射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭病人中醫(yī)體質(zhì)與合并癥的關(guān)系

劉 莉，姜麗杰，董琳琳，劉鐵紅，張?zhí)祢?，胡國?/p>

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是心力衰竭的一種亞型，以心肌舒張功能異常、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為主要特征，具有心力衰竭的癥狀和體征，但左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%，其發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本與射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)相當(dāng)[1]。由于人口老齡化逐年加重，以及合并肥胖、吸煙、血脂異常、糖尿病、代謝綜合征等多種危險因素，HFpEF嚴(yán)重危害著病人的身心健康[2]。中醫(yī)理論根據(jù)HFpEF的臨床表現(xiàn)，將其歸在“心悸”“喘證”“水腫”“心水”等病證范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為HFpEF的基本病機為本虛標(biāo)實，以氣虛為本，以瘀血和水飲為標(biāo)。氣不化津，津失敷布，凝聚成痰，血不利則為水，水濕聚而成痰，則痰瘀互結(jié)、阻滯心絡(luò)。因而心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)是心力衰竭的病機關(guān)鍵所在[3]。中醫(yī)體質(zhì)是一種基本的生命現(xiàn)象和相對穩(wěn)定的特質(zhì)。人體對某些疾病的易感性多由體質(zhì)決定，發(fā)病形式亦多與體質(zhì)密切相關(guān)。在人們生命過程中，以先天遺傳與后天獲取為基礎(chǔ)形成了特有的體質(zhì)，由此呈現(xiàn)出不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能[4]。中醫(yī)學(xué)中“治未病”的學(xué)術(shù)理論通過體質(zhì)學(xué)說得到了充分的體現(xiàn)，即通過改變?nèi)藗兊捏w質(zhì)，調(diào)整功能狀態(tài)，可以在未發(fā)病時或在發(fā)病的早期階段進行有效的預(yù)防[5-6]。此外，病證性質(zhì)、病機從化、病癥傳變及轉(zhuǎn)歸等方面也同樣受到體質(zhì)類型、體質(zhì)強弱等因素影響[7]。中醫(yī)體質(zhì)對心力衰竭同樣具有重要影響，國內(nèi)目前關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與HFpEF方面的研究較少，因此，本研究對HFpEF病人的中醫(yī)體質(zhì)及合并癥的關(guān)系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年6月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科住院的50～89歲HFpEF病人186例為觀察組，選取同期于醫(yī)院體檢中心體檢，無心力衰竭癥狀，超聲提示左心室舒張和收縮功能正常，且年齡50～87歲的中老年人173名為對照組。兩組研究對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會審查，入選者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2016 ESC急慢性心衰診斷與治療指南》及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在心力衰竭癥狀和/或體征；②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%；③B型鈉尿肽(BNP)水平>35 ng/L或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；④心臟功能性和/或結(jié)構(gòu)性改變的超聲心動圖客觀證據(jù)[1，8]。分級標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[9]作為參照標(biāo)準(zhǔn)判定中醫(yī)體質(zhì)，量表共包含9種體質(zhì)類型，每種體質(zhì)分別通過1個亞量表進行評價，評價條目共60個，每個條目再分為5個不同等級，量表轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分。運用判別分析法對各個量表得分進行分析，根據(jù)得分結(jié)果對研究對象的體質(zhì)類型進行判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①NYHA的心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②年齡≥50歲，性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②HFrEF病人、6周內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征伴或不伴血運重建、嚴(yán)重瓣膜病、心肌病、心包疾病、肺源性心臟病、未控制的高血壓或嚴(yán)重心律失常；③自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病，或合并嚴(yán)重感染性疾病；④重要臟器嚴(yán)重疾病并導(dǎo)致功能衰竭；⑤軀體功能障礙，如言語障礙、視聽障礙等；⑥不能很好配合問卷調(diào)查者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但被誤納入的；②未按要求填寫調(diào)查問卷，資料不完整或缺失數(shù)據(jù)過多者(缺項超過10%者視為不合格)。

1.6 研究方法 通過面對面的方式進行中醫(yī)體質(zhì)辨別，安排2名調(diào)查人員對調(diào)查對象進行調(diào)查。調(diào)查人員在正式調(diào)查前經(jīng)過全面而系統(tǒng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識培訓(xùn)，要求掌握問卷中的標(biāo)準(zhǔn)用語及調(diào)查表中各個項目內(nèi)容的意義，熟悉注意事項和問卷要點。安排專門校對問卷的負(fù)責(zé)人員，一旦發(fā)現(xiàn)問題，必須及時電話核實。研究期間采集研究對象的姓名、性別、年齡、病史、用藥情況、身高、體重等一般情況信息。

1.6.1 實驗室指標(biāo)檢測 進行血清NT-proBNP、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清清蛋白、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血常規(guī)。

1.6.2 經(jīng)胸超聲心動圖檢查 進行M型、二維及組織多普勒檢查，采用Vivid 7超聲心動儀(GE medical systems，美國)。由同一名有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師檢查，測量標(biāo)準(zhǔn)參考美國超聲協(xié)會(American Society of Echocardiography)推薦標(biāo)準(zhǔn)[10]。檢查記錄項目包括：左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF、二尖瓣舒張早期流速峰值(E)與二尖瓣舒張晚期流速峰值(A)比值(E/A ratio)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)體質(zhì)分布比較 觀察組中醫(yī)體質(zhì)按頻率分布由高到低分別為痰濕質(zhì)(20.97%)、陽虛質(zhì)(18.82%)、氣虛質(zhì)(16.13%)、血瘀質(zhì)(15.05%)、濕熱質(zhì)(10.22%)、氣郁質(zhì)(8.06%)、陰虛質(zhì)(4.84%)、平和質(zhì)(3.76%)、特稟質(zhì)(2.15%)；對照組中醫(yī)體質(zhì)按頻率分布由高到低分別為平和質(zhì)(35.26%)、氣虛質(zhì)(12.72%)、痰濕質(zhì)(12.14%)、氣郁質(zhì)(10.98%)、陽虛質(zhì)(9.25%)、血瘀質(zhì)(6.94%)、濕熱質(zhì)(5.78%)、陰虛質(zhì)(5.20%)、特稟質(zhì)(1.73%)。偏頗質(zhì)是觀察組主要的體質(zhì)類型；觀察組痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)體質(zhì)分布比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人基線資料比較 觀察組合并冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組應(yīng)用硝酸酯類、利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑藥物占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人基線資料比較

2.3 兩組病人實驗室指標(biāo)及超聲心動圖參數(shù)比較 觀察組NT-proBNP、hs-CRP、LAD明顯高于對照組，E/A ratio明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人實驗室指標(biāo)及超聲心動圖參數(shù)比較 (±s)

2.4 觀察組中醫(yī)體質(zhì)與合并癥的關(guān)系

2.4.1 觀察組中醫(yī)體質(zhì)與合并癥分布情況 合并冠心病者中痰濕質(zhì)與血瘀質(zhì)較多；合并高血壓者中陽虛質(zhì)與痰濕質(zhì)較多；合并高脂血癥中痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)及氣虛質(zhì)較多；合并糖尿病者痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)較多；合并心房顫動、COPD、CKD病人的體質(zhì)分布無明顯集中趨勢。詳見表4。

表4 觀察組不同合并癥病人中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 單位：例

2.4.2 觀察組合并癥與痰濕質(zhì)相關(guān)性分析 以觀察組病人痰濕質(zhì)作為因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為冠心病、高血壓、COPD、CKD，進行Logistic 回歸分析，研究結(jié)果提示HFpEF病人痰濕質(zhì)與冠心病及高脂血癥合并癥相關(guān)。詳見表5。

表5 觀察組合并癥與痰濕質(zhì)的Logistic回歸分析

2.4.3 觀察組合并癥與陽虛質(zhì)相關(guān)性分析 觀察組病人以陽虛質(zhì)作為因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、COPD、CKD，進行Logistic 回歸分析，研究結(jié)果提示HFpEF病人陽虛質(zhì)與高血壓合并癥相關(guān)。詳見表6。

表6 觀察組合并癥與陽虛質(zhì)的Logistic回歸分析

2.4.4 觀察組合并癥與氣虛質(zhì)相關(guān)性分析 觀察組病人以氣虛質(zhì)作為因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、COPD、CKD，進行Logistic 回歸分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFpEF病人氣虛質(zhì)者與合并癥無關(guān)。詳見表7。

表7 觀察組合并癥與氣虛質(zhì)的Logistic回歸分析

2.4.5 觀察組合并癥與血瘀質(zhì)相關(guān)性分析 觀察組病人以血瘀質(zhì)作因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、COPD、CKD，進行Logistic 回歸分析，研究結(jié)果提示HFpEF病人血瘀質(zhì)與冠心病合并癥相關(guān)。詳見表8。

表8 觀察組的合并癥與血瘀質(zhì)Logistic回歸分析

3 討 論

HFpEF 的心功能改變的主要表現(xiàn)為左室心肌靜息張力增加以及順應(yīng)性下降，與心肌肌聯(lián)蛋白表達異常、心肌鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡、心肌細(xì)胞外基質(zhì)復(fù)合物累積、血管功能障礙等機制息息相關(guān)，不同于以左室收縮功能異常為主要表現(xiàn)的HFrEF。HFpEF發(fā)生率占心力衰竭病人的半數(shù)以上，而且逐年增加，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量，甚至威脅著病人的生命健康[11]。當(dāng)前，隨著人們壽命延長，心力衰竭病人合并癥日益加重，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，針對HFpEF及其合并癥的診治日益受到重視。本研究結(jié)果顯示，HFpEF病人合并冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動者較多。冠心病不僅會引起心肌血流低灌注，導(dǎo)致收縮性心力衰竭，還可引起病人心肌舒張功能下降，因此也是HFpEF發(fā)生的重要影響因素[12]。Taqueti等[13]研究證實，即使沒有明顯的冠狀動脈病變，存在冠狀動脈的微循環(huán)障礙也與未來發(fā)生HFpEF密切相關(guān)。高血壓是心力衰竭發(fā)生的危險因素，高血壓病人血壓升高可導(dǎo)致病人心肌發(fā)生代償性重構(gòu)、舒張功能降低，誘發(fā)HFpEF，導(dǎo)致左心房肥大，加重病人心力衰竭的臨床癥狀[14]。糖尿病的發(fā)生也會影響病人的心室舒張功能，引起冠狀動脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥、促進心肌肥厚，增加心肌的靜息張力，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，使左心室的順應(yīng)性降低，促進了心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展[15]。心房顫動是HFpEF發(fā)生的強預(yù)測因子，其發(fā)生機制主要包括心房顫動時心房由規(guī)律收縮變?yōu)榭焖偾覠o規(guī)律的顫動，血流動力學(xué)改變引起心房擴張、心房纖維化以及心電生理重構(gòu)；此外，心房顫動時激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，釋放大量血管活性物質(zhì)，加重心肌纖維化和心臟重構(gòu)，而且內(nèi)皮功能損傷、鈣超載、氧化應(yīng)激等過程也會加重心肌細(xì)胞的損害[16]。本研究通過對比兩組人群合并高脂血癥、COPD、CKD的情況，并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，這與以往的研究結(jié)果有所不同，考慮可能與樣本量偏小有關(guān)[17-19]。

中醫(yī)古典醫(yī)籍有關(guān)心力衰竭癥狀的論述，最早見于《靈樞·脹論》，其指出：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄端貑枴け哉摗分幸仓赋觯骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”由此可見，經(jīng)典中醫(yī)理論對于“心主血脈”的論述指出氣血只有在心氣的推動鼓舞下方能在經(jīng)脈中正常運行，營養(yǎng)人體的組織器官，如若心氣不足，無力鼓動，則會導(dǎo)致氣滯血瘀，阻滯經(jīng)脈，進而促使發(fā)生水腫，最終發(fā)生心力衰竭。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為人的體質(zhì)可以分為不同類型，并通過后天進行調(diào)整和改變，這便使體質(zhì)預(yù)防成為可能。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說體現(xiàn)了“治未病”理論，其在疾病的早期預(yù)防方面發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用，這也有利于世界公共衛(wèi)生健康發(fā)展[7]。因此，準(zhǔn)確辨識體質(zhì)，既能增加對自身和疾病的認(rèn)識，又能達到預(yù)防疾病的目的。中醫(yī)體質(zhì)對于HFpEF的發(fā)病與病程同樣具有重要的指導(dǎo)作用。如果能夠掌握HFpEF病人中醫(yī)體質(zhì)的分布與合并癥的關(guān)系，并在疾病早期予以及時、有效的干預(yù)，便有利于預(yù)防疾病的發(fā)生、進展與預(yù)后。HFpEF的早期預(yù)防是在發(fā)病之前干預(yù)危險因素，使基礎(chǔ)合并癥不發(fā)生或延緩發(fā)生，從根本上避免HFpEF的發(fā)病[20]。從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，篩選高危病理體質(zhì)人群，積極調(diào)攝，對不同體質(zhì)的人群制定針對性預(yù)防措施，防止致病因素對人體的危害，從而降低發(fā)病率，提高病人的生活質(zhì)量。

本研究通過對HFpEF病人與無心力衰竭的體檢人群進行對比，兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)HFpEF病人中，中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)者僅占3.67%，而中醫(yī)體質(zhì)為偏頗質(zhì)者高達96.33%，其中痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)4種體質(zhì)類型占比較高，共計為70.97%；而對照組中，中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)者占35.26%，而偏頗質(zhì)者比例為64.74%，其中平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)4種體質(zhì)占比較高，共計為71.10%?？梢钥闯銎H質(zhì)是觀察組中的主要體質(zhì)類型，而兩組人群中氣虛質(zhì)與痰濕質(zhì)所占比例均較高。氣虛質(zhì)者較多考慮可能與研究對象的年齡分布為中老年人有關(guān)。《靈樞》中指出：“老年之氣血衰，其肌肉枯”，說明老年人隨著年齡的增長，氣血逐漸虧虛，臟腑機功能也逐漸衰退，形成了虛損的體質(zhì)特點。當(dāng)前，居民肥甘厚味攝入增多，但缺乏運動，尤其對于中老年人，機體的代謝能力、脾胃的運化能力不足，導(dǎo)致水濕得不到及時運化，積于體內(nèi)生成痰飲，而形成痰濕體質(zhì)。已有研究顯示脂質(zhì)、碳水化合物的代謝及內(nèi)分泌失調(diào)均與痰濕體質(zhì)的形成有極為密切的關(guān)系[21]，這也是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病的主要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)HFpEF病人中痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和陽虛質(zhì)所占比例較高，提示以上體質(zhì)是HFpEF病人的重要體質(zhì)類型，因此，對于中老年人群可以通過調(diào)攝多濕、多痰、多瘀、多虛的體質(zhì)預(yù)防HFpEF的發(fā)生[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，HFpEF病人中痰濕質(zhì)與冠心病、高脂血癥呈正相關(guān)，陽虛質(zhì)與高血壓呈正相關(guān)，血瘀質(zhì)與冠心病呈正相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)HFpEF病人氣虛質(zhì)與合并癥有明顯的相關(guān)性。由此可以看出HFpEF病人中，痰濕質(zhì)者易合并冠心病、高脂血癥，陽虛質(zhì)者易合并高血壓，而血瘀質(zhì)者易合并冠心病。不控制飲食，偏嗜食肥甘厚味，缺乏運動，長期久坐等不良的生活起居習(xí)慣是導(dǎo)致痰濕體質(zhì)的主要因素，也是形成代謝綜合征的重要危險因素。鄧小敏等[24]研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)病人血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平高于平和質(zhì)者，而高密度脂蛋白水平低于平和質(zhì)者。朱燕波等[25]研究顯示痰濕質(zhì)者與平和質(zhì)者相比，發(fā)展為體重超重或肥胖的風(fēng)險明顯增加[26]。還有研究顯示，老年陽虛質(zhì)者高血壓的患病人數(shù)明顯升高，考慮多因人體年老體衰，陽氣漸趨衰微，氣血運行不暢，或脈絡(luò)絀急，血管呈高收縮狀態(tài)，致使血壓升高所致[27]。因此，陽虛質(zhì)對中老年高血壓的發(fā)病有一定影響。對于血瘀質(zhì)者來說，血瘀既是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病過程的病理產(chǎn)物，又是致病因素，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中常表現(xiàn)為血瘀征象[28]。脾胃與胸痹關(guān)系亦密不可分，《古今醫(yī)鑒》曰：“心脾痛者，亦有頑痰死血?！贝颂帍娬{(diào)了心病與血瘀、痰瘀的關(guān)系。脾為氣血生化之源，精足則神、形足，脾升胃降中焦氣機方可通暢，瘀血方可自散。

體質(zhì)的形成與變化受先天的遺傳因素與后天的外界環(huán)境因素所影響。中醫(yī)體質(zhì)理論可以很好地運用到HFpEF的防治中，即從體質(zhì)辨識出發(fā)，通過改善中老年人群體質(zhì)的偏頗，在辨清體質(zhì)的基礎(chǔ)上，預(yù)防合并癥，降低HFpEF的發(fā)病率，從而使人體達到陰平陽秘的狀態(tài)。提高人們的健康水平，最終達到未病先防、既病防變的目標(biāo)。