反復電切病檢不能確診的膀胱鱗狀細胞癌1例診治體會

喬旭華，王海峰，李 寧，欒 婷

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學中心，云南昆明 650101)

膀胱癌在我國是最常見的泌尿系惡性腫瘤，病理類型以尿路上皮癌為主(90%)，鱗狀細胞癌少見，約占膀胱癌的2%～5%[1]。膀胱鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the urinary bladder，SCC)分為血吸蟲有關及血吸蟲無關2種類型，在我國以血吸蟲無關的SCC多見。SCC惡性程度比尿路上皮癌強且預后極差，早期篩查預防有利于提高其治療效果[2]。目前暫無研究報道SCC反復活檢后不能確診的病例，本文就1例SCC多次病檢后誤診為乳頭狀瘤的診治體會予以闡述，分析誤診的原因，提出解決及預防方案，為避免此類誤診提供參考意見。

1 病例報告

患者女性，60歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)膀胱新生物10 d”來昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示膀胱左側(cè)壁多發(fā)占位，最大者約4.0 cm×3.5 cm×5.0 cm，遂來我院門診就診。尿常規(guī)提示紅細胞(+++)；膀胱鏡下見膀胱左側(cè)壁廣泛新生物，約4.0 cm×3.5 cm×4.5 cm，觸之易出血。鉗取3塊組織行病理活檢，提示膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖1A)，門診以“膀胱腫瘤”收住入院。行中下腹部增強計算機斷層掃描(computed tomography，CT)提示：膀胱多發(fā)占位，考慮膀胱癌，伴后腹膜、左髂血管旁、盆腔淋巴結(jié)腫大。臨床建議行膀胱全切術，但患者及其家屬堅持要求行腫瘤電切術，遂予以診斷性腫瘤電切，腫瘤電切至肌層，電切中發(fā)現(xiàn)部分新生物基底部向肌層生長。術后病理檢查仍提示為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖1B)。排除病理科診斷遺漏及術中電切不完整，考慮膀胱癌，行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)+增強檢查提示：膀胱左側(cè)壁病灶侵犯膀胱外脂肪組織，左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大?？苾?nèi)進行術前討論后，考慮為膀胱鱗狀細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行膀胱癌根治術+雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術。術中見左側(cè)髂血管周圍腫大結(jié)節(jié)包裹，粘連嚴重，不能分離，右側(cè)髂血管周圍無異常，切除患者子宮及附件、膀胱，膀胱壁段處離斷雙側(cè)輸尿管。術后病檢提示：雙側(cè)輸尿管、子宮及附件、右側(cè)淋巴結(jié)均未見癌癥累及，病灶為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤，部分區(qū)域變?yōu)橹蟹只[狀細胞癌，癌組織浸潤膀胱達全層(圖1C)。術后無并發(fā)癥發(fā)生，出院后囑患者定期復查及更換輸尿管支架管。

A:門診膀胱鏡病理活檢為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤;B:住院部電切病理活檢膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤;C:膀胱全切術后病理活檢為膀胱鱗狀細胞癌。

2 討 論

膀胱鱗狀細胞癌發(fā)病機制尚不明確，目前有研究報道血吸蟲感染、膀胱結(jié)石多發(fā)、泌尿系感染、長期安置尿管等因素可能增加膀胱鱗狀細胞癌的發(fā)病率[3]。該病例12年前有膀胱結(jié)石病史，可能是SCC的發(fā)病誘因，但由于患者后期無明顯的下尿路刺激癥狀，也無其他不適，故癌癥進展到晚期才發(fā)現(xiàn)。MARTIN等[4]詳細闡述了鱗狀細胞癌的臨床特征，并強調(diào)了SCC可能起病隱匿，部分SCC患者無明顯尿路刺激征及血尿等特異性臨床癥狀，對于有較大的膀胱結(jié)石、長期安置尿管、反復膀胱炎的患者我們應警惕SCC的發(fā)生。因此，在臨床中有明顯刺激膀胱發(fā)生炎癥的因素存在時，應囑患者必須定期隨訪尿常規(guī)及泌尿系彩超1～2年，早期篩查SCC，降低SCC發(fā)展為晚期膀胱癌的概率。該例患者無明顯尿路刺激癥狀，故未曾因泌尿系疾病到醫(yī)院就診，也未定期行泌尿系體檢，導致腫瘤進展到晚期才被發(fā)現(xiàn)。

組織活檢是大多數(shù)癌癥的診斷金標準，目前也是SCC的主要確診方法，但組織活檢的診斷結(jié)果也不是絕對的，在該病例中若完全以組織活檢為診斷標準，將出現(xiàn)漏診。有研究提示在SCC中有60%為鱗狀分化細胞[5]，故第1次活檢取下的新生物表面組織塊完全有可能只是鱗狀分化細胞。而第2次診斷性電切下整塊新生物，病檢仍然為鱗狀分化細胞，出現(xiàn)該情況可能有2方面因素：①第2次雖然電切至膀胱的肌層，但有可能新生物基底部最初為向膀胱固有層方向生長的鱗狀分化的乳頭狀瘤，后期演變?yōu)镾CC，故電切至肌層有可能只切到鱗狀分化乳頭狀瘤的組織。②患者電切下有SCC組織塊，但表現(xiàn)為惡性的組織較小，被沖洗液帶出體外而未收集到。

該病例提示：對SCC診斷不能以病理學檢查為唯一診斷標準，應考慮病理科誤診、漏診以及電切時組織不完整或遺漏組織等情況，在組織活檢中發(fā)現(xiàn)膀胱細胞鱗狀分化但是屬于良性腫瘤時，應高度警惕膀胱癌的可能，結(jié)合影像學資料進一步分析明確診斷[6]。多排CT掃描是膀胱癌分期診斷的首選方式，但在分期上目前研究提示MRI略優(yōu)于CT[7]。PECORARO等[8]詳細闡述了MRI膀胱成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesical imaging-reporting and data system，VI-RADS)在膀胱診斷及分期中的作用，未來VI-RADS可能作為膀胱癌危險分級及分期的主要手段。在該病例中MRI及CT幫助我們及時糾正了組織活檢時可能發(fā)生的誤診，故診斷SCC聯(lián)合多學科的診斷及治療方式，可以避免漏診誤診，這種多學科模式也是癌癥診治的發(fā)展趨勢。

綜上所述，要避免該類病例的誤診可從以下方面著手：①膀胱占位，應詳細詢問病史，排查是否有誘發(fā)鱗狀細胞癌發(fā)生的危險因素；②臨床表現(xiàn)高度懷疑惡性腫瘤的患者，即使組織活檢為良性，應進一步結(jié)合影像學、病史等進一步診斷，避免誤診；③對于新生物較大的患者即使收集了大體標本，其中切下的小組織塊也不能遺漏，避免因病理組織遺失而導致漏診誤診；④當病理診斷與臨床影像出現(xiàn)較大出入時，應取病理切片院外會診；⑤對于有明顯刺激膀胱的外在因素(如安置尿管、膀胱結(jié)石、反復的膀胱炎)存在時，應高度警惕癌變的可能，應囑患者定期隨訪監(jiān)測，早期篩查SCC。