醫(yī)護(hù)一體化合作模式在幼兒支氣管異物取出術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用

李露露 王愛(ài)霞 馬威 劉福榮 劉方園

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450000

幼兒氣道異物指的是在異物進(jìn)入氣道之后，通過(guò)不同的路徑，異物會(huì)導(dǎo)致呼吸道出現(xiàn)程度不同的病癥，這在兒童時(shí)期是極為平常的危險(xiǎn)病癥〔1〕。3歲及3歲以下的幼童發(fā)病率較高，主要原因就是這段時(shí)期認(rèn)識(shí)水平低、磨牙尚未長(zhǎng)成等，吸入了些許異物，只要發(fā)病就是急癥，嚴(yán)重者或?qū)е滤劳觥?〕。對(duì)于小兒支氣管異物，如手術(shù)治療不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理以及手術(shù)治療拖延，就會(huì)導(dǎo)致咳嗽趨于嚴(yán)重，咽喉疼痛難忍、喉頭出現(xiàn)水腫情況以及缺氧等其他癥狀。目前，伴隨著相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的不斷升級(jí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的日趨豐富，纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡)的各方面價(jià)值(尤其是應(yīng)用價(jià)值)已經(jīng)受到業(yè)界相關(guān)專(zhuān)家充分肯定，應(yīng)用前景越來(lái)越廣闊。采用纖支鏡在進(jìn)行支氣管異物取出手術(shù)時(shí)，經(jīng)纖支鏡可以迅速減輕取出支氣管異物后的痛苦癥狀〔3〕。但是，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不僅要求有熟練的醫(yī)術(shù)，而且護(hù)士和患兒的積極配合也起到非常重要的作用〔4〕。研究顯示，采取醫(yī)護(hù)一體化這一模式可以提升服務(wù)水平，增進(jìn)醫(yī)患之間的融洽關(guān)系〔5-7〕。本研究探討幼兒支氣管異物取出術(shù)圍術(shù)期采取醫(yī)護(hù)合作一體化模式的應(yīng)用成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU收治的支氣管吸入異物患兒78例，入組前告知本研究?jī)?nèi)容和目的，患兒家屬在知情的情況下、同意并且自愿參加，同時(shí)簽訂相關(guān)書(shū)面協(xié)議。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲；②手術(shù)前通過(guò)CT、X線檢查，確診為支氣管異物；③生命體征暫平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后自行出院，不進(jìn)行手術(shù)者；②心肺功能不全、呼吸嚴(yán)重困難以及存在其他并發(fā)癥者。退出標(biāo)準(zhǔn)：因病情及治療需要，需要中途進(jìn)行轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對(duì)照組，各39例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理?；純菏赵汉?，首先由護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，完成后主治醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并開(kāi)立醫(yī)囑，這是常規(guī)性圍術(shù)期護(hù)理工作流程，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。每天醫(yī)生與護(hù)士交班完成后，醫(yī)護(hù)各自查房，進(jìn)行例行醫(yī)療查房是醫(yī)生對(duì)于主治患兒的工作，護(hù)士進(jìn)行床頭交接班。查房后，醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行健康教育、觀察病情、圍術(shù)期護(hù)理。另外，根據(jù)患兒的實(shí)際病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，護(hù)士需根據(jù)調(diào)整的方案做相關(guān)處理，醫(yī)生與護(hù)士各自完成對(duì)于患兒的出院指導(dǎo)提示。

1.2.2干預(yù)組 (1)組建醫(yī)護(hù)一體化診護(hù)小組:一組醫(yī)生和兩組護(hù)士共同組成研究小組，醫(yī)生四人組成一組，護(hù)士干預(yù)組和對(duì)照組分別為8人組成，當(dāng)干預(yù)組與對(duì)照組樣本交替出現(xiàn)時(shí)，為了不受同組醫(yī)生干擾，需要兩個(gè)組的護(hù)士進(jìn)行指引，這樣醫(yī)生就可以在對(duì)照組和干預(yù)組之間進(jìn)行來(lái)回切換。(2)醫(yī)護(hù)一體化的入院評(píng)估：醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同評(píng)估患兒支氣管異物的病情以及患兒父母的心理干預(yù)，這都包含一些目前患兒的身體特征與病情癥狀，異物留存在身體內(nèi)的時(shí)間以及位置、患兒父母等近親屬的心理狀態(tài)、是否抑郁、焦慮，還要進(jìn)行經(jīng)纖支鏡支氣管異物取出術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間、術(shù)中意外情況預(yù)案和應(yīng)對(duì)，都要作初步的評(píng)估。(3)醫(yī)護(hù)一體化查房和病情討論：①醫(yī)護(hù)共同查房醫(yī)生和護(hù)士共同查房，就是將傳統(tǒng)意義上的查房進(jìn)行流程的創(chuàng)新，由以前醫(yī)生和護(hù)士各自查房變?yōu)楝F(xiàn)在的共同查房，協(xié)同工作，進(jìn)一步掌握患兒病情。②制定纖支鏡圍手術(shù)期護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)一體化小組制定的記錄單，是供醫(yī)護(hù)人員交接病人病情時(shí)進(jìn)行纖支鏡圍手術(shù)期護(hù)理的單據(jù)，分為處理方法、項(xiàng)目檢查、供氧、出入量、生命體征、神志等六項(xiàng)內(nèi)容，主要記錄病人的病情變化情況，突出要點(diǎn)和重點(diǎn)，目的是醫(yī)生和護(hù)士在共同查房時(shí)查看所用，并且在醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行有效溝通后，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理方案和診療計(jì)劃。(4)醫(yī)護(hù)一體化圍手術(shù)期的診療護(hù)理：①入院接診：患兒收院之后，患兒及其近親屬由醫(yī)生和護(hù)士共同接待，并且對(duì)管理小組的成員、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師進(jìn)行介紹，接下來(lái)由主治醫(yī)師和護(hù)士一同進(jìn)行患兒病情的初步評(píng)估以及常規(guī)性體檢，記錄在冊(cè)。② 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前對(duì)患兒家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)、有何特點(diǎn)以及手術(shù)的意義，術(shù)后的后果，麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目的是爭(zhēng)取患兒家屬的理解、知情和信任。醫(yī)生和護(hù)士一同給患兒家屬說(shuō)明護(hù)理方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)參加人員、注意事項(xiàng)以及手術(shù)過(guò)程中意外問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方案。手術(shù)前準(zhǔn)備主要是監(jiān)測(cè)血氧飽和程度、血壓、意識(shí)、生命體征、術(shù)前護(hù)理。此外，還需要在醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下，做禁食準(zhǔn)備，食物排空的時(shí)間有長(zhǎng)有短，如長(zhǎng)時(shí)間的像脂肪類(lèi)高的食物，需要8 h，淀粉類(lèi)食物需要6 h，短時(shí)間的像輕飲料，僅僅需要2 h。為了防止脫水和低血糖，也需要進(jìn)行含糖液體的靜脈注射。③ 術(shù)中配合：術(shù)中手術(shù)參與人員需要分工協(xié)作，主治醫(yī)師和住院醫(yī)生負(fù)責(zé)纖支鏡的應(yīng)用、采集圖像和出具分析報(bào)告；護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)吸痰、藥品隨時(shí)準(zhǔn)備、取出異物等工作。除此之外，還需讓醫(yī)生和護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患兒家屬進(jìn)行圍術(shù)期安撫性心理疏導(dǎo)，減輕或者消除患兒家屬的擔(dān)心和疑慮。④ 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后醫(yī)護(hù)小組負(fù)責(zé)人、手術(shù)主治醫(yī)生、護(hù)士將患兒送到病室，3 h內(nèi)由醫(yī)生和護(hù)士一同觀察病情，密切觀察患兒術(shù)后的病情變化、呼吸道是否順暢等。⑤ 出院指導(dǎo)：醫(yī)生和護(hù)士共同指導(dǎo)患兒出院后注意事項(xiàng)，醫(yī)生需要給患兒家屬說(shuō)明病情原因、再次出現(xiàn)如何進(jìn)行緊急處理、醫(yī)生的出診、復(fù)診時(shí)間，護(hù)士就是要介紹一些健康事項(xiàng)、主要是防止異物進(jìn)入呼吸道方面的防范。(5)醫(yī)護(hù)一體化健康教育：由醫(yī)生和護(hù)士組合的醫(yī)護(hù)合作工作模式，對(duì)于異物進(jìn)入支氣管后的原因、病情情況及程度、診療計(jì)劃和后續(xù)具體方案等，這些由醫(yī)生負(fù)責(zé)；護(hù)士主要是手術(shù)前的護(hù)理，如何預(yù)防以及如何進(jìn)行處理等，醫(yī)生和護(hù)士在查房時(shí)對(duì)于不同病情的患兒，要做出相應(yīng)的健康宣傳教育。(6)醫(yī)、護(hù)、患的標(biāo)準(zhǔn)化溝通：在開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化工作時(shí)，醫(yī)、護(hù)、患三者之間的溝通是采取標(biāo)準(zhǔn)化模式進(jìn)行的，包括即現(xiàn)-背景-評(píng)估-建議(situation、background、assessment、recommendation)，取單詞第一個(gè)字母，稱(chēng)為SBAR溝通模式。代表的意思就是發(fā)生什么-導(dǎo)致原因-什么問(wèn)題-如何解決。諸如使用SBAR溝通模式可以運(yùn)用在患兒在病房-手術(shù)區(qū)-病房的場(chǎng)景更換交接過(guò)程中，交接包括目前患兒的情況、是否存在疾病史、風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些以及給予護(hù)理建議。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①統(tǒng)計(jì)兩組患兒住院天數(shù)情況。②采用重?；純杭覍贊M(mǎn)意度量表(Critical Care Family Satisfaction Survey,CCF-SS)測(cè)評(píng)滿(mǎn)意度，在出院前由患兒家屬根據(jù)要求填寫(xiě)。③醫(yī)護(hù)合作態(tài)度得分根據(jù)Jefferson醫(yī)護(hù)合作態(tài)度量表，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式和常規(guī)模式在干預(yù)前后進(jìn)行對(duì)照，進(jìn)行打分量化，評(píng)價(jià)態(tài)度優(yōu)劣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院天數(shù)和家屬滿(mǎn)意度

見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒住院天數(shù)和家屬滿(mǎn)意度

2.2 醫(yī)生對(duì)兩組護(hù)士的醫(yī)護(hù)合作態(tài)度得分

見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)生對(duì)兩組護(hù)士的醫(yī)護(hù)合作態(tài)度得分(分，

2.3 兩組護(hù)士對(duì)醫(yī)生的醫(yī)護(hù)合作態(tài)度得分

見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)士對(duì)醫(yī)生的醫(yī)護(hù)合作態(tài)度得分(分，

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化合作模式可以減少患兒住院天數(shù)

本研究顯示，對(duì)照組的住院時(shí)間與干預(yù)組比較要長(zhǎng)得多，這與馬雪蓮在研究醫(yī)護(hù)一體化模式的運(yùn)用得出的結(jié)論相類(lèi)似〔8〕。護(hù)士在這一模式下進(jìn)行查房時(shí)，針對(duì)患兒的病情及其相關(guān)的信息隨時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行溝通，同時(shí)醫(yī)生在進(jìn)行查房時(shí)，也能夠向護(hù)士提供治療、檢查、手術(shù)情況等相關(guān)信息，這種有效溝通，促進(jìn)了患兒病情的及時(shí)把握。另外，這一小組成員也進(jìn)行規(guī)范化、嚴(yán)格化的項(xiàng)目管理，項(xiàng)目有入院評(píng)估診治、手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、手術(shù)中的協(xié)同配合、手術(shù)后的及時(shí)護(hù)理以及出院后的注意事項(xiàng)、即時(shí)指導(dǎo)，這一系列程序，保證了患兒病情的穩(wěn)定和康復(fù)速度的提升，減少住院時(shí)間，提高患兒的身體質(zhì)量。一項(xiàng)研究顯示〔9〕，這一模式還能進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，進(jìn)一步提升醫(yī)療診治的水平和質(zhì)量。醫(yī)患之間的溝通進(jìn)一步有效化和成效化，得益于醫(yī)護(hù)一體化的實(shí)施，并且對(duì)于患兒家屬、近親屬的心理疏導(dǎo)也做了積極地嘗試，收到了很好的效果，溝通效果好，手術(shù)就進(jìn)展的順利，也就減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而減少的患兒住院時(shí)長(zhǎng)。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化合作模式有利于提高患兒家屬的滿(mǎn)意度

本研究顯示，相比于對(duì)照組，干預(yù)組滿(mǎn)意度分?jǐn)?shù)較高，與銀廣紅的研究一致〔10〕。護(hù)士本身受到專(zhuān)業(yè)的限制以及醫(yī)生、護(hù)士對(duì)于患兒家屬所提出的問(wèn)題有理解不一致、不到位的地方，這就是醫(yī)生護(hù)士的解釋滿(mǎn)意度和指導(dǎo)滿(mǎn)意度的得分比較低〔11〕。醫(yī)生、護(hù)士在實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式后，由醫(yī)護(hù)人員共同向家屬介紹患兒病情，耐心講解手術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)類(lèi)型、方法、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中分工等等，不僅增加了患兒家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同樣解決了信息不一致、不對(duì)稱(chēng)的情況。一旦發(fā)生幼兒支氣管吸入異物，需要進(jìn)ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，家屬由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏以及對(duì)孩子的擔(dān)憂(yōu)，容易出現(xiàn)狂躁、抑郁等波動(dòng)性心理情緒〔12〕，再加上患兒家屬?zèng)]有充分的心理準(zhǔn)備、擔(dān)心病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥等情況，更容易出現(xiàn)心理障礙〔13〕。

本研究中通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、患者三方之間的標(biāo)準(zhǔn)化有效溝通，快速、精準(zhǔn)、及時(shí)的全部掌握相關(guān)信息，并且會(huì)對(duì)患兒家屬進(jìn)行心理干預(yù)，改善家屬的心理波動(dòng)性情緒，不但提升醫(yī)生護(hù)士之間的溝通和工作質(zhì)量，還增進(jìn)了醫(yī)患之間的感情，進(jìn)一步提升了滿(mǎn)意度。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化合作模式有利于提高醫(yī)護(hù)合作的積極性

本研究顯示，醫(yī)生與兩組護(hù)士樣本的合作態(tài)度得分在干預(yù)后和兩組護(hù)士樣本對(duì)醫(yī)生的合作態(tài)度得分相比于對(duì)照組，干預(yù)組的得分要高得多，與胡卓卓的研究相一致〔14〕。究其原因：通過(guò)實(shí)施一體化模式，不僅能夠精確觀察患兒的實(shí)時(shí)病情，還能增加醫(yī)護(hù)雙方的溝通與協(xié)作，在相互配合下和更有助于患兒手術(shù)的順利進(jìn)行。衛(wèi)莉等〔15〕的研究表明，在SBAR溝通模式下，合作增進(jìn)了工作效率，降低了重復(fù)性勞動(dòng)，而且還增加了護(hù)士對(duì)于患兒的評(píng)判和評(píng)估思維，提升了專(zhuān)業(yè)勝任能力。通過(guò)這一模式，能夠?qū)崟r(shí)、全面、精確、快速的收集相關(guān)信息，能夠有條不紊，突出重點(diǎn)、不遺漏任何信息地向醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告，進(jìn)一步消除了隨意性和重復(fù)性，增加了醫(yī)護(hù)之間的溝通效率、對(duì)病情的預(yù)判和預(yù)見(jiàn)能力，提升了溝通質(zhì)量。所以，開(kāi)展這一模式對(duì)于增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)力，融洽醫(yī)護(hù)關(guān)系，最終推進(jìn)醫(yī)療工作的進(jìn)步。

在這一模式下，幼兒經(jīng)纖支鏡支氣管異物取出術(shù)可以減少住院時(shí)長(zhǎng)，提高患兒家屬滿(mǎn)意度，同時(shí)也可以提高醫(yī)護(hù)合作的積極性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系和團(tuán)隊(duì)協(xié)同能力，最終提高醫(yī)療工作水平。本研究的局限性：樣本量偏小，在一定程度上影響了研究結(jié)果的代表性，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突