焦慮性失眠病人的影響因素分析

許文琳，王 聰，李金金，汪 景，陳云飛

慢性失眠被定義為入睡困難、睡眠維持困難和/或過早醒來的主觀感受，同時(shí)伴有日間功能障礙的一類疾病。調(diào)查顯示，慢性失眠在全球范圍內(nèi)患病率約10%，我國成人慢性失眠患病率達(dá)18.5%，是我國發(fā)達(dá)地區(qū)影響人群身心健康的慢性疾病之一[1-3]。失眠會(huì)導(dǎo)致日常學(xué)習(xí)、工作水平降低，甚至?xí)鸶哐獕?、肥胖癥、糖尿病、慢性腎病等諸多疾病[4-7]。長期失眠易誘發(fā)多種精神心理障礙，最常見的為焦慮、抑郁等不良情緒[8-9]。據(jù)調(diào)查，失眠病人合并焦慮的概率為54%，遠(yuǎn)高于失眠合并抑郁的31%，失眠和焦慮互為因果，存在著雙向關(guān)系[10-11]。焦慮性失眠病人除了以失眠為主要癥狀外，同時(shí)伴有焦慮、緊張、恐懼、不安等不良情緒。有研究提示，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)在失眠、焦慮、抑郁的發(fā)病過程中均起著重要作用[12-14]。本研究對焦慮性失眠與非焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量、失眠嚴(yán)重程度、抑郁障礙、血清BDNF水平進(jìn)行比較，并分析焦慮積分、抑郁積分、失眠嚴(yán)重程度積分、睡眠質(zhì)量積分、血清BDNF水平的關(guān)系，以期為焦慮性失眠病人的診斷和治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2020年1月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院失眠?？崎T診的病人，根據(jù)本次研究目的，將納入的研究對象分為焦慮性失眠組和非焦慮性失眠組，共納入82例受試者，焦慮性失眠組20例，非焦慮性失眠組62例。其中男23例，女59例，平均年齡58歲。焦慮性失眠組與非焦慮性失眠組在性別、年齡、文化程度、伴隨疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(批件號(hào)：2019-055)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《睡眠障礙國際分類第3版》(ICSD-3)中慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)總積分>5分[15]；③貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)總積分≥45分，存在焦慮癥狀但尚未達(dá)到焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入焦慮性失眠組，BAI總積分<45分且不存在焦慮癥狀者納入非焦慮性失眠病人[16]；④符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案(合訂本)》[17]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤年齡18～65歲，性別不限；⑥受試者能獨(dú)立完成相關(guān)量表的填寫；⑦自愿參加本次臨床調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷，以及血液、呼吸、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎诟鶕?jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》診斷為精神疾病者；③臨床診斷為非原發(fā)性失眠的其他睡眠障礙。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況 收集受試者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程、病因、診療經(jīng)過、睡眠-覺醒周期、白天癥狀等一般情況。

1.3.2 PSQI量表 PSQI量表由美國精神科專家Buysse編寫，劉賢臣等對其進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn)，該量表主要用于評估受試者近1個(gè)月的睡眠情況[18]。包括19個(gè)自評和5個(gè)他評條目，每個(gè)條目內(nèi)容按照0～3級計(jì)分，累計(jì)各維度得分即為PSQI總分，總分為0～21分。分值越大預(yù)示著受試者主觀睡眠質(zhì)量越差[15]。有研究表明，PSQI以總分值大于5分為界限，預(yù)示著受試者睡眠質(zhì)量差且有臨床治療意義[19]。中文版PSQI量表用于中國人口具有較高的信度與效度，可作為臨床和科研中睡眠篩選和評估的有效工具[20]。

1.3.3 BAI量表 BAI量表由美國心理學(xué)教授Beck在1988年編制而成，該焦慮量表共包含21個(gè)條目，每個(gè)條目都是一種自評癥狀，受試者根據(jù)自己近1周的狀態(tài)對這些項(xiàng)目進(jìn)行0～3級評分，自評完成后，項(xiàng)目總分根據(jù)公式Y(jié)=int(1.19x)取整后即為最后得分[21]。臨床上普遍將BAI≥45分作為受試者有明顯焦慮癥狀的判斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。BAI量表中文版經(jīng)過臨床檢驗(yàn)，具有較高的信度和效度，是我國臨床及科研常用來評估受試者焦慮狀態(tài)的量表之一[16，22]。

1.3.4 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI) BDI量表是當(dāng)今普遍采用的抑郁自評量表之一，是Beck等據(jù)第四版國際《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在之前版本基礎(chǔ)上編制而成[23]。共包括21個(gè)自評抑郁相關(guān)條目，每個(gè)條目進(jìn)行0～3級評分，累計(jì)得分即為量表總分?？偡衷礁哳A(yù)示著抑郁程度越嚴(yán)重，該量表用于評定受試者近1周的抑郁情況。經(jīng)測定，該量表中文版本具有較好的信度和效度[24]。

1.3.5 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(Insomnia Severity Index，ISI) ISI量表由Morin等制定，主要用來測量病人失眠癥狀的嚴(yán)重程度，共包括7個(gè)自評條目，每個(gè)條目按0～4級進(jìn)行等級評分，總評分28分，得分越高表明失眠程度越嚴(yán)重[25]。ISI量表可用來進(jìn)行失眠受試者的篩選和臨床研究中的療效評估[26]。研究提示，評估結(jié)果總分值若為8～14分則預(yù)示著閾下臨床意義的失眠，總分值為15～21分顯示中度失眠，總分值為22～28分顯示重度失眠。通過驗(yàn)證，ISI具有良好的信度和效度，經(jīng)檢驗(yàn)適合臨床和科研中推廣使用[25，27-28]。

1.4 研究方法

1.4.1 焦慮性失眠的診斷與評估 焦慮性失眠與非焦慮性失眠受試者均經(jīng)過1名主任醫(yī)師根據(jù)ICSD-3中慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有受試者在入組前由量表實(shí)施醫(yī)師向其宣讀知情同意書并解釋相關(guān)量表的注意事項(xiàng)，宣讀完畢后，要求入組受試者簽字確認(rèn)接受上述自評量表評估和血液指標(biāo)檢查。

1.4.2 血清BDNF測定 采集受試者08：00～09：00的空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min后，3 300 r/min離心15 min，分離血清，取上清放入-80 ℃冰箱待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)進(jìn)行檢測。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，儀器為日立7180全自動(dòng)生化分析儀和TECAN型酶標(biāo)儀，操作嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行，檢測范圍50～1 800 ng/L。

2 結(jié) 果

2.1 兩組失眠、情緒、血清BDNF水平總分比較 兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，PSQI量表評分、ISI量表評分、BDI量表評分在兩組間的分布均符合正態(tài)性(P>0.05)，血清BDNF水平不符合正態(tài)性(P<0.001)。焦慮性失眠組PSQI、ISI、BDI評分均高于非焦慮性失眠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；焦慮性失眠組血清BDNF水平普遍低于非焦慮性失眠組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組失眠、情緒、血清BDNF水平比較

2.2 兩組睡眠情況比較 焦慮性失眠組與非焦慮性失眠組ISI量表分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，焦慮性失眠組重度失眠人數(shù)所占比例高達(dá)65.0%。焦慮性失眠組PSQI量表評分中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、伴隨癥狀、日間功能比非焦慮性失眠組評分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組ISI量表分級比較 單位：例(%)

表3 兩組PSQI量表各維度評分比較 [M(P25，P75)] 單位：分

2.3 焦慮與失眠、抑郁、血清BDNF水平的關(guān)系 線性回歸分析顯示，PSQI評分、ISI評分、BDI評分與BAI評分有關(guān)，回歸系數(shù)分別是1.735、0.991、0.881(P<0.001)，直線回歸方程分別為y=14.058+1.735x，y=20.103+0.991x，y=25.246+0.881x；血清BDNF水平與BAI評分無關(guān)(P=0.452)。 詳見表4。

表4 BAI評分與PSQI、ISI、BDI評分及血清BDNF水平的線性回歸分析

2.4 焦慮癥狀誘發(fā)因素分析 采用Logistic逐步回歸分析方法，將睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、伴隨癥狀、催眠藥物、日間功能納入自變量，α入=0.05，α出=0.10，得出回歸方程：Logit(P) =-9.768+1.542×入睡時(shí)間+1.590×伴隨癥狀+0.812×日間功能。結(jié)果顯示，入睡時(shí)間、伴隨癥狀、日間功能是發(fā)生焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素(P=0.026，P=0.009，P=0.045)，其相應(yīng)的OR值分別是4.675，4.904，2.253。詳見表5。

表5 焦慮癥狀誘發(fā)因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與非焦慮型失眠病人比較，焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量更差，失眠嚴(yán)重程度較重，且有更多的抑郁情緒。焦慮性失眠病人在失眠嚴(yán)重程度人數(shù)構(gòu)成比方面與非焦慮型失眠病人比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度失眠人數(shù)所占比例高達(dá)65.0%。同時(shí)焦慮性失眠病人的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、伴隨癥狀、日間功能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的損害。進(jìn)一步的線性回歸分析顯示，睡眠質(zhì)量指數(shù)、失眠嚴(yán)重程度、抑郁嚴(yán)重程度是病人焦慮情況嚴(yán)重程度的影響因素；Logistic逐步回歸分析提示，失眠相關(guān)因素中的入睡時(shí)間、伴隨癥狀、日間功能3項(xiàng)是發(fā)生焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果共同表明，失眠病人的失眠癥狀與焦慮癥狀存在著相互影響的關(guān)系，在臨床上兩者常共同存在，失眠可引起焦慮，焦慮可誘發(fā)失眠，具有惡性循環(huán)之勢。

本研究中，雖然焦慮性失眠病人血清BDNF水平低于非焦慮性失眠病人，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，可能是樣本量不足而未能體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；BDNF的分泌具有晝夜節(jié)律性，但受試者采集外周靜脈血的時(shí)間未嚴(yán)格限制在某一時(shí)間點(diǎn)而造成方法學(xué)誤差；BDNF主要是作用于中樞系統(tǒng)，外周靜脈血中的BDNF含量可以在一定程度上反映中樞水平[29]。今后應(yīng)開展大樣本、更為嚴(yán)格的臨床研究，同時(shí)以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為輔助，進(jìn)一步探討B(tài)DNF客觀水平與失眠和焦慮的關(guān)系。

綜上所述，本研究是單獨(dú)針對情緒障礙中的焦慮情緒與失眠的關(guān)系來進(jìn)行分析，在納入標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)采用西醫(yī)慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)謹(jǐn)[8，30]。并且本研究納入了PSQI量表、ISI量表、BAI量表和客觀血清BDNF水平指標(biāo)，并在發(fā)現(xiàn)焦慮情緒與失眠嚴(yán)重程度密切關(guān)系的基礎(chǔ)上，對PSQI量表和ISI量表各維度進(jìn)行比較，得出焦慮性失眠以重度失眠為主，并且入睡時(shí)間、伴隨癥狀、日間功能是失眠病人焦慮癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，焦慮癥狀與失眠嚴(yán)重程度的互為因果的關(guān)系，這也符合中醫(yī)所講“心主神明”理論，中醫(yī)認(rèn)為失眠與焦慮情緒均由心神共同主導(dǎo)，這也可能是兩者關(guān)系的本質(zhì)所在。