心臟體外循環(huán)術(shù)后患者口干口渴水平及影響因素研究

張真真，邱洪杰，張翠娟，徐文紅，丁艷瓊，龔志云，張華軍，馬燕蘭

心臟體外循環(huán)術(shù)后，心肌處于炎性水腫狀態(tài)，心肌細胞收縮力減低，射血能力受限，術(shù)后容量超負荷與某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，過多的容量會增加心血管系統(tǒng)不良事件、肺部與腸道并發(fā)癥以及凝血功能異常的發(fā)生，如心衰、肺水腫、胃腸道瘀血、肝臟瘀血等，影響組織氧供，導致術(shù)后患者病情加重，機械通氣時間及ICU住院時間延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加，甚至導致治療失敗［1－3］。因此，臨床上對心臟體外循環(huán)術(shù)后早期患者重癥監(jiān)護階段多采用出入量負平衡的容量管理方法，以達到控制入量，增加出量，減輕心臟負荷，降低術(shù)后并發(fā)癥的目的，并且嚴格執(zhí)行［4－9］。醫(yī)護人員會告知心臟術(shù)后患者限制飲水或者少飲水，這使得患者術(shù)后口渴口干現(xiàn)象極其常見，嚴重者會出現(xiàn)舌面皸裂，舒適感極差，甚至因不耐受而產(chǎn)生巨大的情緒波動，影響治療配合度［10］，增加護患矛盾，增加不良事件發(fā)生率，影響疾病的治療和恢復。本研究在于探索影響患者口干口渴的因素，為制定減輕患者口干口渴的具體措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣的方法，選取2020年7月至2020年12月在本院心外科行體外循環(huán)手術(shù)的112例患者。納入標準：①單純心臟疾病，手術(shù)過程順利、無其他并發(fā)癥、無特殊事件、術(shù)后順利拔除氣管插管的患者；②18歲以上有表達能力，口齒清楚；③知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①病情復雜不適宜研究者；②有精神癥狀，不能準確表達患者；③有其它疾患有可能引起口渴口干的患者，如：口腔、頭頸部疾病有放療史，腎臟功能不全血液透析或者長期服用抑制唾液腺分泌藥物。

1.2調(diào)查方法和工具

1.2.1一般資料調(diào)查 采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查，包括患者的性別、年齡、診斷、文化程度、工作狀況、職業(yè)、婚否、收入及費別等信息。

1.2.2口干口渴的主觀評估 美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）為一種簡單實用的癥狀評價方法，是由被評估者選擇一個點來反映自已主觀感受的強烈程度［11］，本研究在白紙上畫一條10 cm長的直線，將其分成10等份，從左到右依次標明數(shù)字0～10，依次記為0～10分。0～2表示患者未覺口渴，3～5表示輕度口渴，6～8表示中度口渴，9～10表示重度口渴。

Navazesh對“口腔干燥癥”的定義［12］為主觀癥狀：將進食干性食物需飲水，說話無明顯影響，但自覺說話后口發(fā)粘定為“輕度”；將隨時需口內(nèi)含水，說話時口齒不清，吞咽時常有梗塞感的患者定為“重度”?？诟砂殡S癥狀評估：包括口腔灼痛、眼干、鼻干、咽喉干燥、聲音嘶啞味覺異常和口腔異味等，根據(jù)患者自訴記錄確定有無。

1.2.3口干口渴的客觀評估 使用棉棒法測定患者靜息唾液流率。靜息唾液流率（g／min）＝一定時間內(nèi)唾液分泌量（g）／時間（min）。具體方法為：受試者在測定前保持安靜，測量前先稱量4個干棉棒，然后另取干棉棒拭去口腔內(nèi)的唾液。再把稱過的棉棒分別置于上頜臼齒的頰側(cè)及舌下兩側(cè)，讓患者閉口計時5 min后取出方法，計算出每5 min唾液分泌量［13］。

1.2.4疾病學資料 包括術(shù)前禁食水時間、應用抑制腺體分泌藥物情況（阿托品等）；手術(shù)時間、麻醉時間、體外循環(huán)時間、補水、脫水量、術(shù)中出入量，失血量；術(shù)后帶管期間中心靜脈壓，術(shù)后帶管時間；拔管后1 h、6 h、12 h、18 h、24 h各個時間點，經(jīng)口進水量、經(jīng)靜脈進水量、尿量、紅細胞壓積、多巴胺使用情況、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、引流量、鈉氯值、乳酸、體溫、血糖等信息。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20．0軟件，分析患者拔管后的口渴評分、靜息唾液流率在各時間點總體間及兩兩時間點間的差異以及患者一般資料特征（各自所含不同因素間患者的口渴評分的差異）；應用線性混合模型分析患者各時間點口干口渴變化趨勢的影響因素，并以患者口渴評分作為因變量，分別以疾病學資料中每個因素、時間及各因素與時間的交互項作為自變量，其中性別、文化程度、婚否及術(shù)前進水時間按照二分類變量處理，其余因素均按照連續(xù)變量處理。P＜0．05為存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般資料情況 ＜60歲的患者5個時間點口渴平均分低于≥60歲患者，并且存在統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 患者一般資料及口渴評分情況（±s）

表1 患者一般資料及口渴評分情況（±s）

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2.2患者口干口渴主觀評分情況 在拔管后第1 h口渴評分最高，口渴主觀感覺程度最重，隨著時間的推移，患者口渴評分下降，口渴程度有所下降，見表2。

表2 患者拔管后口干口渴主觀評分情況（n＝112，±s）

表2 患者拔管后口干口渴主觀評分情況（n＝112，±s）

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2.3患者口干口渴程度隨時間變化波動情況 患者輕度口渴的比例在逐漸減少，重度口渴的比例也在波動有減少趨勢，見表3。

表3 患者不同時間口干口渴程度分布（n＝112，%）

2.4患者靜息唾液流率情況 患者不同時間點靜息唾液流率均值都在正常的范圍內(nèi)，并呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，見表4。

表4 患者拔管后靜息唾液流率情況（n＝112，g／5min）

2.5患者24 h內(nèi)口渴評分變化受多種因素和時間交互作用的影響 口渴評分與患者血氯值、累計入血量、累計引流量、鹽酸多巴胺溶液的泵速、紅細胞壓積、心率有相關(guān)性，與時間交互作用的分析結(jié)果見表5。

表5 患者拔管后各時點口干口渴評分的影響因素（n＝112）

2.6患者拔管后口干口渴各時點影響因素 患者術(shù)中、術(shù)后5個時間點的經(jīng)口進水量、經(jīng)靜脈進液量、尿量及24 h、48 h出入液量對患者口渴評分均無影響，見表6。

表6 患者經(jīng)口進水量、經(jīng)靜脈進水量、尿量、出入液量與患者口渴的關(guān)系（n＝112，ml）

3 討 論

3.1患者拔管后24 h內(nèi)口干口渴水平呈下降趨勢

本研究用三種方法調(diào)查了患者口渴程度，兩個主觀指標和一個客觀指標。兩個主觀指標一是視覺模擬評分法，請患者為自己的口渴程度評分，是主觀感受的量化；二是詢問患者關(guān)于口腔功能的感受，從講話、進食、吞咽、口腔發(fā)粘等幾個維度詢問患者是否存在困難，是一個對口腔狀態(tài)感受的描述，兩種方法經(jīng)科學統(tǒng)計后都能對患者口渴口干情況有一個數(shù)據(jù)上的體現(xiàn)，經(jīng)兩種并不相關(guān)的測量方式調(diào)查后，得到兩種結(jié)果都反映出在拔除氣管插管后24 h內(nèi)，患者口干口渴程度呈現(xiàn)下降趨勢。一個客觀指標是對口腔內(nèi)靜息唾液流率的測量，具體為避開患者進食飲水后唾液分泌的高峰期，對患者單位時間段唾液分泌量進行科學稱重，得到的唾液分泌量變化趨勢，結(jié)果顯示分泌量在緩慢上升，與客觀指標得出的患者口渴口干程度緩慢下降在因果關(guān)系上是相對應的。那么可以認為此調(diào)查結(jié)果對患者口渴口干的程度的描述是接近現(xiàn)實情況的。

3.2年齡因素影響患者口干口渴水平 一般資料分析發(fā)現(xiàn)，患者口干口渴狀態(tài)與患者所處年齡階段有關(guān)，患者的年齡以60歲為分界點，≥60歲患者會有更明顯的口干口渴，可能與患者身體代謝程度有關(guān)，在非疾病狀態(tài)下，口干的機率會隨著年齡的增長而增加，隨著年齡的增長，唾液分泌量和成分的改變，都會造成口干現(xiàn)象的增加［14］，在心臟術(shù)后患者中，本身年齡所處階段不同，身體機能與狀態(tài)不同，造成了不同年齡患者口渴評分存在統(tǒng)計學差異。

3.3反映患者容量情況的血氯值、多巴胺泵速、紅細胞壓積、心率、收縮壓與時間的交互因素對患者口干口渴水平存在影響 將患者的疾病學資料和患者口干口渴變化趨勢進行統(tǒng)計學分析，沒有出現(xiàn)前期預測的結(jié)果，調(diào)查之初，曾預判患者的口干口渴的變化會受經(jīng)口進液量、經(jīng)靜脈進液量、24 h出入量、48 h出入量等的影響，但最后的統(tǒng)計分析并未指向此類指標。經(jīng)統(tǒng)計分析后患者血氯值、拔除氣管插管后累計入血量、累計引流量、多巴胺泵速、紅細胞壓積、患者心率等連同時間交互因素對患者口干口渴變化趨勢的影響存在統(tǒng)計學差異。

對患者口干口渴變化趨勢的影響存在統(tǒng)計學差異的具體指標如下，患者的血氯值和時間交互因素在第12 h、18 h、24 h三個時間點，患者拔管后多巴胺泵速和時間交互因素在6 h、12 h、18 h、24 h四個時間點，紅細胞壓積和時間因素在第12 h、18 h、24 h三個時間點，患者心率及時間因素在12 h、18 h兩個時間點，患者收縮壓與時間因素在第12 h后開始有統(tǒng)計學差異。經(jīng)過探討，分析原因可能為患者在拔除氣管插管前一直使用鎮(zhèn)靜劑的原因，在本次調(diào)查的群體中，常規(guī)在拔除氣管插管前1 h停用丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑?；颊咴趶氖中g(shù)室進入到心血管外科監(jiān)護室后，早期是麻醉停用狀態(tài)，以便患者及時蘇醒，在醫(yī)務(wù)人員確定患者完全蘇醒，四肢活動及認知無障礙后，便開始對患者使用丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑，從而保證患者生命體征的平穩(wěn)，而安全渡過術(shù)后第一晚，丙泊酚在患者體內(nèi)存在一定量蓄積。本次研究中并沒有采集患者使用丙泊酚的時間及用量，因此無法量化解釋患者在拔除氣管插管后的前部分時間口渴評分等指標是否受到麻醉后續(xù)效應的影響，這也為后續(xù)進一步研究做了重要提示，應把麻醉后續(xù)效應對患者口渴評分的變化納入進來。

對患者口干口渴評分的影響存在統(tǒng)計學差異的幾個疾病學指標種類進行分析，血氯值、多巴胺泵速、紅細胞壓積、心率、收縮壓均為反映患者容量情況的指標。隨著患者口干口渴的評分緩慢下降，患者血氯值和多巴胺泵速的變化呈下降的趨勢，對多巴胺升壓作用的需求在下降，紅細胞壓積是波動上升的趨勢，心率在12～24 h是波動下降的趨勢，患者的口渴評分也是在波動下降的趨勢。整體反映出來能對患者口干口渴變化趨勢造成影響的因素為能影響患者整體容量水平的指標，對本次調(diào)查所采集的晶體液入量及尿量變化經(jīng)統(tǒng)計學分析，并沒有得出陽性結(jié)論，而入血出血量對患者口干口渴趨勢變化的影響存在統(tǒng)計學差異，因此從所有統(tǒng)計學的結(jié)果來看，更能認為影響患者的口干口渴水平取決于血液的出入及整體容量的變化，但對進入身體的液體此次調(diào)查中并沒有細致區(qū)分晶體液還是膠體液，并不能得出膠體液對患者口干口渴變化趨勢的影響有多大。

對患者口干口渴評分的影響存在統(tǒng)計學差異的幾個疾病學指標均為反應患者容量情況的指標，但反過來講，并不是所有反應患者容量的指標全部與患者口干口渴評分結(jié)果存在統(tǒng)計學差異，具體原因可能因為調(diào)查的樣本量不夠，一些指標并沒有顯現(xiàn)出來，具體原因有待進一步研究。