自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用

雍自英

無(wú)錫市惠山人民醫(yī)院 214187

自然分娩為婦產(chǎn)科所積極倡導(dǎo)的分娩方式，其可有效地避免因剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦造成的痛苦和并發(fā)癥，但自然分娩中產(chǎn)婦因會(huì)陰擴(kuò)張、過(guò)度受壓會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰損傷的不良現(xiàn)象，其中會(huì)陰撕裂和側(cè)切為自然分娩中常見(jiàn)的創(chuàng)傷。隨著臨床醫(yī)學(xué)與對(duì)分娩認(rèn)知的進(jìn)步和提高，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在分娩過(guò)程中可影響分娩結(jié)局的除產(chǎn)道、產(chǎn)力和胎兒等因素外，其中分娩時(shí)的體位與會(huì)陰保護(hù)方式也尤為重要。以往一般分娩體位以仰臥位為主，但該體位對(duì)骨盆狹窄的產(chǎn)婦會(huì)使胎兒下降阻力增強(qiáng)，從而增加產(chǎn)婦疼痛感和延長(zhǎng)產(chǎn)程，且易引發(fā)產(chǎn)后出血或并發(fā)癥。1996年的WHO提出，產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)采取自由體位可對(duì)宮頸擴(kuò)張、子宮收縮和胎頭下降起促進(jìn)作用，自由體位是指產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可自由選擇如坐、跪、趴、臥或蹲等舒適體位進(jìn)行分娩，不用采取固定靜臥或仰臥位。另外，傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)陰無(wú)法充分?jǐn)U張，并且過(guò)度的保護(hù)會(huì)陰會(huì)引起會(huì)陰撕裂或水腫，提高會(huì)陰側(cè)切的概率，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。近年來(lái)，適宜保護(hù)會(huì)陰法在臨床廣泛推薦，其主張產(chǎn)程中遵循自然分娩的過(guò)程，不保護(hù)或適度用單手控制胎頭娩出的速率，降低會(huì)陰受損程度，促進(jìn)自然分娩。本研究旨在探討對(duì)自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰后，觀察對(duì)其產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局、疼痛程度與并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院2018年8月至2020年4月自然分娩產(chǎn)婦80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)妊娠合并癥，②胎位正常、頭盆對(duì)稱，③無(wú)溝通障礙，④配合治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙，②產(chǎn)前存在會(huì)陰水腫或炎癥，③存在妊娠糖尿病或高血壓，④伴有傳染性疾病者。根據(jù)入院先后順序分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例。常規(guī)組產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均(28.58±2.34)歲；孕周37～40周，平均(35.48±2.52)周；體重50～70 kg，平均(58.12±5.48)kg；文化程度：初中以下18例，高中及以上32例；經(jīng)產(chǎn)婦21例，初產(chǎn)婦19例。干預(yù)組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均(26.58±4.58)歲；孕周38～41周，平均(36.48±2.52)周；體重51～72 kg，平均(59.18±5.42)kg；文化程度：初中以下15例，高中及以上35例；經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦18例。兩組產(chǎn)婦基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在整個(gè)孕期均已完成各項(xiàng)的定期產(chǎn)科檢查，并接受常規(guī)的孕期健康教育，對(duì)妊娠期間的飲食方式與注意事項(xiàng)基本掌握，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑衅谶\(yùn)動(dòng)，合理的控制胎兒體重；在住院后護(hù)理人員均進(jìn)行入院健康知識(shí)宣教，主要包括自然分娩的相關(guān)知識(shí)，如產(chǎn)程的流程、分娩的技巧并學(xué)習(xí)拉瑪澤呼吸法的方法來(lái)適度緩解宮縮疼痛等。

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傳統(tǒng)分娩體位與會(huì)陰保護(hù) 常規(guī)組給予產(chǎn)婦傳統(tǒng)的分娩體位與會(huì)陰保護(hù)，在產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后，為其安排2名護(hù)士與1名醫(yī)生共同負(fù)責(zé)，指導(dǎo)其采取仰臥體位，為產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的宮口與胎心監(jiān)測(cè)檢查，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至五指左右進(jìn)入產(chǎn)房分娩。分娩過(guò)程中助產(chǎn)護(hù)士站在產(chǎn)婦一側(cè)觀看胎頭拔露的情況，當(dāng)胎頭拔露到3～4 cm時(shí)助產(chǎn)士將其右手肘支撐在床上，用右手拇指與其他四個(gè)手指分開(kāi)，在手掌上鋪墊無(wú)菌紗布，利用手掌大魚(yú)際肌力量將會(huì)陰部位朝上托起。同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮頻率用雙手共同控制胎頭娩出的速度，在胎頭順利娩出后仍注意保護(hù)會(huì)陰，用單手將胎兒口鼻里的羊水?dāng)D出，幫助胎兒復(fù)位，輕按其頸部使前肩娩出，隨后往上托起頸部促進(jìn)后肩部位娩出，在胎兒完全娩出后，才可放松對(duì)會(huì)陰保護(hù)的手。干預(yù)組給予產(chǎn)婦自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰，具體措施如下。

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成立聯(lián)合護(hù)理小組 成立由產(chǎn)科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、助產(chǎn)士2名的護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)與臨床助產(chǎn)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對(duì)小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，要求小組人員掌握自然分娩的基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)，包括自然分娩時(shí)自由體位和適宜保護(hù)會(huì)陰的護(hù)理技能，再通過(guò)小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰的具體實(shí)施內(nèi)容。

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自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰 自由體位分娩屬于一種滿足孕婦的心理需求，實(shí)現(xiàn)人性化的助產(chǎn)服務(wù)，可以在一定程度上緩解分娩疼痛、改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩控制感，有效改善母嬰結(jié)局。本研究對(duì)產(chǎn)婦采取自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰的分娩方式，在分娩的整個(gè)過(guò)程中，助產(chǎn)士需給予產(chǎn)婦足夠的愛(ài)心和耐心，和產(chǎn)婦保持溝通和交流，不斷的對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言的鼓勵(lì)和心理暗示，通過(guò)第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程的積極干預(yù)，為產(chǎn)婦減少產(chǎn)婦疼痛，降低會(huì)陰側(cè)切概率，從而改善會(huì)陰裂傷程度。具體內(nèi)容如下：(1)第一產(chǎn)程：助產(chǎn)士主動(dòng)與產(chǎn)婦交流溝通，為其介紹分娩時(shí)采取自由體位的方式，并告知其自由體位的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)及相關(guān)注意事項(xiàng)，盡量滿足產(chǎn)婦的合理需求，取得產(chǎn)婦的信任與積極配合。由于第一產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)婦往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)度疲勞、疼痛加劇等，從而產(chǎn)生認(rèn)為盡早地進(jìn)行側(cè)切可有效縮短產(chǎn)程的時(shí)間，為自己減少疼痛，希望采取側(cè)切來(lái)結(jié)束產(chǎn)程。此時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)及時(shí)給予語(yǔ)言鼓勵(lì)和心理暗示，如“你的會(huì)陰部位的彈性很好，不需要采取側(cè)切，請(qǐng)你盡量配合醫(yī)生，就可以很快完成分娩，不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)的”等，使產(chǎn)婦樹(shù)立自然分娩的信心，心理得到放松，減少會(huì)陰的損傷程度，有利于產(chǎn)后的恢復(fù)情況。(2)第二產(chǎn)程：①自由體位：在產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，為其安排進(jìn)入產(chǎn)房生產(chǎn)，可按照自己的舒適情況和意愿，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下選擇對(duì)應(yīng)的體位(如前傾位、直立、蹲位、坐位、跪位和手膝支撐的俯臥位等)及離床活動(dòng)(行走、漫步舞、分娩球運(yùn)動(dòng)、骨盆搖擺等)并告知產(chǎn)婦可以自由的更換體位來(lái)增加分娩舒適度，每間隔30 min囑咐其更換體位一次，以避免保持相同體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)對(duì)胎兒和產(chǎn)婦產(chǎn)生傷害。②適宜保護(hù)會(huì)陰：助產(chǎn)士密切監(jiān)測(cè)胎心變化和觀察產(chǎn)程進(jìn)度，在胎頭拔露3 cm×4 cm時(shí)，為產(chǎn)婦的會(huì)陰部位進(jìn)行清潔消毒，并進(jìn)行會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉處理，同時(shí)用石蠟油潤(rùn)滑劑消毒之后再產(chǎn)婦陰道的軟產(chǎn)道內(nèi)和胎兒先露位置進(jìn)行均勻涂抹，助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦情況準(zhǔn)備上臺(tái)接生。助產(chǎn)士先用食指和拇指對(duì)胎頭適當(dāng)控制，等胎頭拔露至?xí)幹舐?lián)合緊張時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)宮縮頻率進(jìn)行規(guī)律性的快速呼氣和屏氣，重復(fù)數(shù)次等待陰道充分?jǐn)U充。助產(chǎn)士用右手適時(shí)和適度的托舉會(huì)陰，左手拇指和四指分開(kāi)呈彎曲狀和掌心力量一起控制胎頭娩出速度五指扣于胎頭，在宮縮時(shí)控制胎頭的娩出速率，并注意用力的大小和宮縮的強(qiáng)度，可在宮縮間歇期間將手放松。在雙頂徑娩出時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，不要有意的仰伸抬頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦將臀部往上翹起用力，以避免小陰唇內(nèi)側(cè)和前庭裂傷，雙頂徑娩出后切勿立即娩肩，應(yīng)先按照順序?yàn)槠涿涑霰?、額、口、頦等部位，娩出后快速擠干凈口鼻中的羊水，把控胎頭并待其自然復(fù)位和開(kāi)展外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，待下一次宮縮時(shí)再為其緩慢娩肩。在等待宮縮時(shí)應(yīng)注重對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰部位的維護(hù)，評(píng)測(cè)產(chǎn)婦當(dāng)前的情況，引導(dǎo)其正確的把握配合宮縮的呼吸方式，并囑咐產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用腹壓。同時(shí)應(yīng)檢測(cè)胎頭分娩的速率，將胎頭娩出的速度控制在每次宮縮過(guò)后胎頭娩出增加應(yīng)<1 cm為宜，以利于陰道擴(kuò)充，不能夠分娩太快，盡力使胎頭維持最小徑線，逐步經(jīng)過(guò)陰道口。宮縮來(lái)臨時(shí)助產(chǎn)士囑咐產(chǎn)婦均勻用力，助產(chǎn)士用兩手將胎頭托住，將胎兒的前肩向骨盆方向斜徑娩出，隨后使胎頭往上抬起將后肩也緩慢的娩出，娩肩期間對(duì)于產(chǎn)力較強(qiáng)的產(chǎn)婦應(yīng)囑咐其娩后肩時(shí)不要用力，保持哈氣即可，整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)自然緩慢娩出，降低會(huì)陰部分和尿道口過(guò)度受壓而引起裂傷的程度，同時(shí)有利于產(chǎn)后的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程時(shí)間：對(duì)兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程的時(shí)間進(jìn)行記錄比較，產(chǎn)程時(shí)間越短，則表明干預(yù)效果有效。②母嬰結(jié)局：采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者的母嬰結(jié)局進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷主要包含新生兒窒息、新生兒窘迫、巨大兒、產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度等指標(biāo)，其中將產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度分為完整、側(cè)切、 I度裂傷(會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多)與II 度裂傷(陰道后壁、會(huì)陰肌層和筋膜層損傷，出血較多)等，數(shù)值越低則表明母嬰結(jié)局越好。③疼痛程度：采用McGill疼痛問(wèn)卷對(duì)產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷包含當(dāng)前疼痛狀況(PPI)、疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)等三方面。其中PPI的評(píng)分0～5分，分?jǐn)?shù)越高則表明疼痛程度越劇烈；PRI主要包括感覺(jué)和情感等項(xiàng)目，評(píng)分0～3分，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越明顯；VAS主要由產(chǎn)婦自身主觀感受進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：應(yīng)用并發(fā)癥調(diào)查問(wèn)卷對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查對(duì)比，該問(wèn)卷主要包含會(huì)陰水腫(無(wú)水腫、輕度、中度、重度)、產(chǎn)后出血及尿潴留等指標(biāo)，數(shù)值越低表明并發(fā)癥的發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間

干預(yù)后干預(yù)組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間顯著少于常規(guī)組(

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<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛程度

干預(yù)后干預(yù)組疼痛程度明顯低于常規(guī)組(

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<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組母嬰結(jié)局

干預(yù)后干預(yù)組的母嬰結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組(

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<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局(n)

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥

干預(yù)后干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組(

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<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

分娩是人類繁衍過(guò)程中正常、自然的生理行為，產(chǎn)婦和胎兒均具有主動(dòng)參與和完成分娩過(guò)程的潛力。隨著當(dāng)前產(chǎn)科理念的完善，目前積極倡導(dǎo)新型產(chǎn)時(shí)的護(hù)理模式與施行標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化的助產(chǎn)服務(wù)，以提高臨床的自然分娩率，因此在分娩過(guò)程中對(duì)產(chǎn)程的護(hù)理和產(chǎn)婦舒適度對(duì)分娩結(jié)局的影響尤為重視。在自然分娩期間，會(huì)陰撕裂為產(chǎn)婦較普遍的創(chuàng)傷，主要由于在產(chǎn)程中過(guò)度的保護(hù)產(chǎn)婦的會(huì)陰，使產(chǎn)婦沒(méi)有足夠的用力時(shí)間，導(dǎo)致會(huì)陰部位的肌肉無(wú)法充分?jǐn)U張，會(huì)陰自身彈性度降低，最終使得會(huì)陰局部出現(xiàn)紅腫，導(dǎo)致會(huì)陰撕裂嚴(yán)重，不僅延長(zhǎng)產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間，對(duì)其產(chǎn)褥期的生活質(zhì)量也造成影響。而在產(chǎn)程中為了防止會(huì)陰過(guò)度的撕裂，助產(chǎn)醫(yī)生往往會(huì)為其進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰維護(hù)等方式，其中會(huì)陰側(cè)切后會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)諸多不可逆的影響，如永久性的疤痕、產(chǎn)后傷口疼痛、并發(fā)癥等，其創(chuàng)傷程度遠(yuǎn)超會(huì)陰自然裂傷的嚴(yán)重程度。因此，分娩過(guò)程中盡量維持產(chǎn)婦會(huì)陰的完整，減少產(chǎn)婦痛苦，降低會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率和產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 自由體位在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

相關(guān)臨床實(shí)踐表明，影響分娩結(jié)局的相關(guān)因素多樣，包括產(chǎn)婦的身心狀況、腹中胎兒的情況、分娩時(shí)的體位與助產(chǎn)士的專業(yè)技能等，其中分娩體位屬于不可忽視的重要原因。傳統(tǒng)的分娩體位一般為仰臥位，以利于助產(chǎn)人員對(duì)陰道進(jìn)行及時(shí)的檢查、監(jiān)測(cè)胎心和胎位等，但該體位會(huì)對(duì)盆腔組織的血液循環(huán)和骨盆的活動(dòng)性產(chǎn)生一定影響，且產(chǎn)程相對(duì)延長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究中對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行自由體位進(jìn)行分娩，由產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿從而選擇自身舒適度高、更符合自然分娩的體位，結(jié)果顯示干預(yù)組的產(chǎn)程時(shí)間顯著少于常規(guī)組、干預(yù)組疼痛程度明顯低于常規(guī)組。分析其原因隨著自由體位分娩體位的改變，使產(chǎn)婦骨盆骨骼不斷調(diào)整，有利于骨盆形狀發(fā)生變化，更符合胎兒的需求，當(dāng)產(chǎn)婦分娩時(shí)采取蹲位或坐位等自由體位后，使產(chǎn)婦的子宮更趨向于腹壁，使得胎兒縱軸與產(chǎn)抽方向一致，可借助胎兒自身重力的作用，增加胎頭對(duì)宮頸的壓力，引發(fā)反射性的頻繁或持久有效的宮縮，從而加速分娩過(guò)程，減少過(guò)多的分娩疼痛。

3.2 適宜保護(hù)會(huì)陰在自然分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

在產(chǎn)婦的自然分娩過(guò)程中，極其容易出現(xiàn)會(huì)陰撕裂的現(xiàn)象，因此在以往臨床會(huì)采用傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)方法為其擴(kuò)充軟產(chǎn)道，以降低產(chǎn)婦的分娩壓力，從而使產(chǎn)婦順利地完成分娩。但大量研究證實(shí)，傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)不但使會(huì)陰未充分?jǐn)U展，相反會(huì)因過(guò)度保護(hù)會(huì)陰而縮小會(huì)陰出口，對(duì)胎頭下降造成阻礙，不僅會(huì)給產(chǎn)婦產(chǎn)生更多疼痛，還大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究中對(duì)自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施適宜保護(hù)會(huì)陰的助產(chǎn)方式，結(jié)果顯示干預(yù)組的母嬰結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組。分析其原因：適宜保護(hù)會(huì)陰是當(dāng)前產(chǎn)科廣泛推廣的助產(chǎn)技能，在接產(chǎn)過(guò)程中，適宜對(duì)會(huì)陰部位進(jìn)行保護(hù)，使胎頭娩出過(guò)程均勻的受壓，控制胎兒的分娩速度，同時(shí)使產(chǎn)婦借助自己自身會(huì)陰的延展性來(lái)充分拉伸局部肌肉，從而使會(huì)陰得到充分且緩慢的擴(kuò)張，最終達(dá)到降低會(huì)陰側(cè)切與會(huì)陰撕裂的發(fā)生率，縮短產(chǎn)婦的分娩疼痛時(shí)間，促進(jìn)自然分娩和保障母嬰安全的目的。

綜上所述，對(duì)自然分娩產(chǎn)婦實(shí)施自由體位結(jié)合適宜保護(hù)會(huì)陰后，可有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦的疼痛程度，改善的母嬰結(jié)局，使產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，可最大程度地減輕產(chǎn)婦痛苦和負(fù)擔(dān)，具有廣泛的運(yùn)用前景。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突