終末期腎臟病持續(xù)非臥床腹膜透析患者血清活性維生素D與超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的關(guān)系

陳孟嫻 趙元?jiǎng)偅? 揚(yáng) 柳 張 春

持續(xù)非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD)是終末期腎臟病(End-Stage Renal Disease, ESRD)患者有效的腎臟替代治療模式[1]。行CAPD的ESRD患者通常營養(yǎng)不良，礦物質(zhì)及骨代謝紊亂[2]，而炎癥狀態(tài)是心血管病事件的危險(xiǎn)因素[3]?；钚跃S生素D(1,25-dihydroxyvitamin D，VitD)具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝，減輕炎癥反應(yīng)，延緩腎臟病進(jìn)展等作用，ESRD患者體內(nèi)VitD水平常出現(xiàn)進(jìn)行性下降[4]。作為衡量成人體內(nèi)維生素D狀態(tài)的重要指標(biāo)VitD，以及反映腎臟病患者微炎癥狀態(tài)的常規(guī)精確的生化指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白(High Sensitivity C-reactive Protein, hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6, IL-6)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例(Neutrophil to-lymphocyte Ratio, NLR)[5]在ESRD患者實(shí)施CAPD前后，其水平將出現(xiàn)明顯改變，且VitD的變化與三種炎性因子水平存在一定關(guān)系[6]。本文擬觀察ESRD患者CAPD前后血清VitD hs-CRP、IL-6和NLR水平變化及其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選取2018-01—2020-12本院腎臟病透析中心收治接受CAPD的ESRD患者247例，其中男141例，女106例；年齡41-76歲，平均 58.50±9.14歲。依據(jù)國際腎臟病協(xié)會(huì)(Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative，KDOQI)臨床實(shí)踐指南[7]對(duì)人體血清VitD水平的定義，將納入患者分為VitD正常組(n=56，VitD>30ng/ml)、VitD不足組(n=80，20ng/ml0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，受試者簽署知情同意書。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受CAPD治療，透析齡超過3個(gè)月，CAPD治療期間患者尿素清除指數(shù)(Urea Clearance Index, Kt/V)≥1.7，且病情穩(wěn)定；(2)從行CAPD開始至第3個(gè)月未給患者服用活性VitD；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)有各種急慢性活動(dòng)性感染，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物或免疫抑制劑治療者；(2)合并活動(dòng)炎癥性疾病、自身免疫性疾病，內(nèi)分泌紊亂等全身系統(tǒng)性疾病者；(3)罹患惡性腫瘤者；(4)甲狀旁腺切除者或精神疾病患者。

1.3 血液標(biāo)本采集和檢測(cè)

采集ESRD患者CAPD治療前和CAPD治療三個(gè)月后(對(duì)照組于體檢當(dāng)天)，所有納入受檢者均在清晨同一時(shí)間段，采集空腹肘正中靜脈血，分裝于含EDTA-K2加抑肽酶的抗凝試管和含分離膠的促凝試管中，每支試管2ml血液?？鼓苤徐o脈血于當(dāng)天送檢驗(yàn)科，用全自動(dòng)血液分析儀和配套試劑檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量并計(jì)算得出NLR。促凝管中靜脈血收集后靜置10-20min，臺(tái)式高速離心機(jī)(ST16R，美國Thermo Scientific公司)3 000rpm離心10min，分離血清保存于-80℃低溫冰箱(DW-150W200，中國海爾電器公司)，待樣本采集完整后，采用雙抗體夾心ABC-ELISA (Bio-Rad酶標(biāo)儀51900，美國Thermo公司)和酶標(biāo)板快速孵育器(8-3821A，美國Thermo Fisher公司)檢測(cè)血清VitD、hs-CRP和IL-6水平。所有操作均嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CAPD前后各組相關(guān)檢測(cè)因子水平的比較

CAPD前以及CAPD后，各組血清VitD以及hs-CRP、IL-6和NLR水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組比較，CAPD前，VitD正常組、VitD不足組和VitD缺乏組患者血清VitD水平明顯降低，而hs-CRP、IL-6和NLR水平均顯著增高(t均>10.31，P均<0.01)。VitD正常組、不足組和缺乏組患者間血清VitD水平逐步下降且各組間具有顯著差異(t均>12.57，P均<0.01)，炎性因子hs-CRP、IL-6和NLR水平均逐步明顯增高，相互兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>19.09，P均<0.01)。與CAPD前比較，CAPD后，VitD正常組、不足組和缺乏組患者血清VitD水平均降低，hs-CRP、IL-6和NLR水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>10.85，P均<0.01)。見表1。

表1 CAPD治療前后各組血液相關(guān)檢測(cè)因子水平比較

2.2 CAPD前后ESRP患者血清VitD水平與各炎性因子水平的相關(guān)性

在CAPD前后，患者血清VitD水平均與hs-CRP、IL-6和NLR水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 CAPD前、后ESRD患者血清VitD水平與各炎性因子水平的相關(guān)性比較(r/P)

3 討 論

CAPD以其安全有效、簡(jiǎn)單便捷、易操作，適宜于居家使用。作為腎病患者的終身替代療法，它能更好保護(hù)患者的殘余腎功能，提高生活質(zhì)量，延續(xù)生命周期[8]。但在ESRD患者執(zhí)行CAPD前自身已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化并發(fā)癥及VitD缺乏。而活性VitD能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的增殖、分化以及細(xì)胞因子表達(dá)。所以，ESRD患者體內(nèi)VitD缺乏，意味著炎性細(xì)胞增加及其炎性因子水平增多, 微炎癥狀態(tài)加重[9]。本觀察發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，ESRD患者體內(nèi)VitD水平均顯著下降，且VitD水平缺乏的患者在所收集病歷中所占比率顯著增多，即使是VitD水平正常的患者，其體內(nèi)VitD水平水平亦處于正常值下限。同時(shí)，ESRD患者體內(nèi)hs-CRP、IL-6和NLR水平不僅較對(duì)照組顯著增高，且隨著VitD水平下降分組，上述炎性因子水平出現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)。提示活性VitD缺乏，激活內(nèi)源性炎癥細(xì)胞增加，提高炎性因子水平，可能為ESRD患者在即將實(shí)施CAPD后可能出現(xiàn)不利因素和副作用產(chǎn)生有益影響[10]。

而長(zhǎng)期臥床進(jìn)行CAPD的患者，因室外活動(dòng)減少，日光照射機(jī)會(huì)缺乏，以及持續(xù)暴露于葡萄糖高滲透析液、機(jī)械應(yīng)力、導(dǎo)管長(zhǎng)期置入體內(nèi)造成腹膜損傷和灌入刺激，更加容易引起鈣磷代謝紊亂和微炎癥狀并發(fā)癥，造成體內(nèi)可利用的活性VitD減少，炎性因子水平增高[11]。本實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，CAPD各組患者VitD水平在各自組別中均下降，且處于各分組值的下線，甚至缺乏組患者VitD水平下降到嚴(yán)重缺乏狀態(tài)。而各組的炎性因子hs-CRP、IL-6和NLR水平在隨著VitD水平下降的過程中，也逐漸增加，出現(xiàn)VitD缺乏組高于VitD不足組，VitD不足組高于正常組，提示CAPD患者均出現(xiàn)VitD水平逐級(jí)下降，伴隨hs-CRP、IL-6和NLR水平逐漸增加的變化趨勢(shì)。同時(shí)，本觀察經(jīng)過對(duì)比CAPD前的患者VitD以及hs-CRP、IL-6和NLR的水平，發(fā)現(xiàn)實(shí)施CAPD后，患者血液VitD水平明顯下降，hs-CRP、IL-6和NLR水平顯著增加。說明在對(duì)ESRD患者實(shí)施CAPD之后，在沒有其他臨床治療干預(yù)措施存在和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)時(shí)評(píng)估情況下，VitD水平下降和hs-CRP、IL-6和NLR水平增加是不可避免，VitD 下降伴隨著hs-CRP、IL-6和NLR水平增加，對(duì)ESRD患者開展CAPD同時(shí)，需要防治VitD下降及其伴隨微炎癥狀并發(fā)癥，避免在實(shí)施CAPD過程中，因患者鈣代謝異常和微炎癥加重，所引起心血管病惡性事件和腎臟超濾衰竭發(fā)生[12]。

由于ESRD患者在接受CAPD前后體內(nèi)自身固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷和紊亂，引起新型免疫調(diào)節(jié)劑VitD水平下降，炎性因子水平增加[13]。提示在CAPD治療前后，ESRD患者體內(nèi)VitD水平下降與炎性細(xì)胞因子水平升高存在關(guān)聯(lián)[14]。本文研究也證實(shí)在CAPD前后，ESRD患者均出現(xiàn)VitD水平下降，伴隨hs-CRP、IL-6和NLR水平升高，呈顯著負(fù)相關(guān)。并且CAPD后，VitD水平下降與hs-CRP、IL-6和NLR水平升高的負(fù)相關(guān)性絕對(duì)值均分別高于CAPD前，說明在CAPD前后，ESRD患者體內(nèi)VitD水平下降與hs-CRP、IL-6和NLR水平升高具有明顯的相關(guān)性，且CAPD后比CAPD前的相關(guān)性更強(qiáng)。提示CAPD模式在給腎病患者帶來積極治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，更需要觀察患者體內(nèi)VitD水平下降，并給予適當(dāng)補(bǔ)充，調(diào)理患者固有免疫和適應(yīng)性免疫異常改變；檢測(cè)hs-CRP、IL-6和NLR水平動(dòng)態(tài)變化，防止CAPD過程中微炎癥發(fā)生[15]。從而保護(hù)好患者殘余腎功能，讓ESRD患者在利用其優(yōu)勢(shì)中盡量獲益，更好延長(zhǎng)生命周期。

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