圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理對日間翼狀胬肉患者術(shù)后康復(fù)、疼痛及并發(fā)癥的影響

蘇翡翡 劉菜月 楊春梅 羅海萍

寧德市閩東醫(yī)院眼科 355000

翼狀胬肉屬于眼科多發(fā)疾病，是眼部結(jié)膜組織增厚，變性彈力纖維發(fā)育異常，進(jìn)而往角膜表面生長的纖維血管組織，常發(fā)生于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)，以角膜表面尖端為首，結(jié)膜面寬為體部。因其外觀極似昆蟲翅膀而得名，其存在不僅影響外觀、明顯的異物感，若發(fā)展后遮擋視軸區(qū)，還會引起角膜散光及眼球運(yùn)動，使患者視力明顯降低，給其生活帶來不便。其發(fā)病機(jī)制未明，可能風(fēng)塵、陽光、煙霧等刺激引起結(jié)締組織重塑有關(guān)。目前主要治療方法是手術(shù)切除，翼狀胬肉的手術(shù)屬于日間手術(shù)范疇，麻醉方式以局部浸潤麻醉為主，患者在意識清晰下會對手術(shù)產(chǎn)生明顯害怕和緊張情緒，這對手術(shù)的進(jìn)程產(chǎn)生會一定影響。加上術(shù)后創(chuàng)口縫線和角膜創(chuàng)面的暴露，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛及畏光、結(jié)膜充血、流淚等不良并發(fā)癥，對角膜創(chuàng)面的修復(fù)極其不利，使術(shù)后的康復(fù)效果也明顯降低，因此，有必要采取有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，來保障患者的手術(shù)療效。加速康復(fù)外科(ERAS)是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年提出的理念，是指在圍術(shù)期運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效措施，通過不斷改進(jìn)和優(yōu)化原有處理方式，以減輕手術(shù)引起術(shù)后并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)?；诖耍狙芯繉⑻接憣θ臻g翼狀胬肉患者實(shí)施圍術(shù)期ERAS護(hù)理后，觀察對其術(shù)后康復(fù)效果、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 研究對象與方法

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研究對象選取2018年3月至2019年5月該院收治的日間翼狀胬肉患者87例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無精神障礙者；②無其他既往病史；③符合翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④配合治療并簽署知情同意書；⑤具備正常的溝通能力 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期婦女；②存在藥物過敏者；③合并惡性腫瘤及肝腎功能障礙者；④合并白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病者。根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組43例和干預(yù)組44例。常規(guī)組患者43例，年齡35～76歲，平均(55.58±8.34)歲；男22例，女21例；身高143～179 cm；發(fā)病部位：顳側(cè) 10 例，鼻側(cè) 31 例；未婚4例，已婚28例，離異11例。干預(yù)組患者44例，年齡37～80歲，平均(66.87±7.56)歲；男22例，女22例；身高154～178 cm；發(fā)病部位：顳側(cè) 12例，鼻側(cè) 32例；未婚5例，已婚29例，離異10例；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。

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方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護(hù)理，包括①患者入院后對其進(jìn)行簡單的健康教育，其中包括向患者講解翼狀胬肉的相關(guān)知識，介紹翼狀胬肉手術(shù)的手術(shù)效果、術(shù)中體位及注意事項(xiàng)。②術(shù)前3 d給患者眼局部使用抗菌眼藥水，同時(shí)做好眼部清潔工作，為其沖洗淚道，在術(shù)后密切觀察角膜的修復(fù)情況，并預(yù)防感染。③指導(dǎo)患者飲食清淡，注意避免辛辣刺激、過于油膩與干硬性食物，多食用易消化與新鮮水果的食物，以保持大便通暢，禁止排便過于用力，不利于創(chuàng)口愈合。④幫助其完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，血常規(guī)、心電圖等，術(shù)前對患者的個(gè)人資料信息進(jìn)行詳細(xì)核對。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者圍術(shù)期ERAS護(hù)理，具體措施如下：

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成立快速康復(fù)小組 成立由?？浦髦吾t(yī)生1名、護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士2名的干預(yù)小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求小組人員掌握翼狀胬肉的基礎(chǔ)理論及專科知識，同時(shí)具有基本的護(hù)理操作技能，包括對加速康復(fù)外科的具體核心目標(biāo)，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理的具體方案。

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ERAS護(hù)理 ERAS理念將通過為患者術(shù)前及術(shù)后制定積極針對性的干預(yù)方案，對患者整個(gè)圍術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，主要從改善患者機(jī)體營養(yǎng)和做好其心理教育，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好各項(xiàng)護(hù)理工作來降低傳入應(yīng)激信號對神經(jīng)的刺激，最后降低手術(shù)帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)，具體內(nèi)容如下。

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術(shù)前 ①心理護(hù)理：護(hù)理人員需用熱情、溫柔的態(tài)度面對患者，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，運(yùn)用自身所掌握的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，用通俗易懂的語言耐心向患者及其家屬介紹翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制、治療原理，以及手術(shù)的優(yōu)勢、方法、目的、術(shù)中配合和術(shù)后注意事項(xiàng)等。同時(shí)還可告知患者術(shù)后可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，使其提前做好心理準(zhǔn)備，來消除患者恐懼、緊張的心理，最后引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的顧忌和想法，盡量滿足患者心理需求，讓患者得到心理支持，向其介紹手術(shù)切口的美容效果和治療成功的病例，使其樹立治療信心，以良好的心態(tài)面對手術(shù)。② 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前護(hù)理人員對患者做好相關(guān)的血糖、血壓及心電圖等術(shù)前檢查，利于了解其身體狀態(tài)是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；囑咐患者術(shù)前 4 h 禁止進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物，同時(shí)術(shù)前2 w禁煙禁酒，做好科學(xué)的營養(yǎng)評估，給予規(guī)范合理的飲食，提高其機(jī)體免疫力和對手術(shù)的耐受力；術(shù)前1 d提醒患者進(jìn)行全身清潔，洗頭洗澡，檢查其眉毛、頭發(fā)、睫毛等相關(guān)部位的清潔程度，并對患者前額的毛發(fā)進(jìn)行修剪；為其反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)中的注意事項(xiàng)，避免打嗝及咳嗽，同時(shí)指導(dǎo)患者每天進(jìn)行眼位及頭位訓(xùn)練、讓患者平臥，頭位固定，雙眼注視前方、下方及患眼外側(cè)至少10 s，增強(qiáng)患者在術(shù)中的眼部配合程度，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。③ 眼部護(hù)理：護(hù)理人員指導(dǎo)患者多練習(xí)眼部轉(zhuǎn)動及眼球制動，按照上、下、左、右的方式來轉(zhuǎn)動眼球，便于術(shù)中更好配合，并在術(shù)前3～4 d為患者進(jìn)行滴抗生素眼藥水。滴眼液時(shí)動作要輕柔，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持頭部后仰，方向往患眼部位偏移，眼睛朝上看，將下眼瞼輕輕拉扯直到結(jié)膜囊充分顯露表面，瓶口與眼瞼保持距離2～3 cm，將藥液滴入下穹隆處，閉眼3～6 min，適當(dāng)?shù)膶⑥D(zhuǎn)動眼球利于眼液清潔結(jié)膜囊，每天3次。且在術(shù)前35 min，護(hù)理人員還需給患者充分沖洗淚道與結(jié)膜囊部位，以預(yù)防術(shù)中眼球發(fā)生感染。④放松訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取平臥位，體驗(yàn)肌肉緊張和放松的感受，然后依次放松四肢、頸肩部位、腰背部、頭部，其次從腳趾、腳跟、腳尖、小腿、大腿、腰臀部、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、雙眼直至額頭部位，首先保持緊張狀態(tài)15 s，隨后逐一放松保持10 s，并配合深呼吸練習(xí)，每次反復(fù)進(jìn)行25 min，2～3次/d，可使其穩(wěn)定情緒。

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術(shù)中護(hù)理 將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至25～28℃舒適范圍，濕度控制在55%～60%范圍內(nèi)，光度也調(diào)節(jié)至合理不刺眼的程度，護(hù)理人員協(xié)助其保持正確體位，改進(jìn)麻醉方式，在進(jìn)行麻醉時(shí)對其進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)。在患者入手術(shù)室后蒙上面部，護(hù)理人員用握手、語言鼓勵(lì)等方式給患者心理支持，并輕柔的指導(dǎo)患者眼睛方向時(shí)刻配合醫(yī)生，使其保持心情放松，同時(shí)護(hù)理人員需對患者各項(xiàng)生命體征的變化情況嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。

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術(shù)后 ①止痛護(hù)理：在術(shù)后12～72 h之內(nèi)患者出現(xiàn)眼部明顯疼痛感，護(hù)理人員要時(shí)刻注意患者的疼痛癥狀，首先使用冰鹽水或冰袋置于術(shù)眼的敷料上方冷敷，保持15～20 min，同時(shí)利用NRS與VAS對患者進(jìn)行疼痛評估，當(dāng)VAS分?jǐn)?shù)≤2分，NRS分?jǐn)?shù)≤3分時(shí)為輕度疼痛，無須采取任何干預(yù)措施，通過與患者交談、聽音樂來轉(zhuǎn)移注意力，以減輕患者的疼痛感，當(dāng)VAS分?jǐn)?shù)3～5分范圍，NRS分?jǐn)?shù)在4～6分范圍時(shí)為中度疼痛，可給予吲哚美辛腸溶片25 mg進(jìn)行口服，在VAS分?jǐn)?shù)6～8分，且NRS分?jǐn)?shù)在7～9分時(shí)為重度疼痛，及時(shí)給 患者口服西樂葆200 mg，在VAS分?jǐn)?shù)>8分，NRS分?jǐn)?shù)10分時(shí)為劇烈疼痛，為患者肌內(nèi)注射曲馬多100 mg進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛。②飲食護(hù)理：加強(qiáng)對患者的飲食干預(yù)，以利于角膜創(chuàng)口修復(fù)，囑咐患者食用容易消化、蛋白質(zhì)含量多、富含維生素類食物，如奶類、水果、蔬菜、豆類食物等，主食多選擇面條、小米粥為宜，禁止患者食用辛辣、刺激性食物，如: 咖啡、辣椒等，以利于大便保持通暢，預(yù)防大便用力時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)口裂開，同時(shí)注意為其變換食物品種，調(diào)節(jié)口味，以增加患者食欲，提供患者充足營養(yǎng)使機(jī)體免疫力增強(qiáng)，從而加快康復(fù)進(jìn)度。③健康教育：在患者結(jié)束手術(shù)，及時(shí)告知手術(shù)結(jié)果，并詳細(xì)為其介紹術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后，使患者及家屬提前了解術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，同時(shí)告知患者在術(shù)后1 w休息時(shí)應(yīng)采取仰臥位或健側(cè)臥位，盡量避免低頭、穿鞋、咳嗽和打噴嚏等活動。另外患者多在術(shù)后會存在害怕疾病復(fù)發(fā)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多保持與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，告知其在生活中只要減少野外活動，避免紫外線及風(fēng)塵的刺激，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，如外出時(shí)佩戴防紫外線的太陽鏡等，同時(shí)多注意眼部休息，即可減少復(fù)發(fā)率，緩解患者內(nèi)心的焦慮恐懼，與護(hù)理人員互相配合，以利于更好地進(jìn)行康復(fù)。④眼部護(hù)理：術(shù)后需對患者的患眼包扎4 d，并堅(jiān)持每天換藥，用生理鹽水每天清洗2次，同時(shí)通過裂隙燈對移植片的狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)查看，注意患眼是否出現(xiàn)滲血、滲液以及膿性分泌物的情況。囑咐患者多閉目休息，盡量減少眼部的活動，避免損傷角膜，結(jié)膜創(chuàng)口出血，引起縫線脫落，用左氧氟沙星滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液等抗生素眼藥水為其滴眼，每天3～5次，滴藥水時(shí)確保滴入結(jié)膜囊內(nèi)，不可與植片、角膜直接接觸，如眼內(nèi)出現(xiàn)不適，囑咐其不可用手揉眼，防止眼角膜破裂。注意觀察角膜創(chuàng)面情況與修復(fù)程度，可局部使用如小牛血去蛋白眼用凝膠等藥物促進(jìn)角膜創(chuàng)面修復(fù)，如出現(xiàn)結(jié)膜出血、充血等狀況，及時(shí)與醫(yī)生溝通采取措施。⑤延續(xù)護(hù)理：患者出院后對其進(jìn)行電話回訪，了解患者術(shù)后的疼痛情況、視力、并發(fā)癥等康復(fù)指標(biāo)，對患者的康復(fù)過程進(jìn)行追蹤掌握，并告知患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持用藥，做好眼部清潔工作，不可隨意停藥或換藥，生活中注意不可用眼過度，多注意休息。另外提醒患者在拆線1個(gè)月后入院復(fù)查，同時(shí)告知在術(shù)后的3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月分別按時(shí)接受復(fù)查，囑咐其如出現(xiàn)復(fù)發(fā)或其他異常，及時(shí)入院接受專業(yè)的診斷治療。

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觀察指標(biāo) ①術(shù)后康復(fù)：采取本院自制的康復(fù)效果調(diào)查表對患者干預(yù)前后的術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評定，該表含有刺激感、燒灼感、眼部刺痛、睜眼困難、創(chuàng)面愈合時(shí)間等五個(gè)維度，分?jǐn)?shù)范圍0～7分，結(jié)果分值越低，則表明患者的康復(fù)效果越好。②疼痛程度：選用疼痛數(shù)字分級法(NRS)和視覺模擬量表(VAS)為患者干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評分，NRS量表分?jǐn)?shù)范圍在0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表分?jǐn)?shù)范圍在0～10分，其中0分為無痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高，則表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：采用本院自制的術(shù)后并發(fā)癥調(diào)查問卷對患者干預(yù)前后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，該問卷包括結(jié)膜充血、結(jié)膜下出血、角膜上皮破損、流淚、畏光等五個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)結(jié)果數(shù)值越小，則表明并發(fā)癥發(fā)生率越低。

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統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

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兩組康復(fù)效果比較干預(yù)后，干預(yù)組的康復(fù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)組(

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<0.05)，見表1。

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兩組NRS、VAS比較干預(yù)后，干預(yù)組的NRS、VAS顯著低于常規(guī)組(

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<0.05)，見表2。

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兩組并發(fā)癥比較干預(yù)后，干預(yù)組并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組(

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<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

翼狀胬肉屬于眼表疾病的范疇，是一種常見的眼科疾病，且具有較高的發(fā)病率，其本質(zhì)是由于角膜和眼瞼產(chǎn)生結(jié)膜滋生組織，隨著組織的不斷擴(kuò)大，會逐漸將瞳孔覆蓋，使患者的視力受到影響，同時(shí)其眼瞼的組織繼續(xù)增厚、增生，逐漸向眼瞼內(nèi)部擴(kuò)張后，從而會出現(xiàn)三角形新生血管組織。其發(fā)生長期光照和煙塵等慢性刺激息息相關(guān)，同時(shí)，環(huán)境與遺傳因素和炎癥等各種原因，對角膜緣干細(xì)胞的所造成的損傷，也是引發(fā)翼狀胬肉的主要誘因，不僅對患者身心健康產(chǎn)生危害，同時(shí)使其生活質(zhì)量明顯降低。其病程漫長至數(shù)年，嚴(yán)重者甚至幾十年，臨床以手術(shù)切除為主要的治療方式，手術(shù)雖能將眼部的胬肉進(jìn)行消除，有效的控制病情發(fā)展，但術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生不僅對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，同時(shí)對患者術(shù)后的康復(fù)也極為不利。有研究表明，除對手術(shù)方式進(jìn)行不斷改進(jìn)之外，對患者圍術(shù)期的有效護(hù)理也是對治療過程中起到不可忽視的重要作用。

日間手術(shù)是一項(xiàng)新型的醫(yī)療模式，其通過為擇期手術(shù)的患者按計(jì)劃入院、為其當(dāng)日開展手術(shù)且實(shí)施術(shù)后康復(fù)后，于24 h之內(nèi)出院的手術(shù)模式，因其具有頻、快、短的特點(diǎn)，使雙方需求得到滿足等優(yōu)勢從而被極速發(fā)展。隨著日間手術(shù)模式被廣泛運(yùn)用于臨床，護(hù)理理念也將隨之改變，由于日間手術(shù)模式的住院時(shí)間只有1 d，因此在如此短時(shí)間內(nèi)，考慮要如何為患者確保護(hù)理安全和質(zhì)量，成為保障日間手術(shù)順利的主要內(nèi)容?？焖倏祻?fù)理念是一種經(jīng)過研究認(rèn)定的護(hù)理模式，通過采取各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理方法和技術(shù)，在患者圍術(shù)期開展有效護(hù)理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)的應(yīng)激，縮短患者住院時(shí)間，促使患者更快的恢復(fù)。在本次研究中，快速康復(fù)外科主要是以患者為中心，為患者圍術(shù)期相關(guān)情況充分考慮，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對不同的狀況及時(shí)做出對應(yīng)的護(hù)理方法。其中包括加強(qiáng)術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理以及放松訓(xùn)練，通過對患者健康教育以及講解手術(shù)相關(guān)流程，在提高患者認(rèn)知的同時(shí)，使其得到充分的心理支持，建立良好積極的心態(tài)，加上放松訓(xùn)練給患者全身帶來的舒適感，可幫助患者身心得到放松，從而使心態(tài)和情緒更加穩(wěn)定。另外，為患者最好術(shù)前檢查及眼部護(hù)理工作 為其做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備，使其以最佳的狀態(tài)面對手術(shù)。其次在術(shù)后，積極的為其做好疼痛評估工作，根據(jù)患者疼痛癥狀和評分為其采取合理有效的止痛措施，降低患者術(shù)后的疼痛感。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后的健康教育和眼部護(hù)理，使患者掌握術(shù)后的注意事項(xiàng)和自護(hù)能力，了解相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施與日常生活方式的重要性，改善日常飲食與不良生活習(xí)慣，減少眼部活動，堅(jiān)持正確的用藥，囑咐堅(jiān)持入院復(fù)查，使得護(hù)理工作與患者康復(fù)情況發(fā)揮到最佳效果。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的康復(fù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的NRS、VAS顯著低于常規(guī)組、干預(yù)組并發(fā)癥明顯低于常規(guī)組，此結(jié)果表明，圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理可明顯提高日間翼狀胬肉患者的術(shù)后康復(fù)效果，降低其術(shù)后疼痛程度，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對日間翼狀胬肉患者實(shí)施圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理后，能有效改善患者術(shù)后康復(fù)效果，降低患者的術(shù)后疼痛，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而促使患者更快的康復(fù)，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突