四聯(lián)療法治療急性胰腺炎腑實(shí)熱結(jié)型臨床觀察

胡道達(dá)

（河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院脾胃肝膽科，河南 項(xiàng)城 466200）

急性胰腺炎（AP）病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療，可引起多種并發(fā)癥進(jìn)而危及患者的生命。AP腑實(shí)熱結(jié)型最新指南中推薦中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)服外敷并用治療［1］，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，首選大承氣湯，有利于胰腺損傷部位的恢復(fù)，改善微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)免疫功能［2］。本研究用四聯(lián)療法（西醫(yī)常規(guī)、大承氣湯、芒硝塌敷及針刺）治療AP腑實(shí)熱結(jié)型療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共110例，均為2018年8月至2021年5月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組56例和對(duì)照組54例。觀察組男38例，女18例；年齡18～65歲，平均（46.63±5.74）歲；病程1～10天，平均（5.12±2.37）天。對(duì)照組男32例，女22例；年齡18～65歲，平均（45.77±5.36）歲；病程3～9天，平均（5.34±1.98）天。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；①以急性發(fā)作性、持續(xù)性上腹部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，伴腹脹、惡心嘔吐等其它不適癥狀。②病情輕者表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，病情重者可能出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、皮下瘀斑征、或觸及包塊。③血、尿淀粉酶（AMS、UAMY）明顯升高，超過(guò)參考值上限3倍及以上；相對(duì)于淀粉酶而言，血清脂肪酶更具敏感性和特異性。④腹部B超顯示不同程度的胰腺?gòu)浡阅[大，甚則胰頭成圓球形。⑤胰腺CT按其嚴(yán)重程度分級(jí)A級(jí)為胰腺正常、無(wú)病變，B級(jí)為胰腺出現(xiàn)局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)有少量積液，C級(jí)為除B級(jí)表現(xiàn)外炎癥波及胰腺周圍軟組織，D級(jí)為胰腺周圍組織發(fā)生的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，E級(jí)為胰腺外積液和膿腫大量形成、分布廣泛。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》中腑實(shí)熱結(jié)型AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。主證為腹痛劇烈，腹?jié)M硬痛拒按；兼證為胸脘痞塞，惡心嘔吐，日晡潮熱，口臭，大便干結(jié)不通，小便短赤；舌質(zhì)紅苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥存在；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重疾病者除外，如惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能不全等；②伴有精神類疾病，或其它疾病致意識(shí)不清；③對(duì)此次試驗(yàn)所需藥物過(guò)敏，或因皮膚破損等原因而不能針刺、外敷；④妊娠、哺乳期。

2 治療方法

兩組均用三聯(lián)療法治療。①西醫(yī)常規(guī)：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。②中藥內(nèi)服：選用經(jīng)方大承氣湯，用生大黃15g、芒硝12g、枳實(shí)10g，厚樸10g。開(kāi)水沖服，或注入胃管后夾閉胃管2h，日1劑，每日2次，早晚服用。③芒硝塌敷：首先將芒硝1000g研成細(xì)末，裝入特制的外敷袋中，密封好以免外漏，然后平鋪在中上腹部，待芒硝結(jié)晶變硬后進(jìn)行更換，每日更換數(shù)次直至腹部變軟為止。

觀察組配合針刺治療，即四聯(lián)療法。選取支溝（患）、足三里（患）、天樞（患），患者仰臥位，施針處常規(guī)碘伏消毒，使用一次性毫針（2寸）直刺以上穴位，支溝、天樞行瀉法，足三里行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針45min，日1次。起針后適當(dāng)予以腹部順時(shí)針按摩，以助效。

兩組均治療1周。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥狀評(píng)分：根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為4級(jí)，主癥和次癥記分各不相同。無(wú)癥狀級(jí)（主癥及次癥均記0分）、輕級(jí)（主癥記2分，次癥記1分）、中級(jí)（主癥記4分，次癥記2分）、重級(jí)（主癥記6分，次癥記3分），最后算出總積分，以此來(lái)評(píng)估患者治療前后的病情變化［5］。

臨床治療情況：記錄首次大便時(shí)間及腹痛消失時(shí)間，以天為單位，評(píng)估療效。

臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：檢查AMS、UAMY及CRP。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［3］。治愈：臨床癥狀、體征全部消失，實(shí)驗(yàn)室檢查（AMS、UAMY、CRP等）及影像學(xué)檢查（B超、胰腺CT）恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查（AMS、UAMY、CRP等）基本接近正常參考值，影像學(xué)檢查（B超、胰腺CT）結(jié)果較治療前明顯好轉(zhuǎn)。有效：臨床癥狀、體征有所緩解；實(shí)驗(yàn)室檢查（AMS、UAMY、CRP等）結(jié)果低于治療前，影像學(xué)檢查（B超、胰腺CT）結(jié)果較治療前有所改善。無(wú)效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查無(wú)變化，甚至加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后主癥評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后主癥評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后主癥評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 腹?jié)M硬痛拒按 大便干結(jié)不通治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 54 6.17±1.36 2.08±0.59* 5.53±1.72 1.78±0.95*觀察組 56 6.41±1.65 0.98±0.32*5.44±1.61 0.54±0.37*t 0.482 3.773 0.505 1.662 P 0.413 0.022 0.497 0.001

兩組治療前后次癥評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后次癥評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后次癥評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 胸脘痞塞 惡心嘔吐 日脯潮熱治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 54 3.26±2.13 1.84±1.12* 3.79±1.38 1.05±0.62* 4.36±0.93 1.72±0.68*觀察組 56 3.45±1.86 0.58±0.31* 3.74±1.35 0.43±0.29* 4.47±0.82 0.65±0.31*t 0.232 2.427 0.572 1.736 0.392 2.547 P 0.184 0.000 0.216 0.012 0.326 0.001

兩組口臭評(píng)分及總積分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組口臭評(píng)分及總積分比較 （分，±s）

表4 兩組口臭評(píng)分及總積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 口臭 總積分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 54 3.48±1.04 0.98±0.16*26.57±3.84 9.36±1.45*觀察組 56 3.56±0.84 0.32±0.07*26.53±3.48 3.24±0.16*t 0.531 1.664 0.926 7.218 P 0.322 0.021 0.754 0.001

兩組首次排便時(shí)間及腹痛消失時(shí)間見(jiàn)表5。

表5 兩組首次排便時(shí)間及腹痛消失時(shí)間比較 （±s）

表5 兩組首次排便時(shí)間及腹痛消失時(shí)間比較 （±s）

組別 例 首次排便時(shí)間 腹痛消失時(shí)間對(duì)照組 54 4.06±0.83 6.87±1.71觀察組 56 2.16±0.45 4.13±0.52 t 5.319 8.848 P 0.001 0.000

兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （±s）

表6 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 AMS（U/L） CRP（mg/dL） UAMY（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 54 552.43±50.67 111.54±20.18* 159.79±18.34 25.64±14.43* 768.38±53.42 159.67±12.83*觀察組 56 551.26±49.93 69.89±10.55* 162.43±15.76 12.85±5.03* 762.23±54.88 82.75±14.13*t 583.994 56.869 165.472 29.712 803.254 196.837 P 0.936 0.000 0.985 0.001 0.766 0.000

對(duì)照組有2例病情加重，1例并發(fā)急性肺損傷后迅速出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU治療，另1例并發(fā)胰性腦病出現(xiàn)昏迷癥狀轉(zhuǎn)入ICU治療。觀察組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

6 討 論

AP屬中醫(yī)“腹痛”等范疇。腑實(shí)熱結(jié)型多因暴飲暴食、過(guò)食肥甘厚味，脾失升、胃失降，腸失傳化，郁久蘊(yùn)結(jié)化熱化火而致。“六腑以通為用”、“不通則痛，通則不痛”，故治療以通里攻下為主。

大承氣湯方中大黃峻下熱結(jié)、蕩滌胃腸邪熱積滯，通過(guò)抑制與AP發(fā)生相關(guān)的酶的分泌而發(fā)揮作用，同時(shí)還具有促進(jìn)胰腺壞死組織吸收及抗炎的作用［6］。芒硝瀉熱通便、軟堅(jiān)散結(jié)。可改善血液循環(huán)，促進(jìn)腹腔滲出液的吸收及壞死組織的修復(fù)［7］。厚樸、枳實(shí)通暢胃腸氣機(jī)，行氣散結(jié)除滿，可促進(jìn)胃腸、胰腺功能恢復(fù)，改善其排泄及收縮功能［8］。有實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為大承氣湯可明顯改善AP動(dòng)物模型的病理?yè)p傷，調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)［9］。芒硝塌敷可降低腹壓、促進(jìn)腹腔滲出液及局部炎癥吸收，有助于胃腸及排便功能恢復(fù)［10］。

針刺具有鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)胃腸與胰腺功能恢復(fù)、保護(hù)臟器等作用［11］。《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，通行三氣?！薄夺樉纳駮?shū)》云：“大便閉塞不能通，照海分明在足中，更取支溝來(lái)提動(dòng)?！比≈弦允柰ㄈ須鈾C(jī)升降出入，氣順則便排。《針灸十四經(jīng)治療訣》載：“大便虛秘天樞間?！比√鞓畜w現(xiàn)了穴位的近治作用，直接作用于病變部位，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)行?！鹅`樞》曰：“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合”、“三里，主大便不通?！薄峨y經(jīng)》曰：“合主逆氣而泄，故取足三里?！焙现蝺?nèi)腑，故取足三里調(diào)節(jié)胃腸氣血運(yùn)行，健脾消食導(dǎo)滯。三穴相配，雙向調(diào)節(jié)并保護(hù)胃腸功能。

四聯(lián)療法治療腑實(shí)熱結(jié)型AP可快速減輕臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效較好。