養(yǎng)心活血湯調(diào)控RAAS治療老年心力衰竭的臨床研究

胡龍濤，蔡芳妮，任耀龍，吳 暉，陳 銳，蘇 建

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，也是心血管疾病最常見的致死原因[1]。調(diào)查顯示：心力衰竭的發(fā)病率為1%～2%，其中老年病人超過75%，我國心力衰竭住院病人的平均年齡為67.9歲[2-3]。老年病人由于心肺功能下降，代償能力不足，心力衰竭的發(fā)作較年輕人更為頻繁且嚴(yán)重。目前，對于心力衰竭的治療仍以藥物治療為主，包括正性肌力藥、利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及部分新型糾正心功能藥物等，但其對于老年心力衰竭病人的癥狀改善及心功能糾正作用較差[4]。本研究應(yīng)用雷忠義主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心活血湯聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭西藥治療老年心力衰竭取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月于某醫(yī)院心內(nèi)科及老年病科住院治療的老年心力衰竭病人72例作為研究對象。將病人按照病程、心功能分級進(jìn)行配對，應(yīng)用SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，按照隨機(jī)數(shù)字表將病人分為治療組及對照組，每組36例，其中，觀察組2例病人要求退出研究，對照組4例要求退出研究，將脫落病例及其配對病例剔除，共納入有效病例60例，每組30例。治療組，男20例，女10例；年齡60～78(65.18±6.84)歲；病程1～12(7.56±1.83)年；基礎(chǔ)心臟疾?。汗谛牟?5例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例，心肌病1例，高血壓病6例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級20例。對照組，男18例，女12例；年齡(64.91±7.26)歲；病程1～11(7.31±1.77)年；基礎(chǔ)心臟疾病：冠心病23例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，心肌病1例，高血壓性心臟病7例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，心功能分級采用美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級方法。中醫(yī)辨證參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]及2016 年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[7]中對心氣虛證與心血瘀阻證的證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，擬定氣陰兩虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸悶、氣短；次癥：心悸、乏力、倦怠懶言、自汗盜汗、唇舌紫暗或舌紅少苔、舌下瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀或細(xì)弱。凡具主癥及次癥4項以上者，即診斷為氣陰兩虛血瘀證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣陰兩虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡60～80歲；④NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級；⑤可配合完成干預(yù)及隨訪復(fù)查方案，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不平穩(wěn)者；②精神異常無法配合完成治療者；③依從性差，不能全程參與研究者；④正在參與其他藥物臨床試驗(yàn)者；⑤拒絕簽署知情同意書者；⑥研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情發(fā)生惡化，據(jù)醫(yī)生判斷需停止試驗(yàn)者；⑦在臨床研究過程中不愿意繼續(xù)參與臨床試驗(yàn)，向研究人員提出中止試驗(yàn)要求者。

1.4 治療方法 對照組參照 2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦的規(guī)范療法，依據(jù)病人具體情況選用最合適治療方法。①利尿劑：呋塞米、螺內(nèi)酯；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：依那普利、貝那普利；③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦、厄貝沙坦(不能耐受ACEI 者改用 ARB)；④β受體拮抗劑：美托洛爾；⑤正性肌力藥：地高辛；⑥其他：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。治療組病人在西藥規(guī)范治療基礎(chǔ)上應(yīng)用養(yǎng)心活血湯：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，陳皮10 g，丹參30 g，三七粉3 g，中藥顆粒劑，水沖服(200 mL)，每日1劑，早晚分服。兩組療程均為14 d。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]。顯效：心力衰竭癥狀基本控制，或心功能改善達(dá)2級及以上；有效：心功能改善達(dá)1級，但不足2級；無效：心功能改善不及1級者。于出院時進(jìn)行療效評價。

1.5.2 血液指標(biāo) ①心功能及炎癥反應(yīng)水平測定：檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)指標(biāo)水平：檢測醛固酮(ALD)、腎素(Renin)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平。于病人入院第2天、治療14 d進(jìn)行血樣采集檢測，采血前要求病人至少平臥休息2 h以上。

1.5.3 生活質(zhì)量及運(yùn)動耐力 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)及6 min步行距離(6MWT)在入院時、治療14 d后對病人的生活質(zhì)量及運(yùn)動耐力進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療后，治療組有效率為90.0%，對照組有效率76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組血清NT-proBNP、IL-6水平比較 治療后，兩組血清NT-proBNP、IL-6水平均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組血清NT-proBNP、IL-6水平比較 (±s)

2.3 兩組RAAS指標(biāo)比較 治療后，兩組醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前降低，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組RAAS指標(biāo)比較 (±s)

2.4 兩組MLHFQ評分、6MWT比較 治療后，兩組MLHFQ評分較治療前降低，6MWT較治療前增加，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組MLHFQ評分、6MWT比較 (±s)

②P<0.01。

3 討 論

心衰病是由于先天稟賦不足、感受外邪、飲食失調(diào)、臟氣虧虛、悲恐憂思、他臟累及從而導(dǎo)致心本臟虛損，心氣虧耗，久而致心陽虛衰，氣血運(yùn)行無力；心陰虛損失去滋養(yǎng)功能；最終導(dǎo)致痰濁、水飲、瘀血交互為患，壅遏心氣，心之氣血陰陽虧虛乃至衰敗而出現(xiàn)心衰病重癥。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。臨床治療中應(yīng)當(dāng)根據(jù)本虛、標(biāo)實(shí)之不同，本虛、標(biāo)實(shí)之緩急選擇不同補(bǔ)虛、瀉實(shí)，急則治標(biāo)、緩則治本的方法，靈活施治。

國醫(yī)大師雷忠義主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)心病痰瘀互結(jié)理論，擬定了治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心活血湯，全方由人參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉組成。方中生脈散補(bǔ)氣養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究證實(shí)，生脈飲組方能明顯改善病人的心臟收縮及舒張功能、心室重構(gòu)、瓣膜狀態(tài)、肺動脈壓力，提高病人生活質(zhì)量[8]。丹參、三七活血通絡(luò)，陳皮理氣健脾化痰。諸藥合用，既補(bǔ)氣養(yǎng)陰以扶正，又化痰活血以驅(qū)邪，扶正與驅(qū)邪兼顧，使邪去正安。

炎癥反應(yīng)既是心力衰竭急性加重的主要誘因之一，也是心力衰竭慢性進(jìn)展的重要原因。IL-6水平的升高會促使心肌細(xì)胞纖維化、凋亡或壞死，造成心肌損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心臟順應(yīng)性的降低[9]。多項研究均發(fā)現(xiàn)，心功能障礙病人的血漿IL-6水平明顯升高，提示IL-6受體調(diào)節(jié)可能是心力衰竭病人潛在的治療靶點(diǎn)[10-11]。本研究顯示：治療組經(jīng)養(yǎng)心活血湯治療14 d后，血清IL-6、NT-proBNP水平明顯降低，且降低程度明顯優(yōu)于對照組，提示養(yǎng)心活血湯可抑制心力衰竭病人的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)心臟功能。

RAAS作為心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的重要調(diào)節(jié)軸，與心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)。RAAS的過度激活會增加心臟負(fù)荷、加重心肌損傷、誘發(fā)心室重構(gòu)，最終導(dǎo)致心功能衰竭的加重，抑制RAAS的活性已成為心力衰竭的治療中的首選方法，并且無論心力衰竭的分級、分類如何，都應(yīng)進(jìn)行RAAS拮抗治療[12-14]。本研究顯示：治療組經(jīng)養(yǎng)心活血湯治療14 d后，醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯降低，且改善程度明顯優(yōu)于對照組，提示養(yǎng)心活血湯可以抑制心力衰竭病人RAAS的活性，從而起到改善心功能的作用。

綜上所述，養(yǎng)心活血湯聯(lián)合西藥治療老年心力衰竭具有良好的臨床療效，能夠有效改善病人的心臟功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制RAAS活性，提高病人的運(yùn)動耐量與生活質(zhì)量。由于，樣本量較小，在后期需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究。