體外循環(huán)醫(yī)師在心血管手術(shù)血液管理中的重要角色

吉冰洋

我國(guó)每年接受心血管手術(shù)的患者數(shù)量超過20萬人。由于部分心血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物、術(shù)中體外循環(huán)、肝素化、外科操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等眾多因素會(huì)對(duì)患者凝血系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后失血量大，異體輸血率居所有外科手術(shù)之首，故心血管手術(shù)一直都被視為“用血大戶”。然而，有大量證據(jù)表明，異體輸血除增加血源傳播性疾病和輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)之外，還增加了心血管手術(shù)患者死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率［1－2］，導(dǎo)致血液資源的大量消耗，加劇血資源供需不平衡的局面。因此，對(duì)心血管手術(shù)患者進(jìn)行血液管理（patient blood management，PBM）成為新的趨勢(shì)和要求。2007年美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了心血管手術(shù)患者PBM指南［3］，并于2011年和2021年進(jìn)行更新完善［4－5］以強(qiáng)調(diào)PBM的重要性。一些國(guó)家也制定了相應(yīng)的PBM臨床規(guī)范，旨在達(dá)到合理精準(zhǔn)輸血。輸血已成為心血管外科的重要質(zhì)控指標(biāo)。

PBM比血液保護(hù)的范疇更大。PBM是以患者為中心的，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多學(xué)科、多模式協(xié)作治療的綜合管理措施，旨在最大程度地減少血液制品的使用并改善患者預(yù)后。它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合以及領(lǐng)導(dǎo)層的組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督，加大輸血指南的執(zhí)行力和輸血風(fēng)險(xiǎn)管理。PBM的內(nèi)容包括血資源管理、血制品應(yīng)用管理、術(shù)中用藥管理、體外循環(huán)管理、ICU術(shù)后管理及輸血科管理等。

體外循環(huán)由于血液稀釋、血液破壞、凝血系統(tǒng)被激活等原因，增加了心血管手術(shù)輸血的可能性和風(fēng)險(xiǎn)。這一階段的PBM尤為重要。本中心通過強(qiáng)化體外循環(huán)科室臨床工作質(zhì)量評(píng)價(jià)，促進(jìn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化以降低人為因素影響。自2018年本中心開始進(jìn)行PBM的質(zhì)控工作，除了要求體外循環(huán)醫(yī)師改變輸血理念、嚴(yán)格執(zhí)行限制性輸血規(guī)范、積極應(yīng)用推廣適宜的新技術(shù)外，還建立并完善體外循環(huán)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)回顧性分析、建立定期公示制度報(bào)告本科室每位醫(yī)師的用血情況、將患者PBM納入本科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)師起激勵(lì)警示作用等一系列舉措。通過一系列舉措的實(shí)施，本中心PBM工作成效顯著，體外循環(huán)紅細(xì)胞輸血率由2017年的28．4%下降至2018年的18．6%、術(shù)中紅細(xì)胞輸血率由40．7%下降至34．3%、術(shù)后紅細(xì)胞輸血率由6．2%下降至4．3%［6］。有效地減少不必要輸血，大幅節(jié)約血液資源，提高血液利用率，在當(dāng)前血液緊張的醫(yī)療條件下具有十分積極的意義。除了輸血率的降低，患者死亡率和部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也降低，并未給患者預(yù)后帶來不利影響。這表明在臨床實(shí)踐中，盲目地過量輸血不僅無法促進(jìn)患者康復(fù)，還可能會(huì)增加輸血不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床用血過程中一定要慎重，嚴(yán)格按照輸血指征進(jìn)行限制性輸血治療，配合其他血液保護(hù)技術(shù)，達(dá)到綜合性的全面的PBM目標(biāo)。

通過以上措施的實(shí)施讓體外循環(huán)醫(yī)師意識(shí)到PBM的重要性也會(huì)影響到臨床其他相關(guān)科室的人員。他們的輸血理念正在轉(zhuǎn)變，即通過各種血液保護(hù)措施盡可能避免心血管手術(shù)輸血，也可以達(dá)到適宜的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平以及良好的臨床結(jié)果。體外循環(huán)科的PBM質(zhì)控工作不僅降低了體外循環(huán)輸血率，甚至還降低了整個(gè)手術(shù)中以及手術(shù)后的輸血率。這體現(xiàn)了體外循環(huán)醫(yī)師在心血管手術(shù)PBM中的關(guān)鍵作用，他們的輸血理念可能會(huì)對(duì)整個(gè)圍術(shù)期的輸血工作產(chǎn)生積極影響。這對(duì)科室管理決策者是個(gè)有利啟發(fā)，將這一管理方式運(yùn)用到臨床工作中，可以提高管理效率也能相應(yīng)提高整體臨床質(zhì)量。

與手術(shù)中其他環(huán)節(jié)（麻醉、ICU等）不同，在體外循環(huán)這一環(huán)節(jié)進(jìn)行PBM其實(shí)是一種“主動(dòng)”干預(yù)過程，即通過限制輸血閾值、減少預(yù)充量、減輕血液稀釋的各種技術(shù)來實(shí)施綜合性的血液保護(hù)，以達(dá)到合理安全地減少輸血的目標(biāo)，具有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性，可操作性非常大。而術(shù)后ICU是根據(jù)患者的病情發(fā)展情況，較“被動(dòng)”地進(jìn)行是否輸血的考量。若體外循環(huán)醫(yī)師通過主動(dòng)干預(yù)，將體外循環(huán)結(jié)束時(shí)的血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞壓積維持在一個(gè)比較滿意的水平，可為后續(xù)的液體治療提供充分的調(diào)整空間；若體外循環(huán)結(jié)束時(shí)的血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞壓積水平較低，則留給后續(xù)醫(yī)師的治療可操作空間變窄，可能會(huì)增加后續(xù)環(huán)節(jié)的輸血可能性。體外循環(huán)醫(yī)師的管理理念很大程度上會(huì)影響整個(gè)手術(shù)期內(nèi)的輸血情況，這也充分體現(xiàn)了其在患者PBM工作中的關(guān)鍵角色。

根據(jù)最新版2021年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)／美國(guó)心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)／美國(guó)體外循環(huán)技術(shù)學(xué)會(huì)／血液管理促進(jìn)會(huì)（STS／SCA／AmSECT／SABM）患者PBM臨床實(shí)踐指南，在體外循環(huán)階段，強(qiáng)烈建議采用限制性輸血策略、逆行自體血預(yù)充、減少預(yù)充量、術(shù)中常規(guī)應(yīng)用血液回收（Ⅰ級(jí)推薦）；急性等容稀釋、應(yīng)用微創(chuàng)體外循環(huán)、剩余機(jī)血離心清洗回收也是有效的（ⅡA級(jí)推薦）；改良超濾也是血液保護(hù)的合理措施，可減少成人體外循環(huán)心臟手術(shù)后失血（ⅡB級(jí)推薦）?，F(xiàn)如今PBM越來越精細(xì)化，越來越傾向于個(gè)性化。由于每位患者基本病情及手術(shù)類型的差異，對(duì)每位患者的PBM措施也不能一概而論。通過手術(shù)前對(duì)患者輸血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，針對(duì)輸血可能性較大的患者，體外循環(huán)醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)調(diào)整，應(yīng)用適宜的血液保護(hù)技術(shù)。例如在阜外醫(yī)院，對(duì)于體重低于60 kg、術(shù)前貧血或預(yù)估手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的患者，鼓勵(lì)使用FUWAI－SAVE（阜外節(jié)血）改良迷你體外循環(huán)系統(tǒng)以減少預(yù)充和失血。不同患者采取不同管理方法，促進(jìn)個(gè)體化醫(yī)療，使成本效益最大化。

根據(jù)本中心的前期研究，高齡、男性、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）評(píng)分3～5分患者從綜合性PBM措施中獲益更大，減少輸血更明顯，預(yù)后更好［6］。這對(duì)臨床醫(yī)師調(diào)整輸血策略非常重要，以避免給患者身體帶來額外負(fù)擔(dān)，以提高血液利用率。針對(duì)此類特定人群的PBM，例如不同年齡、不同手術(shù)類型的體外循環(huán)輸血閾值的探索，也是未來的一個(gè)研究方向。其次，構(gòu)建一套完整的輸血風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)評(píng)分，在手術(shù)前區(qū)分出不同輸血風(fēng)險(xiǎn)的患者，并將該評(píng)分系統(tǒng)納入醫(yī)院健康、安全、環(huán)境管理系統(tǒng)，術(shù)前體外循環(huán)醫(yī)師通過簡(jiǎn)單操作即可計(jì)算出患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及有針對(duì)性地采取不同的血液保護(hù)技術(shù)，這也是目前正在進(jìn)行的PBM其中一項(xiàng)工作。這不僅促使患者的臨床治療更加個(gè)性化，也使得對(duì)體外循環(huán)醫(yī)師的輸血評(píng)價(jià)工作更加科學(xué)。另外，除了降低輸血率，還應(yīng)該關(guān)注輸血量的問題，才能使整個(gè)患者PBM工作更全面。綜上，心血管手術(shù)患者PBM越來越精細(xì)化，體外循環(huán)醫(yī)師作為手術(shù)中的重要掌控者和患者生命的維護(hù)者之一，在PBM工作中扮演著關(guān)鍵角色。積極轉(zhuǎn)變輸血理念，努力探索，不斷完善，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下將體外循環(huán)醫(yī)師的作用發(fā)揮至最大化，充分體現(xiàn)其在心外科手術(shù)環(huán)節(jié)中的重要作用以及在提高心外科整體醫(yī)療質(zhì)量中的關(guān)鍵角色。