者的平均職位（positions per US applicant，PPUSA）是指住培專業(yè)提供的職位總數(shù)與美國醫(yī)學院校應(yīng)屆畢業(yè)生中將該專業(yè)作為第一或唯一選擇的人數(shù)的比值，該值越低代表該專業(yè)在該年份的競爭性越高。2017年，整合的IR/DR首次招錄時，有180名美國應(yīng)屆畢業(yè)生競爭125個職位，PPUSA為0.69，使之成為最具競爭性的專業(yè)，比外科（整形外科0.82，骨科0.87，泌尿外科0.89）和皮膚科（1.0）高很多［9］。2018年，有206名美國應(yīng)屆畢業(yè)生申請136個職位，PPUSA為0.66，比2017年競爭性更高［10］。隨著IR職位數(shù)增加，以及申請者更為理性，申請人數(shù)有所減少，PPUSA逐步下降。2021年，有146名美國應(yīng)屆畢業(yè)生申請164個職位，PPUSA為1.12，不過仍然比當年放射診斷學（1.46）高［11］。

5 美國介入放射學住培基地要求

ACGME認證體系的設(shè)計是為了鼓勵畢業(yè)后醫(yī)學教育的卓越和創(chuàng)新，無論其所屬的組織機構(gòu)、大小或位置。ACGME對于介入放射學培訓基地提出了詳細要求，包括基地所在機構(gòu)、參與的教學點、住院醫(yī)師招錄、培訓資源，以及基地負責人、教學內(nèi)容、組織管理和評價，以及學習和工作環(huán)境等各方面都有明確要求。總體而言，培訓基地必須支持知識淵博、技能熟練、提供富于同情心的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師成長［6］。以下著重介紹ACGME對介入放射學住培基地的總體培訓課程、崗位勝任、教學安排等方面要求。

5.1 總體培訓課程的教學要求

5.1.1 培訓基地應(yīng)明確其特定的培訓目標，與其所在機構(gòu)宗旨和社區(qū)需求、以及希望其畢業(yè)生具備的特色能力一致，并為申請者、在培住院醫(yī)師和臨床指導教師知曉。

5.1.2 直至獨立行醫(yī)（autonomous practice）的培訓過程中每個教學階段基于勝任力的目標和目的；必須是公開發(fā)布、經(jīng)過評審并且能夠讓住院醫(yī)師和指導教師獲得。

5.1.3 概述住院醫(yī)師的職責，可以用培訓年限做大體描述，用里程碑進階做特定描述，鼓勵轉(zhuǎn)變?yōu)榛趧偃瘟Φ慕逃?。進階快的學員可以賦予較培訓年限更多的獨立責任；反之，對于需要更多時間完成特定任務(wù)的新手應(yīng)給予更多關(guān)注。

5.1.4 大量的結(jié)構(gòu)化的教學活動。必須為住院醫(yī)師提供受保護的時間來參與核心教學活動。基地應(yīng)該明確哪些是必須保證住院醫(yī)師參加的核心教學活動，以及哪些情況住院醫(yī)師可以請假。教學活動包括但不限于講座、會議、課程、實驗、自主學習、模擬、訓練、病例討論、大查房、教學指導、以及學習批判性評價醫(yī)學證據(jù)等。

5.1.5提升住院醫(yī)師醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)倫理原則的基礎(chǔ)知識。

5.1.6 提升住院醫(yī)師關(guān)于科學調(diào)研原則的基礎(chǔ)知識，包括實驗設(shè)計、執(zhí)行、評價、解釋，以及應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)。

在培訓結(jié)束時，住院醫(yī)師應(yīng)至少完成23個介入放射學或介入放射學相關(guān)的輪轉(zhuǎn)。其中至少18個輪轉(zhuǎn)必須在介入放射學專業(yè)由介入放射學醫(yī)師指導的核心輪轉(zhuǎn)。必須有1個ICU輪轉(zhuǎn)，而且必須是由ICU專科醫(yī)師指導下的全職培訓。對于整合路徑，前3年應(yīng)有至少3個月IR輪轉(zhuǎn)，而核心輪轉(zhuǎn)必須在后2年完成。

5.2 ACGME勝任力的專業(yè)要求

勝任力是描述一個能夠獨立行醫(yī)的令人信任的醫(yī)師所應(yīng)具備的各方面能力要求。這些勝任力對于所有職業(yè)醫(yī)師都是核心。各專科的里程碑詳細描述了每個能力的進階過程。

ACGME要求培訓基地在培訓課程中整合職業(yè)素養(yǎng)、患者照護和技能操作、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通與交流、基于系統(tǒng)的實踐等方面的能力提高。介入放射學的專業(yè)要求主要體現(xiàn)在患者照護和技能操作，以及醫(yī)學知識兩部分。

5.2.1 患者照護和技能操作 住院醫(yī)師必須能夠提供富于同情心的、恰當有效的治療健康問題的患者照護，并促進健康?；颊哒兆o和技能操作體現(xiàn)了對介入放射科醫(yī)師的患者照護、影像診斷和影像引導下的操作三部分有機結(jié)合的學科特色。

住院醫(yī)師必須能夠在嚴密和漸進的職責和監(jiān)督下勝任臨床工作，包括采用安全、有效、恰當使用和質(zhì)量控制的診斷和/或介入放射學技術(shù)；在安全的環(huán)境中按照標準行醫(yī)，改善患者預后；采集病史和進行恰當?shù)捏w格檢查；掌握影像學和介入操作的適應(yīng)證、禁忌證和風險，以及這些操作的內(nèi)科和外科的替代方案；提供恰當?shù)呐c介入放射學相關(guān)的術(shù)前和術(shù)后管理，包括對住院患者管理和術(shù)后患者的門診隨訪；以多學科參與的方式提供連續(xù)的操作相關(guān)的患者照護；在執(zhí)行介入操作時遵守放射學安全原則；管理藥品，包括鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、抗生素和擁有血管內(nèi)、侵入性和非血管內(nèi)操作相關(guān)的常用藥；根據(jù)適應(yīng)證、風險、預期結(jié)果和恰當?shù)慕槿敕派鋵W操作，接受會診和轉(zhuǎn)診患者；制定治療計劃，包括恰當?shù)臋z查、會診和推薦操作，包括風險評估、其他治療方案考慮，以及合作方式的患者照護；提供與轉(zhuǎn)診醫(yī)師的隨訪交流，識別和治療或轉(zhuǎn)診治療介入放射學操作的并發(fā)癥。

住院醫(yī)師必須具備與其培訓年限相適應(yīng)的影像診斷能力，包括：獨立閱讀平片、超聲、CT、MR和核醫(yī)學檢查等，計劃、執(zhí)行和評價介入操作的適應(yīng)性；在介入操作過程中，熟練結(jié)合操作中影像學發(fā)現(xiàn)，作出影像解讀，并能夠基于這些解讀來修改、定位和完成介入操作。對于整合的IR/DR培訓，住院醫(yī)師必須具備采集復雜病史、進行復雜體檢、評價患者全身狀況、選擇合適的診斷學檢查和實驗、以及整合信息進行鑒別診斷等基本臨床技能。

住院醫(yī)師必須能夠完成本專業(yè)所有的基本臨床、診斷性和治療性手術(shù)操作。包括：解讀心血管系統(tǒng)（心臟和大血管）CT、MRI、造影和核醫(yī)學影像的能力；放射線暴露、防護和安全，以及這些原則的臨床應(yīng)用，盡可能應(yīng)用低劑量放射技術(shù)，對成人和兒童都一樣；能夠應(yīng)用針頭、導管、導絲、氣囊、支架、覆膜支架、血管濾器、栓塞劑、活檢設(shè)備、消融術(shù)、其他介入設(shè)備等；具備臨床判斷和技能，執(zhí)行復雜血管和非血管影像介導的介入操作；必須能夠獲得足夠數(shù)量的患者和病種，至少參加1 000例侵入性影像和影像介導的血管和非血管性介入操作，應(yīng)該包括成人和兒童的介入操作。

5.2.2 醫(yī)學知識 住院醫(yī)師應(yīng)掌握現(xiàn)有的知識，以及生物醫(yī)學、臨床、流行病學和社會行為科學知識進展，并將這些知識應(yīng)用于患者照護。住院醫(yī)師必須掌握的知識包括：介入放射學臨床和通識教學內(nèi)容，介入放射學相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)知識，包括解剖、生理、血液學、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨骼肌肉以及神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理，相關(guān)的藥理學，患者評價，管理技巧，診斷技能；以患者為中心的適宜的影像學應(yīng)用，質(zhì)量提高技術(shù)，影像和病理的關(guān)系，以及造影劑和藥物的生理性、應(yīng)用和安全性等。

5.3 課程組織和住院醫(yī)師經(jīng)歷要求

5.3.1 課程必須是結(jié)構(gòu)性的，優(yōu)化住院醫(yī)師教育經(jīng)歷、培訓時間、以及臨床指導的連續(xù)性。輪轉(zhuǎn)計劃制定應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化的，盡可能減少輪換次數(shù)。應(yīng)該保障有充分的培訓時間，以保證培訓質(zhì)量，便于臨床指導，并進行高質(zhì)量的評價與反饋。

5.3.2 基地必須提供適用于本?？频奶弁垂芾淼氖谡n和培訓，包括成癮的識別。

5.3.3 核心教學課程應(yīng)該有記錄，須包括以下核心內(nèi)容：重點的病史采集和體格檢查，醫(yī)療團隊合作，操作知情同意，住院患者管理，介入放射學門診，與介入放射學操作相關(guān)的醫(yī)學情況，介入放射學相關(guān)的藥物，介入放射學操作中的鎮(zhèn)靜劑，識別和初步處理操作中和圍操作期的緊急情況。

教學課程必須包括除了核心教學課程系列之外的討論。應(yīng)該包括多學科評論，可以是有多個臨床專業(yè)參加的任何臨床或教學討論，例如有內(nèi)科、外科和/或腫瘤放療科室參加的腫瘤學討論，或有血管外科和/或心內(nèi)科參加的外周血管討論。教學會議必須是住院醫(yī)師階段的，必須對課程主題進行正式審核。討論的設(shè)置應(yīng)該鼓勵住院醫(yī)師參加。

住院醫(yī)師必須定期參加教學活動。住院醫(yī)師必須有受培訓基地保護的時間參加教學活動，基地必須建立機制使住院醫(yī)師能夠通過現(xiàn)場或線上方式參加所有教學活動。整合模式的前3年，每周應(yīng)有5 h教學活動，后2年或獨立的IR培訓中，每周有2 h教學活動，住院醫(yī)師培訓全程都應(yīng)記錄其所參加的教學活動。住院醫(yī)師的教學經(jīng)歷應(yīng)該包括踴躍參與帶教放射診斷學住院醫(yī)師、醫(yī)學生和其他提供醫(yī)療服務(wù)和管理的職業(yè)人員（如護士等）。

介入放射學的教學內(nèi)容：介入性操作相關(guān)的發(fā)病率和病死率必須至少每月組織病例討論和評審，并有記錄。住院醫(yī)師必須踴躍參與，住院醫(yī)師應(yīng)該參加當?shù)鼗蛘呷珖难芎徒槿敕派鋵W學會，住院醫(yī)師應(yīng)該在科室會議上準備和匯報病例。

整合項目-放射診斷學內(nèi)容，核心教學課程必須至少每2年重復1次。鼓勵基地1.5年重復1次，這樣住院醫(yī)師可以在參加ABR核心考試前重復學習兩次完整的內(nèi)容。核心教學課題必須包括以下影像診斷學內(nèi)容：解剖、疾病進展、影像和生理學；專業(yè)/亞專科臨床和通識內(nèi)容；有關(guān)職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)師福利待遇、種族和多樣性內(nèi)容；醫(yī)用物理學臨床應(yīng)用的培訓分布于60個月中，課程開發(fā)必須有醫(yī)用物理師監(jiān)督，并且應(yīng)該包括實時的專家討論和教學經(jīng)驗交流。還要有不少于80 h的醫(yī)用放射學相關(guān)的課堂教學和實驗室培訓，包括醫(yī)用放射性核素處理技術(shù)、放射物理學和設(shè)備、放射線防護、使用和檢測放射性活性的方法、放射生物學等內(nèi)容。

6 美國介入放射學住培實施

獲得專科地位標志著IR成為獨立的交叉學科，具有里程碑意義。整合的IR住培基地在2017年接受了第一批申請者。然而，如同其他新興學科一樣，在發(fā)展過程中都會遇到與他們原先所屬?？圃谂嘤?、執(zhí)照和執(zhí)業(yè)范圍等方面存在爭議和復雜緊張的關(guān)系。

截止2021年4月，ACGME認證的IR整合基地有92個［6］。根據(jù)ACGME要求，PGY2-4在放射科輪轉(zhuǎn)，并且完成3個IR相關(guān)輪轉(zhuǎn)。由于美國不同地區(qū)的介入放射科醫(yī)師工作內(nèi)容有所不同，對于整合的IR住院醫(yī)師培訓安排也存在差異。IR輪轉(zhuǎn)定義為所有的綜合IR和IR亞?？戚嗈D(zhuǎn)。非IR臨床輪轉(zhuǎn)定義為那些與DR或IR無關(guān)的，并由非放射科指導教師指導下的輪轉(zhuǎn)。結(jié)果有46個基地（55%）在網(wǎng)站公布或由基地負責人提供了完整的輪轉(zhuǎn)安排。在PGY2-4平均每個基地安排了4個IR輪轉(zhuǎn)，其中1個基地（2.2%）安排了2個IR輪轉(zhuǎn)，20個基地（43.5%）安排了3個，25個基地（54.3%）安排了3個以上，最多安排了8個。有15個基地（32.6%）安排了1個及以上非IR臨床輪轉(zhuǎn)，31個基地（67.4%）沒有非IR臨床輪轉(zhuǎn)。在PGY5-6，平均有3個非IR臨床輪轉(zhuǎn)（范圍1～8）。5年中，平均有3.5個非IR臨床輪轉(zhuǎn)（范圍1～9），21個基地（45.7%）安排了4個或以上非IR臨床輪轉(zhuǎn)，而23個基地（50%）少于4個。這些現(xiàn)象提示部分培訓基地嘗試將IR和非IR臨床輪轉(zhuǎn)整合到前3年的DR輪轉(zhuǎn)中。支持者認為這樣能夠避免住院醫(yī)師在院校教育階段學到的臨床技能衰退，而反對者擔心可能影響必要的放射診斷學培訓。由于DR培訓是介入放射科醫(yī)師區(qū)別與其他從事影像引導操作的醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而且DR培訓由DR基地控制，因此現(xiàn)行政策不支持放棄關(guān)鍵的DR培訓。IR住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)DR期間，DR基地控制著培訓計劃，任何想要減少DR培訓時間都會被批評要從DR培訓中離開。在實際DR輪轉(zhuǎn)中，主診醫(yī)師會意識到IR住院醫(yī)師不同于DR住院醫(yī)師而區(qū)別對待，甚至認為IR住院醫(yī)師對DR不感興趣，因而不愿意帶教和指導IR住院醫(yī)師。因此，一些DR基地負責人鼓勵I(lǐng)R/DR住院醫(yī)師成為最好的DR住院醫(yī)師。然而，這種方法可能會加重IR住院醫(yī)師與DR住院醫(yī)師之間對教學資源的競爭和壓力［12］。

7 美國介入放射學培訓模式轉(zhuǎn)變的啟示

美國介入放射學培訓模式轉(zhuǎn)變的最主要原因是因為介入放射科醫(yī)師的操作技能和患者照護的工作增加，也是學科發(fā)展和人才隊伍建設(shè)的要求，因而介入放射科醫(yī)師的培訓轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行暮驮诙鄬W科的臨床環(huán)境中進行培訓。新的培訓路徑獲得了來自醫(yī)學生和放射學界的關(guān)注，關(guān)鍵在于如何保證IR住院醫(yī)師在影像診斷和介入操作都得到充分培訓的同時，又能夠不斷提升其臨床能力。

7.1 構(gòu)建介入放射學培訓體系，滿足日益增長的需求

我國介入放射學發(fā)展同樣迅速。2019年一項對756家醫(yī)院的調(diào)查顯示，338家醫(yī)院（52.8%）有獨立設(shè)置的介入中心/科室，406家（53.7%）有獨立的介入病房，平均每家中心/科室擁有25.45張病床［13］。介入醫(yī)生共計3 227名，2016年至2018年介入手術(shù)數(shù)量、門診量、住院人數(shù)、病床使用率等呈逐年上升趨勢，其中介入手術(shù)總數(shù)量從272 310例上升至503 650例，增長了85%。然而，我國尚未建立規(guī)范化的介入放射科醫(yī)師培訓體系，沒有介入放射學的學科設(shè)置，特別是在國家住培體系中未設(shè)置介入專業(yè)，使得介入放射學人才培養(yǎng)與學科發(fā)展不相適宜［14］。因此我國應(yīng)該進一步加強介入治療的規(guī)范化培訓，積極探索建立介入放射學培訓體系。

7.2 發(fā)揮整合培訓的優(yōu)勢

在過去的15年中，美國的心胸外科、血管外科和整形外科等外科亞專科開展了整合的住培模式，在住培的早期階段提供了更高級別、更集中的專業(yè)化培訓，吸引了更優(yōu)秀的申請者，增加了住院醫(yī)師的專業(yè)能力，減少了住院醫(yī)師流失［15］。從住院醫(yī)師匹配數(shù)據(jù)來看，整合的介入放射學住培專業(yè)顯示出比放射診斷學更高的競爭性，獲得更好的生源。我國各專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間統(tǒng)一為3年，之后銜接?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓。由于部分專業(yè)3年時間難以達到獨立行醫(yī)的培訓目標，所以有專家提出“住專一體化培訓”的理念，其實質(zhì)與整合的培訓模式相似，但尚未實施。今后在開展介入放射科醫(yī)師規(guī)范化培訓中，可以借鑒美國整合的IR/DR培訓模式，以吸引更好的生源，取得更佳培訓效果。

7.3 平衡影像診斷、介入操作和患者照護的培訓內(nèi)容

介入放射學培訓的關(guān)鍵在于平衡放射診斷、介入操作和患者照護的培訓時間。美國在制定培訓方案的過程中，也出現(xiàn)了多個不同的方案，其中基礎(chǔ)的臨床培訓時間從16個月至24個月不等，最終定為12個月；放射診斷學培訓時間也從4年縮短為3年，理由是在介入培訓當中仍會用到放射診斷技術(shù)，從而提高放射診斷能力。對于現(xiàn)行方案，仍然存在需要更多和更早的臨床培訓時間的呼聲和爭議。

與美國大多數(shù)介入放射學仍歸屬放射科不同，我國有相當多醫(yī)院具有獨立設(shè)置的介入中心/科室，也存在消化內(nèi)科、肝膽外科、疼痛科等多個科室同時開展介入治療的情況。在介入手術(shù)室管理歸屬方面，歸屬介入科管理的占44%，歸屬放射科管理的占26%，其余為獨立公共平臺、中心手術(shù)室、心內(nèi)科等，介入科患者主要來源為門診和其他科室轉(zhuǎn)診，各占50%左右。介入手術(shù)量也有超過半數(shù)由非介入科完成［13］。因此，存在介入放射學或介入醫(yī)學的爭論，而介入醫(yī)學更符合我國國情。我校自2017年開展介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓試點，設(shè)置為獨立于放射科之外的交叉學科，而非放射科的亞?？?，允許放射科和內(nèi)外科住培結(jié)業(yè)人員進入培訓［16］。當然，介入醫(yī)學如果能夠設(shè)置為獨立的住培專業(yè)，將更有利于介入學科建設(shè)和人才培養(yǎng)。

綜上所述，美國介入放射學培訓由專培模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽∨嗄Ｊ?，較好的平衡了影像診斷、介入操作和患者照護三方面內(nèi)容，整合模式和獨立模式為培訓基地和住院醫(yī)師提供了靈活選擇，吸引了更優(yōu)質(zhì)生源，取得了較好成效，值得借鑒。