基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣并發(fā)癥的影響

趙艷曉

南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)病區(qū) 473000

體外循環(huán)術(shù)是先天性心臟病治療主要輔助技術(shù)，近年隨心臟診療技術(shù)進(jìn)步，先天性心臟病治療越趨低體質(zhì)量化、低齡化〔1〕。但心臟手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)久，尤其是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后因肺循環(huán)血流量增多，肺組織順應(yīng)性低，加之麻醉誘導(dǎo)中高濃度氧、手術(shù)操作致胸廓完整性破壞等，體外循環(huán)術(shù)后更易出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥，若未及時(shí)糾正，病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，甚至危及生命〔2-3〕。目前俯臥位通氣治療是臨床糾正體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥主要手段，但治療過(guò)程中需輔以現(xiàn)代化護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)管理模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并積極尋求防范措施以盡可能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者利益為目的而實(shí)施的一種干預(yù)手段〔4〕；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是衛(wèi)健委要求實(shí)施的一項(xiàng)以患者為中心，確保提高安全、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量具有重要意義〔5〕。本研究首次將基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣治療中，旨在從并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、患兒生命體征及家屬情緒等方面應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒56例，將2016年3月至2017年6月入院28例患兒設(shè)為對(duì)照組，2017年7月至2019年3月入院28例設(shè)為觀察組。均行體外循環(huán)術(shù)；患兒母親或父親為主要陪護(hù)人，且具備正常理解、自理能力；患兒住院治療時(shí)間≥3 d；患兒無(wú)心臟以外其他臟器系統(tǒng)缺陷性疾?。患覍僦楸狙芯坎⒑炇鹜鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陪護(hù)人無(wú)基礎(chǔ)讀寫(xiě)能力者；術(shù)前已伴呼吸功能障礙者；非體外循環(huán)術(shù)下行心臟手術(shù)者。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、原發(fā)疾病、陪護(hù)人性別、陪護(hù)人文化程度等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如遵循醫(yī)囑予以患兒家屬健康教育，輔助醫(yī)生進(jìn)行俯臥位通氣治療等。

1.2.2觀察組 予以基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，具體如下：(1)組建專業(yè)護(hù)理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同完成培訓(xùn)材料編寫(xiě)及培訓(xùn)，內(nèi)容圍繞兩個(gè)方面：①風(fēng)險(xiǎn)管理模式與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用現(xiàn)狀、特點(diǎn)、示范工程相關(guān)文件、注意事項(xiàng)；②患兒體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥形成因素、俯臥位通氣治療機(jī)制、護(hù)理及預(yù)防措施；小組成員順利完成考核方可實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作，成為護(hù)理小組組員，并通過(guò)文獻(xiàn)查找、科室病例資料統(tǒng)計(jì)等方式就體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論分析，確定面部水腫、壓瘡、眼部感染、引流管反流等為體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣常見(jiàn)并發(fā)癥，并針對(duì)上述并發(fā)癥予以針對(duì)性護(hù)理措施。(2)護(hù)理方案實(shí)施：①體位護(hù)理：體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，采用俯臥位墊高頭部同時(shí)，幫助患兒雙手向上，放于軟枕上，并將軟墊墊于其雙肩、骨盆下、踝關(guān)節(jié)處，保持功能位，1 h后更換軟墊位置，并予以15 min功能鍛煉，防止神經(jīng)損傷及肢體失用綜合征發(fā)生；密切注意觀察患兒受壓部位皮膚，及時(shí)調(diào)整，并保持床單清潔平整，無(wú)屑無(wú)皺，避免壓瘡發(fā)生；若改變體位后，患兒出現(xiàn)紫紺、缺氧加重等情況，立即停止俯臥位通氣治療，體位調(diào)整為原體位，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至患兒病情穩(wěn)定。②呼吸道護(hù)理：由于俯臥位通氣時(shí)重力作用，促進(jìn)患兒痰液分泌，保持其呼吸道通暢；護(hù)理人員定期評(píng)估患兒呼吸狀況，適時(shí)吸痰，具體步驟：濕化氣道-面罩叩背-氣管內(nèi)吸痰；根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇合適吸痰管，注意外徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸痰時(shí)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)抽吸，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s；及時(shí)清除口鼻內(nèi)分泌物，加強(qiáng)眼部護(hù)理，以濕棉簽清除眼部污垢后涂抹紅霉素軟膏，預(yù)防眼部感染；注意保持動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察患者生命體征。③管道護(hù)理：由于體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒帶有各種管道，如胸腔閉式引流管、氣管插管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管等，翻身時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)將所有管道放置床的一側(cè)；夾閉導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管、胃管等防止反流；保證橈/股動(dòng)脈測(cè)壓管在位、通暢，以便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒血壓變化，當(dāng)收縮壓>20 mmHg時(shí)，應(yīng)停止俯臥通氣。④情緒護(hù)理：護(hù)理人員評(píng)估患兒可能出現(xiàn)并發(fā)癥，并及時(shí)向護(hù)理組長(zhǎng)匯報(bào)，待組長(zhǎng)再次評(píng)估確定后，將患兒可能出現(xiàn)并發(fā)癥告知家屬，講解避免問(wèn)題發(fā)生的防范措施及問(wèn)題發(fā)生后應(yīng)對(duì)措施，增加護(hù)理人員與患兒家屬溝通交流，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)人性化安全保障性，同時(shí)使家屬認(rèn)識(shí)并重視患兒住院期間安全隱患問(wèn)題，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，同時(shí)及時(shí)告知患兒家屬治療進(jìn)度，緩解其負(fù)性情緒；俯臥位通氣治療期間，通過(guò)撫觸、按摩等安撫患兒情緒，使其安靜、平穩(wěn)度過(guò)治療期。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組眼部感染、面部水腫、皮膚壓瘡并發(fā)癥發(fā)生率。②對(duì)比兩組俯臥位通氣不同時(shí)間段心率(HR)、呼吸、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)情況。③對(duì)比兩組俯臥位通氣不同時(shí)間段pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)情況。④兩組干預(yù)前后以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)家屬焦慮情緒，分界值7分，評(píng)分越高焦慮情緒越重；漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)抑郁情緒，分界值7分，評(píng)分越高抑郁情緒越重。⑤以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度，按評(píng)分分為非常不滿意19～37分，不滿意38～56分，一般57～75分，滿意76～94分，非常滿意95分。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 兩組患兒生命體征

初始俯臥位時(shí)、俯臥位1 h、3 h兩組HR、呼吸、DBP、SBP兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒血?dú)鉅顟B(tài)

初始俯臥位時(shí)兩組pH、PaCO2、PaO2對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；俯臥位1 h、3 h兩組PaCO2均降低，且觀察組低于對(duì)照組，pH、PaO2均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患兒家屬HAMA、HAMD評(píng)分

干預(yù)前兩組兩組患兒家屬HAMA、HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后兩組家屬HAMA、HAMD評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患兒護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

俯臥位通氣與其他體位對(duì)比不同區(qū)域同期更均勻，利于盡快回復(fù)氧合，但對(duì)臨床護(hù)理要求更高，尤其是體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒，自身生理機(jī)能弱，臨床需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)〔6〕。常規(guī)護(hù)理服務(wù)僅局限于輔助醫(yī)生完成俯臥位通氣治療，簡(jiǎn)單對(duì)家屬介紹俯臥位通氣利弊，未能結(jié)合通氣中可能的風(fēng)險(xiǎn)事件及家屬心理實(shí)護(hù)，護(hù)理效果一般〔7〕。

風(fēng)險(xiǎn)管理模式是基于護(hù)理過(guò)程中存在的可能造成患者損害、死亡的一切不確定安全事件而實(shí)施的一種預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，同時(shí)也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的重要體現(xiàn)〔8〕。研究顯示，基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能顯著提高導(dǎo)管室護(hù)理質(zhì)量，滿足病人合理需求〔9〕。體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣過(guò)程中因面部受壓易出現(xiàn)面部水腫、眼部感染等并發(fā)癥〔10〕。本研究在護(hù)理中采用俯臥位頭墊將頭部墊高的同時(shí)保持雙手向上，置于軟枕上，同時(shí)在雙肩、盆骨下、踝關(guān)節(jié)處墊軟墊維持功能位能減輕面部受力避免壓傷；用濕潤(rùn)棉簽清除眼部污垢后抹涂紅霉素眼膏可預(yù)防眼部感染。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組僅出現(xiàn)1例面部水腫，但癥狀輕微，予以局部按摩后緩解，未影響通氣效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組初始俯臥位時(shí)、俯臥位1 h、3 h生命體征均保持相對(duì)穩(wěn)定，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，pH、PaO2高于對(duì)照組，說(shuō)明基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)更利于促進(jìn)機(jī)體血?dú)鉅顟B(tài)恢復(fù)。護(hù)理中時(shí)刻注意患兒生命體征，若改變體位時(shí)出現(xiàn)紫紺、缺氧加重等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即停止俯臥位通氣，恢復(fù)原體位，適宜調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)直至病情穩(wěn)定，且俯臥位通氣時(shí)受重力作用呼吸道易聚集痰液，責(zé)任護(hù)士定期評(píng)估患兒呼吸狀況，及時(shí)吸痰、叩背等可確保通氣有效性，避免通氣不暢、誤吸等影響通氣效果〔11-12〕。

此外，受患兒病情影響，多數(shù)患者存在不同程度焦慮、抑郁等不良情緒，加之對(duì)體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥俯臥位通氣治療缺乏相關(guān)認(rèn)知，不理解護(hù)理工作，易誘發(fā)護(hù)患糾紛〔13-14〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組家屬HAMA、HAMD評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組。護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患兒可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并及時(shí)向護(hù)理組長(zhǎng)匯報(bào)，待再次評(píng)估確定后，轉(zhuǎn)告家屬，并告知可避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的防范措施及可能存在的問(wèn)題等，增加護(hù)理人員與家屬溝通交流機(jī)會(huì)，確保家屬知情權(quán)，充分體現(xiàn)人性化護(hù)理服務(wù)，利于建立信任性護(hù)患關(guān)系〔15-16〕；同時(shí)促使家屬認(rèn)識(shí)并重視患兒通氣治療期間的安全隱患問(wèn)題，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，清楚當(dāng)前治療進(jìn)度，可緩解、消除擔(dān)憂、焦慮等負(fù)性情緒〔17〕?；陲L(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)將護(hù)理中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣咦o(hù)理滿意度的機(jī)遇，充分說(shuō)明此護(hù)理模式能優(yōu)化護(hù)理工作流程，避免護(hù)理工作盲目及隨意性，確保護(hù)理服務(wù)高質(zhì)量落實(shí)，能減輕家屬不良情緒，提高護(hù)理滿意度。盡管基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)確?；純喊踩⑻嵘o(hù)理質(zhì)量方面效果顯著，但如何進(jìn)一步提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，常態(tài)化深化落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，而非一項(xiàng)單純的研究，仍需不斷探索。

綜上可知，體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥患兒俯臥位通氣中予以基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能進(jìn)一步穩(wěn)定血?dú)鉅顟B(tài)，控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可有效緩解家屬不良情緒，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突