老年原發(fā)性高血壓病人認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素分析

李 晗，趙 晨，林中樵，王 蕾

隨著社會(huì)人口老齡化，心腦血管疾病帶來的高致死率、致殘率嚴(yán)重威脅著老年人群的健康，高血壓是其中最重要的致病因素。高血壓致血管重塑是各種嚴(yán)重并發(fā)癥以及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂的重要原因，高血壓引起的血管重塑涉及機(jī)體所有臟器，其中腦組織結(jié)構(gòu)與功能的損害與老年人認(rèn)知以及記憶功能的下降關(guān)系密切[1]。認(rèn)知功能障礙目前已成為老年人中的一種常見疾病，并且以每年10%～15%的比例轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆[2]。血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)和血管性癡呆是與腦血管疾病相關(guān)的最常見的認(rèn)知障礙形式，與老年人群發(fā)病率和死亡率的增加有關(guān)，嚴(yán)重威脅人類健康[3]。因此，尋找與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素，并進(jìn)行干預(yù)，改善認(rèn)知功能的下降，延緩其向癡呆的轉(zhuǎn)變顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月—2020年8月就診于山西白求恩醫(yī)院的原發(fā)性高血壓病人184例，男78例，女106例，年齡≥60歲，高血壓病程1～20年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)制定的《中國高血壓防治指南2010》[4]確診為高血壓；認(rèn)知功能障礙符合中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組制定的《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》[5]中認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；病人及法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書；資料完整，隨訪配合。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并阿爾茨海默病、先天愚型、頭顱外傷、癲癇等腦部疾?。黄渌蛞l(fā)的認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；繼發(fā)性高血壓；合并睡眠呼吸功能障礙等其他病癥；不能配合隨訪；同時(shí)參與其他研究等。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 病人入組后，建立病人專項(xiàng)資料卡，收集整理一般資料，主要包括性別、年齡、身高、體重、腰圍、靜息心率、高血壓家族史、高血壓病程、高血壓分級(jí)、吸煙史、飲酒史、飲食、運(yùn)動(dòng)、文化程度等；計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。記錄病人平均血壓值：最高血壓、最低血壓和檢查時(shí)偶測(cè)血壓3次結(jié)果的平均值，記錄為平均收縮壓和舒張壓[6]。全部資料由研究者本人或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成收集整理，確保數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、可靠性。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)：總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好，27～30分為正常。本研究所有病人MMSE評(píng)分均≥27分，未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)：認(rèn)知功能水平包括視空間與執(zhí)行功能、命名功能、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好，受教育年限≤12年加1分以矯正文化程度偏倚，≥26分為正常。根據(jù)MoCA評(píng)分將原發(fā)性高血壓病人分為認(rèn)知障礙(VCI)組和對(duì)照組，其中認(rèn)知障礙組90例，男41例，女49例，年齡(72.24±7.09)歲；對(duì)照組94例，男37例，女57例，年齡(69.71±6.66)歲。

1.3.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 入院第2天清晨采集空腹靜脈血，檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(UA)等基本生化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組病人年齡、高血壓病程、收縮壓、高血壓分級(jí)、受教育年限、Hcy、UA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人性別、BMI、腰圍、高血壓家族史、舒張壓、吸煙史、飲酒史、飲食史、運(yùn)動(dòng)史、高脂血癥病史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、Cr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

(續(xù)表)

2.2 兩組病人MoCA評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，VCI組視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言、抽象、延遲記憶評(píng)分及MoCA總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，命名、定向力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人MoCA評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.3 VCI影響因素的Logistic回歸分析 以是否存在VCI為因變量，以年齡、高血壓病程、收縮壓、高血壓分級(jí)、受教育年限、Hcy、UA為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病程、收縮壓、Hcy、UA是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，受教育年限是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 VCI影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著預(yù)期壽命的增加，認(rèn)知障礙和癡呆癥成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。血管性認(rèn)知障礙若未及時(shí)治療，可發(fā)展為癡呆[7]。研究表明，心血管疾病(如血壓變異、心律失常等)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活、內(nèi)皮功能紊亂、血管重塑和硬化、不同病因的血管病、神經(jīng)組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)和全身代謝紊亂等參與VCI的病理生理學(xué)機(jī)制，對(duì)腦血管病的發(fā)展有影響[3]。隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，血管性認(rèn)知障礙正逐漸成為社會(huì)主要的健康問題之一。

研究表明，在沒有癡呆和中風(fēng)等嚴(yán)重心腦血管疾病的情況下，高血壓會(huì)影響不同領(lǐng)域的認(rèn)知能力，這種關(guān)系與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(性別和教育程度)、醫(yī)療共患病率(糖尿病)和精神疾病(抑郁癥)無關(guān)[8]。高血壓與認(rèn)知障礙之間關(guān)系的機(jī)制尚不完全清楚。研究表明，高血壓與白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦容量減少和腦出血之間存在關(guān)聯(lián)，高血壓會(huì)影響腦灌注，導(dǎo)致適應(yīng)性血管改變，也會(huì)加速腦動(dòng)脈硬化的改變，并容易導(dǎo)致血管變窄和阻力增加。這些變化引起腦血流調(diào)節(jié)生理過程的改變，使高血壓病人更容易發(fā)生低血壓，而低血壓可能在腦血管損傷的發(fā)展中起中心作用[3]。

腦小血管病(small-vessel disease，SVD)是引起腦血管病的重要原因之一。原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)誘導(dǎo)的腦SVD促進(jìn)基底神經(jīng)節(jié)周圍皮層下白質(zhì)的動(dòng)脈和小動(dòng)脈病變。研究表明，皮層下血管由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，即從大腦基底動(dòng)脈分支出來的短直流段，易受到血壓升高的損害[9]。MRI檢測(cè)到血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)對(duì)腦SVD有較高的預(yù)測(cè)作用。EH相關(guān)的腦SVD表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化，其特征是平滑肌細(xì)胞凋亡，血管壁玻璃樣物質(zhì)沉積，以及脂質(zhì)玻璃樣變性，在更嚴(yán)重的情況下，血管壁纖維蛋白樣壞死導(dǎo)致破裂和出血，盡管血壓有一定的局限性，但其可以被認(rèn)為是無癡呆癥或中風(fēng)人群認(rèn)知障礙的早期生物標(biāo)志物。在沒有癡呆和中風(fēng)等嚴(yán)重腦血管疾病的情況下，高血壓似乎會(huì)影響不同領(lǐng)域的認(rèn)知能力，與認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)[3]。觀察性研究表明，降壓藥在預(yù)防認(rèn)知功能下降方面具有潛在的有益作用，即使在沒有臨床高血壓的情況下，也需要對(duì)血壓進(jìn)行早期管理，以防止通常與衰老相關(guān)的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保護(hù)認(rèn)知功能的最佳收縮壓和舒張壓值，特別是老年人，目前尚不清楚[10]。

有關(guān)高血壓病人認(rèn)知損害的特點(diǎn)，目前研究結(jié)果尚不完全一致。有國外研究表明，原發(fā)性高血壓病人認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行功能和記憶力[11]。國內(nèi)研究證實(shí)，高血壓病人主要在注意、延遲回憶、視空間與執(zhí)行領(lǐng)域認(rèn)知受損[12]。本研究將VCI組與対照組的MoCA結(jié)果進(jìn)行各認(rèn)知領(lǐng)域分值比較，結(jié)果顯示，VCI組視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言、抽象、延遲記憶評(píng)分及MoCA總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示高血壓病病人在視空間與執(zhí)行功能、注意力、語言、抽象、延遲記憶等方面受損。

本研究發(fā)現(xiàn)，VCI組年齡明顯高于對(duì)照組，提示原發(fā)性高血壓病人年齡與認(rèn)知功能有關(guān)。腦組織隨著年齡的增長(zhǎng)開始萎縮，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。認(rèn)知域中注意力、記憶力、學(xué)習(xí)能力和視覺功能最易隨年齡增長(zhǎng)而受損。本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人高血壓病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血壓病程長(zhǎng)的病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高。Sanchez等[13]對(duì)2 777名參與者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究顯示，高血壓病史10余年者與對(duì)照組相比認(rèn)知功能下降明顯，血壓長(zhǎng)期較高對(duì)認(rèn)知功能的危害可能比暫時(shí)性高血壓更大，與本研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，VCI組平均收縮壓更高。Kjeldsen等[14]研究表明，控制收縮壓可有效減緩認(rèn)知能力下降，過高的收縮壓可能影響認(rèn)知功能。

高濃度的Hcy是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，Hcy濃度升高與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[15]。高血壓和高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且相互關(guān)聯(lián)，主要影響病人的視空間/執(zhí)行力、注意力、延遲回憶[16]。研究表明，高Hcy水平可通過誘導(dǎo)血管損傷導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和疾病，從而影響認(rèn)知功能。迄今為止，HHcy與認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不完全清楚，主要通過以下幾個(gè)方面：氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激損傷腦血管、Aβ升高、tau蛋白磷酸化等影響認(rèn)知功能。本研究顯示，VCI組Hcy水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，臨床應(yīng)定期檢測(cè)高血壓病人血清Hcy水平，在高血壓和HHcy病人發(fā)生急性腦梗死時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)、評(píng)估認(rèn)知功能、治療VCI[17]。

研究發(fā)現(xiàn)，UA在VCI中起重要作用[18-20]。本研結(jié)果顯示，VCI組UA水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示UA水平與認(rèn)知功能相關(guān)。Alam等[21]對(duì)社區(qū)11 169名無癡呆和心血管疾病的參與者進(jìn)行了調(diào)查研究顯示，中年人UA水平較高與認(rèn)知能力下降較快有關(guān)。UA可能影響Aβ代謝，但其直接機(jī)制尚不清楚。腦血管微循環(huán)受損也可以在UA和認(rèn)知功能之間提供病理、生理聯(lián)系，特別是在VCI病人中。升高的UA水平可觸發(fā)氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、腦微血管損傷和重塑的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增加[22]。

研究證實(shí)，個(gè)體的受教育水平對(duì)老年人認(rèn)知能力有顯著的正面作用[23]。高教育水平作為知識(shí)儲(chǔ)備的合理指標(biāo)可以降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)鼓勵(lì)老人多進(jìn)行益智活動(dòng)，培養(yǎng)下象棋、廣場(chǎng)舞等興趣愛好，有意識(shí)地訓(xùn)練記憶力和智能，預(yù)防認(rèn)知功能下降。

VCI是一種多因素疾病，本研究目的是探討老年高血壓病人認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，高血壓病程、收縮壓、Hcy、UA是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，受教育年限是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素。今后應(yīng)重視老年人的血壓管理，關(guān)注認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，改善認(rèn)知功能，降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定局限性，未來可進(jìn)一步就血壓干預(yù)對(duì)認(rèn)知功能的影響、高血壓合并糖尿病、冠心病、腦梗死等其他慢性疾病的病人認(rèn)知功能的評(píng)估進(jìn)行研究。