銅綠假單胞菌注射液治療腎切除術(shù)后淋巴漏1例報道

李 林，夏成興，禹 路，楊德林

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650101)

后腹腔淋巴漏為腹腔鏡下腎切除術(shù)術(shù)后罕見并發(fā)癥。對于術(shù)后淋巴漏，目前暫無統(tǒng)一的治療指南。本例中予患者局部注射銅綠假單胞菌注射液 (pseudomonas aeruginosa injection，PAI)，使得在較短時間內(nèi)淋巴漏得以控制。在掌握適應(yīng)證的情況下此法值得推廣，特報道此例供各位同道參考。

1 病例資料

患者女性，44歲，因既往發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石、左腎萎縮至我科就診。行腎掃描示左腎無功能(腎小球濾過率:5 mL/min)，遂于2021年3月15日在本院行腹腔鏡下后腹腔入徑左腎切除術(shù)。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，帶負(fù)壓球出院。術(shù)后第14天因負(fù)壓引流量多再次入院。患者訴出院期間每日負(fù)壓引流量約450～500 mL，呈乳白色液性，伴頭暈乏力、畏寒、寒戰(zhàn)，自測體溫正常。入院初步診斷為“腎切除術(shù)后淋巴漏”。即予PAI 1 mL混入20 mL0.9%氯化鈉溶液自引流管注入。約2 h后患者出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)38.5 ℃，急查血像示白細(xì)胞7.34×109/L、中性粒細(xì)胞7.00×109/L、淋巴細(xì)胞0.21×109/L、白蛋白25.2 g/L。白介素-6為376 pg/mL、降鈣素原1.740 ng/ mL。對癥處理后體溫降至正常。后予抗感染、補(bǔ)液支持治療。當(dāng)日負(fù)壓球引流量255 mL。注射后第1天復(fù)查各項指標(biāo)無明顯變化，繼續(xù)常規(guī)支持治療。當(dāng)日負(fù)壓引流量820 mL，遂于注射后第2天再次予患者PAI 2 mL混入20 mL 0.9%氯化鈉溶液中注入腹腔引流管內(nèi)并夾閉、囑患者定時翻身。注射后2 h患者出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)38.2 ℃，予常規(guī)對癥處理后溫度繼續(xù)升高，達(dá)39.6 ℃。急查血白細(xì)胞計數(shù)回報危急值，低達(dá)1.18×109/L，淋巴細(xì)胞0.43×109/L。期間體征變化情況見圖1。白介素-6為774 pg/ mL、降鈣素原3.340 ng/mL。并請血液內(nèi)科及ICU科急會診，會診考慮白細(xì)胞降低繼發(fā)感染。密切監(jiān)視病情并對癥降溫處理后，患者體溫逐步下降至正常。當(dāng)日負(fù)壓球引流量4 mL，復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至5.9×109/L，淋巴細(xì)胞恢復(fù)至0.65×109/L。均呈上升趨勢。白蛋白下降至18.8 g/L，繼續(xù)予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療。第2次注射次日引流量48 mL，后持續(xù)減少，至4月7日降至8 mL，復(fù)查腹部CT未見明顯積液，營養(yǎng)指標(biāo)逐步恢復(fù)正常。于4月10日予拔除引流管出院。

圖1 患者注射藥物前后體征變化情況

2 討 論

PAI是我國微生物學(xué)專家牟希亞教授應(yīng)用生物工程技術(shù)使銅綠假單胞菌全身密布甘露糖敏感血凝素菌毛，經(jīng)過上百次滅活和傳代制成[1]。其具有免疫調(diào)節(jié)作用，可使免疫細(xì)胞分泌大量生長因子與內(nèi)源性干擾素，局部出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到局部組織粘連閉合，起到促進(jìn)淋巴管閉合的作用[2-3]。此法之前較廣泛用于甲狀腺腫瘤根治淋巴清掃術(shù)及乳腺癌根治淋巴清掃術(shù)術(shù)后淋巴漏的治療。

術(shù)后淋巴漏可導(dǎo)致從漏出液中丟失大量液體、電解質(zhì)、三酰甘油及免疫球蛋白等，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染及免疫功能紊亂，甚至危及生命[4]。若損傷較小的淋巴組織，淋巴漏多可自愈；若損傷較大淋巴管而腔鏡術(shù)中能量器械僅可形成焦痂暫時關(guān)閉淋巴管破損，術(shù)后去除氣腹后淋巴管內(nèi)壓力恢復(fù)，淋巴液可突破焦痂漏入腹腔形成淋巴漏[5]。對于術(shù)后淋巴漏，低脂飲食甚至禁食可減少淋巴流量，減少淋巴漏出量[6]，但不利于術(shù)后恢復(fù)及漏口愈合。局部注射PAI輔以高營養(yǎng)支持，短期內(nèi)可使患者愈合。

本例患者術(shù)后淋巴漏發(fā)生時間長，漏出量多，保守治療估計效果不佳，因此選擇PAI局部注射治療，其具有操作簡便、起效迅速的特點(diǎn)。在首次注射2 mL后效果低于預(yù)期，24 h仍有255 mL漏出液，第2次劑量加至4 mL后則效果明顯，兩次注射效果差異主要考慮：①初次劑量不足，二次注射時增大1倍劑量。②囑患者床上定時翻身，由于PAI起效原理為在組織局部產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)使組織發(fā)生粘連，首次注射藥物可能未觸及淋巴漏口部位，定時翻身可使藥物盡可能多地覆蓋組織使漏口閉合。也正是由于藥物引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)使患者注射后體溫升高并大量消耗白細(xì)胞，表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)急劇降低，因明確白細(xì)胞降低原因并可排除血液系統(tǒng)疾病，因此本例患者未針對白細(xì)胞危急值予特殊處理，次日復(fù)查白細(xì)胞確實恢復(fù)正常。次日引流量減至4 mL，效果確切。使用時雖有副反應(yīng)，但嚴(yán)密觀察監(jiān)視病情變化情況下，仍處于安全可控范圍。PAI用于術(shù)后淋巴漏患者屬超說明書用藥，因而使用此法時用藥劑量、時機(jī)及操作細(xì)節(jié)仍需根據(jù)患者個體實際情況、結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗靈活使用。