惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素

戚 倩， 費(fèi)曉燕， 許 懿， 沈依雯

隨著臨床分級(jí)診療服務(wù)的發(fā)展改進(jìn)與康復(fù)理念的轉(zhuǎn)變，越來越多的惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）以降低血清膽紅素水平，快速緩解黃疸癥狀，改善肝功能、延長(zhǎng)生存期。PTCD術(shù)后患者往往需帶管出院或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，給其生活帶來很大不便，且要求患者有較好的自我管理能力。由于腫瘤疾病的長(zhǎng)期反復(fù)以及住院時(shí)間的縮短，使患者在出院時(shí)對(duì)導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥觀察等知識(shí)掌握不充分，導(dǎo)致意外拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染或堵塞等情況時(shí)有發(fā)生。

患者出院準(zhǔn)備度指患者及家屬對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是醫(yī)務(wù)人員綜合患者和家屬的生理、心理、社會(huì)方面的健康狀況，對(duì)患者是否具有離開急性照護(hù)病房能力的一種預(yù)估和判斷，評(píng)估患者是否基本康復(fù)、可以安全出院的量化指標(biāo)［1-2］。研究顯示，出院準(zhǔn)備度對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，出院準(zhǔn)備度得分越高，患者應(yīng)對(duì)出院后健康挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)，再入院的風(fēng)險(xiǎn)越低［3-4］。良好的出院準(zhǔn)備情況，不但可縮短平均住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用，還可科學(xué)指導(dǎo)臨床決策，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究調(diào)查惡性梗阻性黃疸行PTCD介入治療帶管出院患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為臨床護(hù)理和健康教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月至2021年12月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的惡性梗阻性黃疸患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為惡性梗阻性黃疸且行PTCD；②年齡≥18歲；③住院時(shí)間≥3 d；④自愿參加本研究；⑤具有一定認(rèn)知能力，能夠配合完成問卷填寫。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流有障礙者；②因精神或智力因素?zé)o法正確理解和閱讀者；③合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷或病情突然發(fā)生改變不能參與研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［（2020）臨倫審第153號(hào)］。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口社會(huì)學(xué)資料（年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住方式等）、疾病治療相關(guān)信息（住院天數(shù)、發(fā)病情況、治療方案、合并慢性病、日常服藥種類等）。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scales，RHDS）

使用中文版出院準(zhǔn)備度量表，包括3個(gè)維度，共計(jì)12個(gè)條目：個(gè)人狀態(tài)（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）、預(yù)期性支持（4個(gè)條目），每個(gè)條目為0～10分，滿分為120分［5-6］。該量表為自評(píng)求和量表，得分越高，說明患者出院準(zhǔn)備度越好。中文版RHDS更適合中國(guó)人群使用，內(nèi)容更為精簡(jiǎn)，量表整體Cronbach"s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，信效度良好。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）

采用王冰花等［7］的中文版出院質(zhì)量量表，該量表包括患者出院前需要的內(nèi)容（6個(gè)條目）、出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容（6個(gè)條目）、指導(dǎo)技巧及效果（12個(gè)條目），共計(jì)3個(gè)維度，24個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10分計(jì)分。其中前2個(gè)維度，即需要的內(nèi)容與實(shí)際獲得的內(nèi)容形成配對(duì)的6組條目，通過比較得分之間的差異，可了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否能夠滿足患者的需求。整個(gè)量表通過計(jì)算獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度的總分來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量，總分為0～180分，總分越高表明指導(dǎo)質(zhì)量越好。中文版總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbachs’α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbachs’α系數(shù)為0.882～0.93。

1.3 資料收集

于患者出院前4 h發(fā)放調(diào)查表，介紹填寫要求。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查確認(rèn)無誤后收回問卷，若有漏項(xiàng)或明顯錯(cuò)誤及時(shí)核對(duì)，必要時(shí)調(diào)閱患者住院信息。本調(diào)查共發(fā)放問卷105份，回收有效問卷105份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料和準(zhǔn)備度得分

研究對(duì)象的一般資料和準(zhǔn)備度得分情況見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料和準(zhǔn)備度得分情況

2.2 PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

本組惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度各維度得分見表2。對(duì)出院準(zhǔn)備度12個(gè)條目進(jìn)行排序，發(fā)現(xiàn)得分最低的三個(gè)條目依次為：條目6“出院返家后，您處理生活需求（比如：做家務(wù)、上銀行、看電影等）的能力如何”（4.63±2.73）、條目2“您感覺您今天的體力如何？”（5.13±2.22）、條目3“您感覺您今天的精力如何？”（5.34±2.35）。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)：合并慢性病種數(shù)、居住方式、日常服藥種類對(duì)PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度得分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 105例PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 （分，±s）

表2 105例PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 （分，±s）

項(xiàng)目 條目數(shù) 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分 排序出院準(zhǔn)備度總分 12 74.81±19.78 6.23±1.65 —預(yù)期性支持 4 28.75±6.63 7.19±1.66 1適應(yīng)能力 5 29.30±10.35 5.86±2.07 2個(gè)人狀態(tài) 3 16.75±5.93 5.58±1.98 3

2.3 PTCD帶管患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀與其出院準(zhǔn)備度的相關(guān)分析

本組惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分見表3。Pearson相關(guān)分析表明，PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分呈正相關(guān)（r=0.44，P＜0.01），見表4。

表3 105例PTCD帶管患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀 （分，±s）

表3 105例PTCD帶管患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀 （分，±s）

項(xiàng)目 條目數(shù) 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分 排序指導(dǎo)質(zhì)量總分 18 146.84±29.48 8.16±1.64 —指導(dǎo)技巧及效果 12 99.29±20.14 8.27±1.68 1需要的內(nèi)容 6 48.03±9.60 8.00±1.60 2實(shí)際獲得的內(nèi)容 6 47.55±10.94 7.93±1.82 3

表4 PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

2.4 PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析

以出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、合并慢性病、日常服藥種類、居住方式以及其他從?？平嵌瓤紤]可能影響患者出院準(zhǔn)備度的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，賦值情況見表5。結(jié)果顯示，居住方式和出院指導(dǎo)質(zhì)量總分是惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度得分的影響因素，見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 PTCD帶管患者出院準(zhǔn)備度的多元回歸分析

3 討論

Galvin等［1］納入24篇文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度既是一種狀態(tài)也是一種過程，內(nèi)容包括：生理穩(wěn)定、社會(huì)支持、心理應(yīng)對(duì)能力、信息知識(shí)四個(gè)方面，是患者院內(nèi)治療與院外自我管理的重要連接點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD帶管出院患者出院準(zhǔn)備度得分為74.81±19.78，維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為6.23±1.65，僅有32.38%患者的出院均分條目≥7分，各維度得分從高到低分別為：預(yù)期性支持、適應(yīng)能力、個(gè)人狀態(tài)。我國(guó)腫瘤患者在情感和生活上大多可得到家人或其他照護(hù)者的關(guān)愛和幫助是造成預(yù)期性支持得分相對(duì)較高的原因［8］。然而，出院時(shí)患者多數(shù)認(rèn)為自身機(jī)體狀態(tài)的恢復(fù)、出院返家后的自我照護(hù)和處理問題能力、疾病相關(guān)信息知識(shí)的儲(chǔ)備能力等方面未達(dá)到理想狀態(tài)，以上可造成患者對(duì)帶管出院的負(fù)擔(dān)加重，從而降低出院準(zhǔn)備度。

Qian等［9］對(duì)161例肝膽外科帶管出院患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帶管患者出院準(zhǔn)備度處于中低水平，帶T管出院組患者出院準(zhǔn)備度得分顯著低于其他類型帶管出院患者（P＜0.05），與本研究結(jié)果相近。本研究出院準(zhǔn)備度結(jié)果低于其他疾病的出院患者［10-12］，可能與以下因素相關(guān)：①納入患者均為惡性梗阻性黃疸帶管出院，因惡性腫瘤的高消耗和反復(fù)性、治療的復(fù)雜性和長(zhǎng)周期等導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、體力狀態(tài)不佳、承受治療的耐受性降低，使出院準(zhǔn)備度偏低；②平均住院日的縮短，床位周轉(zhuǎn)的加速可造成患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率低，不能有效掌握PTCD導(dǎo)管居家規(guī)范化維護(hù)；③部分患者因帶管出院，產(chǎn)生自卑感和病恥感，無法融入正常生活，造成出院準(zhǔn)備度處于中低水平。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持對(duì)PTCD帶管患者居家管理的重要作用，通過對(duì)患者實(shí)際適應(yīng)能力、既往知識(shí)儲(chǔ)備能力的個(gè)體化、多維度評(píng)估，給予導(dǎo)管維護(hù)的科學(xué)化指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤，確?；颊叩挠行Х答?，促使患者具備帶管出院后真正的自我照護(hù)能力。此外，還需重視患者的預(yù)期性支持情況，強(qiáng)調(diào)家庭照護(hù)者的參與度，構(gòu)建多元化的延續(xù)護(hù)理隨訪模式，注意醫(yī)院與社區(qū)、家庭的聯(lián)動(dòng)，滿足患者的院外照護(hù)需求，有效發(fā)揮社區(qū)信息資源紐帶作用，降低或避免非計(jì)劃再入院，促進(jìn)患者預(yù)后生存。

本研究發(fā)現(xiàn)，居住方式是影響惡性梗阻性黃疸行PTCD帶管出院患者出院準(zhǔn)備度的因素之一，獨(dú)居患者相較于非獨(dú)居患者出院準(zhǔn)備度水平更低。分析原因可能與患者對(duì)缺乏家庭照護(hù)者的支持、角色功能受損、預(yù)后生存質(zhì)量不佳等的擔(dān)心，導(dǎo)致患者對(duì)居家康復(fù)能力無信心，害怕出院后并發(fā)癥和非計(jì)劃再入院的頻繁發(fā)生，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)有關(guān)［13］。家庭照護(hù)者在患者居家自我管理中起著重要作用，通過應(yīng)用家庭賦權(quán)方案可有效提高腦卒中家庭主要照顧者綜合照顧能力及照顧準(zhǔn)備度，在促進(jìn)患者疾病康復(fù)中起到積極作用［14］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)PTCD帶管患者特別是缺乏家庭照護(hù)的獨(dú)居患者出院前準(zhǔn)備度的評(píng)估，關(guān)心鼓勵(lì)患者，注重患者護(hù)理需求，適時(shí)給予健康賦權(quán)教育的干預(yù)［15］，促使患者逐漸自我接納，充分意識(shí)到行為改變的重要性，可利用信息化平臺(tái)和云醫(yī)院大數(shù)據(jù)的有效整合，開展互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理服務(wù)新模式［16］，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的有效落實(shí)，提高獨(dú)居患者的自我決策感和出院準(zhǔn)備度。

本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與惡性梗阻性黃疸PTCD術(shù)后帶管出院患者的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，與多項(xiàng)研究結(jié)果相似［17-18］。本研究中患者出院指導(dǎo)質(zhì)量中指導(dǎo)技巧和效果維度得分處于中等偏上水平，可能與所在病區(qū)基于循證護(hù)理制定了圖文并茂、微視頻等PTCD導(dǎo)管規(guī)范化護(hù)理的健康教育內(nèi)容，同時(shí)給予耐心示范與指導(dǎo)有關(guān)。然而，本組患者實(shí)際獲得內(nèi)容為各維度得分最低，僅有37.14%的患者報(bào)告護(hù)士提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容大于期望從護(hù)士處獲得，這可能與護(hù)士整體?？浦R(shí)水平有限、知識(shí)傳遞技巧及方式欠缺、患者對(duì)護(hù)士的期待值相對(duì)較低有關(guān)。

出院準(zhǔn)備度對(duì)患者成功從醫(yī)院到家庭的過渡至關(guān)重要，Mabire等［19］研究發(fā)現(xiàn)，出院教學(xué)干預(yù)和癥狀管理是預(yù)測(cè)患者出院準(zhǔn)備度的因素，護(hù)士專業(yè)水平越高，患者的出院準(zhǔn)備度越高。PTCD導(dǎo)管的通暢是惡性梗阻性黃疸患者高質(zhì)量生存的重要因素［20］，高水平的出院指導(dǎo)可提高患者的出院準(zhǔn)備度，故醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)患者的出院指導(dǎo)，注重不同人群對(duì)出院準(zhǔn)備度評(píng)估的差異，增加護(hù)患溝通，了解患者出院時(shí)的疑惑與擔(dān)憂。此外，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，探索出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，依托網(wǎng)絡(luò)信息化方式如：公眾號(hào)、APP、二維碼、微視頻等提高患者自護(hù)能力及帶管生活質(zhì)量［21］。

惡性梗阻性黃疸PTCD術(shù)后帶管患者的出院準(zhǔn)備度有待進(jìn)一步提高，出院指導(dǎo)質(zhì)量和居住方式是影響出院準(zhǔn)備度的重要因素。醫(yī)護(hù)人員需注重患者的綜合評(píng)估，給予針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育指導(dǎo)，同時(shí)重視患者的有效反饋和家庭照護(hù)者的參與度，實(shí)施多元化的隨訪模式，落實(shí)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)患者自信心，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，促進(jìn)患者出院后的安全管理和預(yù)后。