分期功能鍛煉對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者骨密度的影響

★ 鄭景陸 池科德（中山市中醫(yī)院骨四科 廣東 中山 528400）

股骨粗隆間骨折為老年髖部骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，多數(shù)患者伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因其較高的死亡率及致殘率而成為近年骨傷科研究的重點(diǎn)［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作為股骨粗隆間骨折的一種內(nèi)固定方式，因其操作簡(jiǎn)單、固定牢固、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為骨科醫(yī)生治療股骨粗隆間骨折的重要方法［2-3］。但是，因?yàn)楣晒谴致￠g骨折患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在內(nèi)固定植入后，螺旋刀片可能會(huì)切割并穿出股骨頭、頸，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效。此外，患者術(shù)后肢體功能尚未完全康復(fù)，下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)容易跌摔，增加再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因而怎樣有效醫(yī)治老年股骨粗隆間骨折，恢復(fù)患肢活動(dòng)功能，提高患者生存質(zhì)量，具有非常重要的意義。“筋骨并重”是中醫(yī)治療骨折的一項(xiàng)重要基本原則，本研究旨在觀察“筋骨并重”理論指導(dǎo)下的治療，是否可以改善老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝以及提高其骨密度，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月—2019年10月在中山市中醫(yī)院骨科住院的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者80例，預(yù)先按就診先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、骨折分型、術(shù)前健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度及骨代謝指標(biāo)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）受傷時(shí)間≤2周的股骨粗隆間骨折患者；（2）年齡≥70歲，受傷前肢體活動(dòng)正常；（3）健側(cè)髖部骨密度檢查T(mén)值≤-2.5 SD；（4）認(rèn)知能力正常，接受PFNA手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）再次骨折或病理骨折者；（2）嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并多肢體缺損或嚴(yán)重毀傷者；（4）長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療或受傷前半年內(nèi)使用影響骨代謝藥物者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后圍手術(shù)期給予常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓治療。入院48 h內(nèi)由同一組手術(shù)醫(yī)生行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前及術(shù)后給予每日口服600 mg碳酸鈣和0.5 μg活性維生素D3抗骨質(zhì)疏松藥物治療，直到出院后6個(gè)月。術(shù)后根據(jù)患者骨折分型及內(nèi)固定牢靠情況，決定患肢下地負(fù)重時(shí)間?？祻?fù)期間，觀察組依照“筋骨并重”理論制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行分階段功能鍛煉，對(duì)照組則采用常規(guī)康復(fù)練習(xí)。觀察組鍛煉方法如下。

第一階段：術(shù)前鍛煉。（1）健肢鍛煉：上肢伸屈運(yùn)動(dòng)20次，拉吊環(huán)引體向上20次，健側(cè)下肢直腿抬高練習(xí)20次，抗阻力運(yùn)動(dòng)20次；（2）患肢鍛煉：股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)20次，踝泵練習(xí)20次；（3）呼吸鍛煉：擴(kuò)胸練習(xí)20次，吹氣練習(xí)20次。每項(xiàng)鍛煉每天3次，合計(jì)鍛煉時(shí)間每天不少于60 min。

第二階段：術(shù)后至患肢下地活動(dòng)前鍛煉階段。這一階段除了繼續(xù)第一階段的訓(xùn)練項(xiàng)目外加入了患肢訓(xùn)練項(xiàng)目，根據(jù)個(gè)人情況鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉。對(duì)于主動(dòng)訓(xùn)練有困難者，可借助下肢被動(dòng)功能康復(fù)器行被動(dòng)活動(dòng)，依據(jù)個(gè)人耐受情況，決定活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)速度，每日1次，每次30 min。此外，鼓勵(lì)患者坐在床邊自主運(yùn)動(dòng)。

第三階段：指術(shù)后患肢下地負(fù)重到術(shù)后6個(gè)月，為主動(dòng)訓(xùn)練階段。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主動(dòng)收縮及抗阻力鍛煉，助行器保護(hù)下站立并逐步負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo) （1）骨代謝指標(biāo)測(cè)定：入院后第2天及術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)，抽血檢測(cè)兩組患者的Ⅰ型前膠原基端前肽（PINP）、血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、血清骨鈣素（OC）、甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥基維生素D3［25-（OH）D3］水平。（2）骨密度測(cè)定：兩組患者入院后第2天及術(shù)后第6個(gè)月復(fù)診時(shí)，應(yīng)用QDR-4000型雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x（HOLOGIG公司生產(chǎn)）對(duì)健側(cè)股骨頸、粗隆間和股骨大粗隆進(jìn)行T值測(cè)量，用分析軟件（APEX system softwareversion 3.2）換算出相應(yīng)部位的BMD值。骨密度測(cè)量?jī)x由同一位放射科醫(yī)師操作完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)及治療，未出現(xiàn)術(shù)口感染、下肢血栓、肺栓塞、心腦血管意外等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)明顯的內(nèi)固定松動(dòng)病例。80例患者均得到6個(gè)月以上的隨訪。術(shù)后3個(gè)月，骨代謝5個(gè)指標(biāo)中，兩組間PINP、CTX及PTH數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），25-（OH）D3、OC數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月，兩組健側(cè)股骨頸、大粗隆及粗隆間骨密度與術(shù)前比較均有降低；觀察組股骨頸、粗隆間骨密度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組大粗隆骨密度數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后3個(gè)月兩組骨代謝指標(biāo)比較（ ，n=40）

表1 術(shù)后3個(gè)月兩組骨代謝指標(biāo)比較（ ，n=40）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 PINP/ng·mL-1 CTX/pg·mL-1 PTH/pg·mL-1 25-（OH）D3/ng·mL-1 OC/ng·mL-1觀察組 86.74±28.98* 425.36±187.43* 44.67±12.77* 14.22±4.56 23.42±7.98對(duì)照組 54.23±58.35 566.88±203.47 22.23±45.68 13.78±8.42 24.12±3.73

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組健側(cè)骨密度數(shù)值比較（ ，n=40） g/m2

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組健側(cè)骨密度數(shù)值比較（ ，n=40） g/m2

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 股骨頸 粗隆間 大粗隆觀察組 0.71±7.8* 0.77±3.3* 0.54±7.5對(duì)照組 0.45±6.1 0.44±3.1 0.54±4.3

3 討論

“筋骨并重”是我國(guó)骨傷科專(zhuān)家尚天裕在吸收前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)出的治療骨折“筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的四項(xiàng)基本原則之一，是指在骨折治療過(guò)程當(dāng)中，既要使骨折獲得良好的復(fù)位及有效的固定，又要恢復(fù)骨折四周損傷的筋（血管、神經(jīng)、肌肉等）的功能。實(shí)踐證明，骨折復(fù)位固定與功能鍛煉相結(jié)合，能加速血?dú)饬魍?，增?qiáng)化瘀生新的作用［4］。目前對(duì)于該理論的研究多集中于功能康復(fù)的范疇，而“筋骨并重”理論對(duì)四肢骨折術(shù)后骨代謝及骨密度影響的研究則未見(jiàn)報(bào)道。

本研究利用5個(gè)常用的骨代謝指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)“筋骨并重”理論對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者骨代謝的作用。PINP作為成骨細(xì)胞合成骨組織中Ⅰ型膠原的前體，體現(xiàn)的是成骨細(xì)胞的活動(dòng)和骨形成的過(guò)程；而成熟Ⅰ型膠原部分降解產(chǎn)生的CTX，是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收最有意義的指標(biāo)［5］，兩者是骨代謝研究分析首選的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，兩組PINP及CTX均較術(shù)前升高，這與以往研究結(jié)果相一致［7-8］，說(shuō)明在骨折愈合早期人體內(nèi)存在活躍的骨形成活動(dòng)。但PINP觀察組較對(duì)照組高，而CTX觀察組較對(duì)照組低，說(shuō)明合理有效的功能鍛煉促進(jìn)了骨形成的活動(dòng)，且減低了破骨細(xì)胞的活性和骨吸收活動(dòng)。PTH可以刺激破骨細(xì)胞生成并且活化，研究發(fā)現(xiàn)PTH水平影響股骨粗隆間骨折的發(fā)生率以及骨折后的愈合率［9］。PTH降低與骨轉(zhuǎn)換減少同步［10］，而低水平的骨轉(zhuǎn)換會(huì)減低骨組織的力學(xué)性能，降低骨質(zhì)量，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)［11］。此次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后PTH水平較對(duì)照組高，提示觀察組骨折愈合較快，且再次發(fā)生類(lèi)似骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低，再次骨折后的愈合率較對(duì)照組高。成熟的成骨細(xì)胞合成并分泌的血清骨鈣素，是反映骨形成速率的特異性指標(biāo)之一［12］。維生素D起到增進(jìn)腸道的鈣吸收，增強(qiáng)肌肉力量，降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用［13］，還可降低 PTH 水平［14］。兩組患者術(shù)后3個(gè)月25-（OH）D3及OC數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異。本研究中的骨代謝結(jié)果參照Ivaska等［15］的研究結(jié)論，該結(jié)論揭示有低能量創(chuàng)傷史但無(wú)明顯骨折老年人群，受傷后4個(gè)月時(shí)的血骨代謝指標(biāo)水平已接近基線水平，筆者認(rèn)為是功能鍛煉造成了兩組數(shù)據(jù)的差異，提示該套功能鍛煉方法改善了老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝。

Wolff定律認(rèn)為，骨骼的生長(zhǎng)及結(jié)構(gòu)會(huì)受到力學(xué)刺激影響而改變，其機(jī)制是應(yīng)力或機(jī)械負(fù)荷通過(guò)肌肉和肌腱對(duì)骨的刺激引起骨的吸收和形成，從而改變骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形狀，這種現(xiàn)象也被稱作“骨的功能性適應(yīng)”。在骨質(zhì)疏松治療領(lǐng)域，功能鍛煉或運(yùn)動(dòng)療法等早已被證實(shí)對(duì)骨密度有著積極的影響。路微波等［16］研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律有效的運(yùn)動(dòng)療法可預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松癥，增加骨量及加快骨折修復(fù)。趙堅(jiān)等［17］分析早期功能鍛煉對(duì)骨質(zhì)疏松癥合并椎體骨折患者骨密度的影響，認(rèn)為早期合理有效的功能鍛煉,對(duì)保持和提高骨量，恢復(fù)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，具有明顯效果。因?yàn)榛紓?cè)髖部金屬植入物對(duì)骨密度測(cè)量的影響，本研究選取健側(cè)髖部骨密度作為觀察指標(biāo)，觀察組健側(cè)股骨頸、粗隆間術(shù)后6個(gè)月的骨密度較對(duì)照組高，再次驗(yàn)證了合理有效的功能鍛煉對(duì)術(shù)后骨密度的積極作用。

綜上所述，“筋骨并重”理論指導(dǎo)下的功能鍛煉，可以改善老年股骨粗隆間骨質(zhì)疏松性骨折患者骨代謝及提高其骨密度，是防止PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗和再骨折發(fā)生的實(shí)用、有效的治療方法。