國(guó)內(nèi)應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)臨床效果的Meta分析

黃偉民，張玉海，王 亮

近年來(lái)，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求不斷提高，微創(chuàng)外科技術(shù)得到快速發(fā)展，微創(chuàng)的觀念深入人心。上個(gè)世紀(jì)90年代初，電視胸腔鏡技術(shù)被成功應(yīng)用于心臟外科領(lǐng)域，而后遇到手術(shù)視野不足、精度差、易疲勞、操作難度大等問題，隨之引入了“達(dá)芬奇”（Da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。自從第一例機(jī)器人心臟手術(shù)被實(shí)施以來(lái)，已經(jīng)有二十多年［1］。近年來(lái)，對(duì)微創(chuàng)心臟外科技術(shù)的需求不斷增加。國(guó)外研究正向復(fù)雜性心臟病邁進(jìn)［2］，但國(guó)內(nèi)研究發(fā)展較晚，鮮有文獻(xiàn)對(duì)其效果行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)研究類型 納入標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)研究者正式發(fā)表的有關(guān)機(jī)器人與傳統(tǒng)正中開胸比較的研究。排除存在混雜因素的試驗(yàn)，排除沒有設(shè)立對(duì)照組的病例研究。

1.2研究對(duì)象 外科手術(shù)治療的心臟病患者，兩組之間的差異僅為是否使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)，文獻(xiàn)資料須提供明確的病例數(shù)、性別等相關(guān)定性及定量分析資料，排除存在相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者。

1.3干預(yù)措施 機(jī)器人組（RS組）：采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)方式治療心臟疾??；傳統(tǒng)開胸組（MS組）：采用正中劈開胸骨手術(shù)方式治療心臟疾病，兩組其他基礎(chǔ)治療應(yīng)該一致。

1.4收集指標(biāo) 體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、胸腔閉式引流量、并發(fā)癥、術(shù)中輸血、切口滿意、生理評(píng)分、心理評(píng)分（納入文獻(xiàn)至少包含有上述5種指標(biāo)）。其中“術(shù)后并發(fā)癥”的定義：肺部感染、腎衰竭、切口愈合不良、術(shù)后新發(fā)房顫、腦卒中、中轉(zhuǎn)開胸、二次開胸探查、圍手術(shù)期死亡。

1.5檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)機(jī)器人與傳統(tǒng)開胸下心臟手術(shù)對(duì)比分析研究。

1.6資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員獨(dú)立檢索，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查文獻(xiàn)，發(fā)生分歧時(shí)可以討論解決，必要時(shí)征求其他研究員的意見。對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)執(zhí)行。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5．4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用計(jì)算比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）為統(tǒng)計(jì)分析量，計(jì)量資料采用平均差（MD）及95%CI為統(tǒng)計(jì)分析量。在合并分析前，采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行不同研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0．10或I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性顯著（P≤0．10或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)異質(zhì)性過(guò)大時(shí)，則采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，檢索到文獻(xiàn)359篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選出文獻(xiàn)359篇，排除個(gè)案、臨床報(bào)道、綜述、會(huì)議及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)等后獲得文獻(xiàn)28篇，精讀全文，排除主要指標(biāo)數(shù)據(jù)不全、質(zhì)量評(píng)價(jià)不符合等要求，最終納入文獻(xiàn)7篇。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的7篇隊(duì)列研究［3－9］（共8個(gè)研究，1 103例患者，文獻(xiàn)［5］里有兩種手術(shù)類型），文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

質(zhì)量評(píng)價(jià)為：有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，分析方法均使用t和χ2檢驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3評(píng)價(jià)分析

2.3.1體外循環(huán)時(shí)間 6項(xiàng)研究共納入781名患者，顯示體外循環(huán)時(shí)間RS組明顯長(zhǎng)于MS組（MD＝34．32，95%CI：21．64～46．99，P＜0．00001）。見圖1。

圖1 體外循環(huán)時(shí)間比較

2.3.2升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 4項(xiàng)研究共納入436名患者，結(jié)果顯示升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD＝14．97，95%CI：－6．01～35．96，P＝0．16）。見圖2。

圖2 升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較

2.3.3手術(shù)時(shí)間 4項(xiàng)研究共納入676名患者，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD＝4．36，95%CI：－75．92～84．64，P＝0．92）。見圖3。

圖3 手術(shù)時(shí)間比較

2.3.4ICU停留時(shí)間 僅3項(xiàng)研究共納入412名患者，結(jié)果顯示兩組患者的ICU停留時(shí)間RS組明顯短于MS組（MD＝－27．97，95%CI：－43．17～－12．77，P＝0．0003）。見圖4。

圖4 ICU停留時(shí)間比較

2.3.5術(shù)后住院時(shí)間 4項(xiàng)研究共納入469名患者，結(jié)果顯示術(shù)后住院時(shí)間RS組明顯短于MS組（MD＝－2．56，95%CI：－4．31～－0．80，P＝0．004）。見圖5。

圖5 術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3.6呼吸機(jī)輔助時(shí)間 3項(xiàng)研究共納入392名患者，結(jié)果顯示呼吸機(jī)輔助時(shí)間RS組明顯短于MS組（MD＝－4．20，95%CI：－7．33～－1．08，P＝0．008）。見圖6。

圖6 呼吸機(jī)輔助時(shí)間比較

2.3.7胸腔閉式引流量 4項(xiàng)研究共納入508名患者，結(jié)果顯示胸腔閉式引流量RS組明顯少于MS組（MD＝－214．69，95%CI：－260．86～－168．53，P＜0．00001）。見圖7。

圖7 胸腔閉式引流量

2.3.8手術(shù)并發(fā)癥 7項(xiàng)研究共納入983名患者，結(jié)果顯示手術(shù)并發(fā)癥RS組明顯少于MS組（MD＝0．32，95%CI：0．18，0．54，P＜0．0001）。見圖8。

圖8 手術(shù)并發(fā)癥的比較

3 討 論

3.1達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越性及局限性

機(jī)器人心臟外科手術(shù)，在不開胸的情況下，該技術(shù)呈現(xiàn)的三維手術(shù)視野可按比例完全再現(xiàn)人體組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，其微創(chuàng)器械的直徑為8 mm，通過(guò)鑰匙孔大小的切口進(jìn)入人體組織內(nèi)，可以完成人手不可能完成的高難度動(dòng)作。

雖然該技術(shù)臨床效果優(yōu)越，但也有一定局限，如目前術(shù)者均存在比較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，導(dǎo)致體外循環(huán)

時(shí)間延長(zhǎng)，從而損壞凝血機(jī)制導(dǎo)致術(shù)后止血困難。尹立明等［8］人研究表明RS組雖然手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間以及轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，但并沒有增加患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥。另外，機(jī)器人體外循環(huán)手術(shù)麻醉中需要單肺通氣，其低氧血癥的發(fā)生率高于傳統(tǒng)開胸，雖然低氧血癥發(fā)生的原因復(fù)雜，但肖賽松［10］等人通過(guò)對(duì)130例患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和及時(shí)的處理，其研究報(bào)道尚不致發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.2本研究的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 研究納入了幾乎所有心臟外科常見手術(shù)方式，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、二尖瓣成形、腫瘤切除、房間隔缺損和室間隔缺損修補(bǔ)，且通過(guò)meta分析得出，在某些指標(biāo)方面（ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、胸腔引流量及并發(fā)癥），圍手術(shù)期臨床療效達(dá)芬奇系統(tǒng)明顯高于傳統(tǒng)正中開胸。對(duì)于出院后的患者，劉國(guó)鵬等［11］人研究表明，機(jī)器人術(shù)式患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，并能較快的恢復(fù)正常生活。這些結(jié)果與Doulamis［12］的研究報(bào)道相符，即無(wú)論手術(shù)類型如何，在心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)和生率方面機(jī)器人技術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更低。

需要注意的是，除外手術(shù)并發(fā)癥，其余指標(biāo)異質(zhì)性顯著（I2＞50%），筆者認(rèn)為異質(zhì)性可能來(lái)源于年齡、不同納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式等，應(yīng)該進(jìn)一步確定異質(zhì)性來(lái)源，但因其國(guó)內(nèi)此類文獻(xiàn)少，納入研究少，無(wú)法行亞組分析。另外，本研究缺乏花費(fèi)成本的比較，國(guó)外已有Hemli［13］研究指出機(jī)器人手術(shù)成本的增加會(huì)被并發(fā)癥的減少、住院時(shí)間的縮短和術(shù)后恢復(fù)的加快所抵消。

綜上，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)較傳統(tǒng)開胸在心臟外科具有一定優(yōu)勢(shì)；為了縮小與國(guó)外的技術(shù)差距，國(guó)內(nèi)需要更多心臟外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用與研究報(bào)道。