虛證、實(shí)證冠心病心力衰竭病人臨床特點(diǎn)分析

魏陵博，柳玉瑛，吳 瓊

心力衰竭是包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在內(nèi)的各種心臟疾病的終末階段，是一組復(fù)雜的臨床綜合征。心力衰竭控制不佳會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)。因此，尋求更好的方法來延緩心力衰竭進(jìn)程是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的課題。在臨床上通過客觀指標(biāo)判斷冠心病心力衰竭病人的虛實(shí)針對性更強(qiáng)，因此，本研究通過探討冠心病心力衰竭病人虛證和實(shí)證之間臨床指標(biāo)的差別，為冠心病心力衰竭的中醫(yī)防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月—2018年11月在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)干部保健科住院的冠心病心力衰竭病人130例為研究對象。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]，包括陳舊性心肌梗死和冠心病心絞痛；心功能分級標(biāo)準(zhǔn)按 1974 年美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[1]；中醫(yī)虛實(shí)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王琦[2]的《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》制作調(diào)查問卷表。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；對調(diào)查知情同意；調(diào)查資料完整。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死病人、非冠心病引起的慢性心力衰竭、心臟支架植入術(shù)后未滿1年者、伴有感染性疾病、合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能異常、既往或當(dāng)前的腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾病、精神病病人及妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 研究內(nèi)容與方法 調(diào)查內(nèi)容包括入選病人的中醫(yī)證候測試和臨床指標(biāo)兩部分。以《青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)體質(zhì)測試問卷表》采集證候情況，包括個(gè)人信息如姓名、性別、年齡、職業(yè)等；量表包含9種體質(zhì)，剔除平和質(zhì)和特稟質(zhì)問題，采取積分法確定體質(zhì)類型，可將病人的中醫(yī)證候類型歸納為實(shí)證組(包括痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì))和虛證組(包括陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì))，如有虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛證或?qū)嵶C的總積分高者分類入組。比較兩組臨床指標(biāo)的情況，臨床指標(biāo)從住院后首次進(jìn)行的檢查結(jié)果中獲得。

1.5 觀察指標(biāo) 一般資料：性別、年齡、心率、血壓；心功能分級及射血分?jǐn)?shù)；血生化指標(biāo)：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 本研究共收集了130例病例，剔除資料不完整病例，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的有122例。虛證組與實(shí)證組性別構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與實(shí)證組比較，虛證組病人年齡較大，心率較慢，血壓較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人血生化指標(biāo)和射血分?jǐn)?shù)比較 與實(shí)證組比較，虛證組病人TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、IL-6水平及射血分?jǐn)?shù)較低，Cr、UA及NT-proBNP較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血生化指標(biāo)和射血分?jǐn)?shù)的比較 (±s)

2.3 兩組病人心功能分級比較 經(jīng)Ridit分析，虛證組與實(shí)證組病人的心功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人NYHA心功能分級比較 單位：例(%)

3 討 論

根據(jù)《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[3]，心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛證包括氣虛、陰虛、陽虛，其中以氣虛為主；標(biāo)實(shí)證包括血瘀、水飲、痰濁，其中以血瘀為主。心率與血壓的控制對于心力衰竭病人至關(guān)重要。心率受自主神經(jīng)控制，心率的快慢在一定程度上可以反映心臟功能狀態(tài)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心率水平增高會導(dǎo)致再住院率和病死率的升高，而控制心率可以有效改善心力衰竭病人的預(yù)后[5-6]。血壓升高會使心臟負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致肺靜脈壓增高而出現(xiàn)肺靜脈淤血、心排出量減少，因此，心力衰竭病人應(yīng)注意控制血壓，一般控制在130/80 mmHg以下，臨床研究也證明，血壓控制在較低水平時(shí)，臨床指標(biāo)改善明顯[7-8]。但是，血壓并不是越低越好，血壓過低常會引起心肌細(xì)胞灌注不足，造成心肌損傷，反而加重心力衰竭癥狀。血脂異常與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切，TC、TG、LDL-C升高或HDL-C降低已被證實(shí)為冠心病的危險(xiǎn)因素，冠心病心力衰竭病人大都伴隨血脂異常。研究證明，輕中度心力衰竭病人血脂水平升高，嚴(yán)重心力衰竭病人血脂水平反而有所下降[9]。這可能是因?yàn)橹囟刃牧λソ卟∪四挲g大、病程長，身體素質(zhì)較差，機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收差，使得脂質(zhì)的來源減少。也有研究表明，合并營養(yǎng)不良或惡性腫瘤的心力衰竭病人，血脂水平會降低[10]。心力衰竭時(shí)血流動力學(xué)改變，心排血量降低、心房壓和心室舒張末期壓升高，心臟的收縮、舒張功能以及動脈血壓改變，會影響其他臟器功能，使得肝腎功能出現(xiàn)異常。有研究表明，虛證組與非虛證組比較，虛證組的肝腎功能異常更明顯[11]。動脈粥樣硬化和炎癥介導(dǎo)有一定關(guān)系，心力衰竭時(shí)血流動力學(xué)改變以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活也會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，近年來越來越多的證據(jù)證明炎癥反應(yīng)是心力衰竭的病理生理機(jī)制之一，因此，炎性指標(biāo)可反映冠心病心力衰竭進(jìn)程[12-13]。NT-proBNP由心室分泌并釋放入血，是反映左心室功能的敏感指標(biāo)，與心力衰竭進(jìn)程有明顯相關(guān)性，可作為心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，《中國心力衰竭診斷和治療指南》建議慢性心功能不全的初步篩查截點(diǎn)為125 pg/mL[14-15]。NT-proBNP還與脂代謝有密切關(guān)系，與TG和TC水平呈負(fù)相關(guān)[16-17]。以上各項(xiàng)指標(biāo)既可作為心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，又互相影響，因此判斷心力衰竭嚴(yán)重程度時(shí)盡量要綜合判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心力衰竭病人虛證組比實(shí)證組年齡大，心率偏慢，血壓偏低，同時(shí)虛證組射血分?jǐn)?shù)比較低，說明高齡病人先天之氣與后天之氣都逐漸虧損，更易導(dǎo)致體虛，體虛導(dǎo)致氣血生成不足、運(yùn)行無力，所以脈道不充，射血無力，血壓、射血分?jǐn)?shù)比較低。高脂血癥作為動脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，兩組病人的LDL-C均未達(dá)標(biāo)，其中實(shí)證組的升高幅度更大，中醫(yī)認(rèn)為高脂血癥發(fā)病機(jī)制為水谷精微輸布失常，痹阻血脈，形成痰瘀，屬標(biāo)實(shí)證，因此血脂異常在實(shí)證組的表現(xiàn)更為明顯[18-19]。炎性因子升高是動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物，中醫(yī)可從“邪氣內(nèi)聚、癥瘕積聚”認(rèn)識，炎癥的基本病理為痰瘀互結(jié)，多為實(shí)證[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，虛證組的Cr、UA均高于實(shí)證組。廖永紅等[22]研究發(fā)現(xiàn)，血清ALT水平與冠心病病變程度成正比；楊笛等[23]發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人的心功能分級與血尿酸水平呈正相關(guān)，其原因可能與虛證組高齡及射血功能減弱導(dǎo)致的肝腎供血不足有關(guān)。NT-proBNP在心臟缺血時(shí)合成、分泌增加，是心力衰竭較重的標(biāo)志物，虛證組心臟射血功能差，所以NT-proBNP指標(biāo)更高。

綜上所述，冠心病心力衰竭虛證組的心功能不全的程度要比實(shí)證組更高，在臨床治療時(shí)應(yīng)該采取溫補(bǔ)為主的方法，以改善心功能為主要目標(biāo)，還要注意保護(hù)肝腎功能；實(shí)證組因?yàn)檠仔砸蜃印⒀獕?、血脂偏高，所以更易發(fā)生斑塊不穩(wěn)定，治療以清心肝之火，干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，從而減少心血管事件的發(fā)生。