PD-1/ PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在泌尿男生殖系腫瘤臨床應(yīng)用的安全共識(shí)

(中國(guó)醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì))

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)激起了腫瘤治療的新浪花，已在多個(gè)瘤種獲批適應(yīng)證。ICI具有獨(dú)特的靶向作用于機(jī)體免疫系統(tǒng)而非腫瘤細(xì)胞的機(jī)制，可促進(jìn)機(jī)體效應(yīng)T細(xì)胞特異性識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞，恢復(fù)甚至增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)。在泌尿男生殖系腫瘤領(lǐng)域，已有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)了其在尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)、腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)和前列腺癌(prostatic cancer，PCa)的卓越臨床療效[1-10]。在國(guó)內(nèi)，替雷利珠單抗、特瑞普利單抗亦于2020年和2021年相繼獲批局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC的適應(yīng)證[9-10]。但由于免疫治療作用機(jī)制的特殊性，需要臨床醫(yī)師在治療適應(yīng)證選擇、用藥方案規(guī)范、療效評(píng)價(jià)以及相關(guān)不良反應(yīng)的管理等方面進(jìn)行更加充分和深入的了解，以保證患者在免疫治療中臨床療效和生活質(zhì)量的獲益最大化。因此，本共識(shí)將從條件保障、患者管理、適應(yīng)證人群選擇、療效評(píng)價(jià)、相關(guān)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理，以及并發(fā)癥/意外事件的處置方面給出共識(shí)推薦建議，希望能為免疫治療在泌尿男生殖系腫瘤人群中的臨床應(yīng)用保駕護(hù)航。

1 醫(yī)院、科室開(kāi)展免疫治療的條件保障

1.1 組織架構(gòu)

1.1.1醫(yī)院保障 開(kāi)展泌尿男生殖系腫瘤免疫治療的醫(yī)院應(yīng)具有多學(xué)科(multi-disciplinary team，MDT)診療模式。建議配備包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、急診科、肝炎科(消化內(nèi)科/傳染科)、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、免疫科、重癥監(jiān)護(hù)病房、病理科、放射科、超聲科、檢驗(yàn)科等。推薦具備透析、人工肝、甲狀腺/腎上腺相關(guān)激素檢測(cè)以及PD-L1檢測(cè)等設(shè)備或手段。

在多學(xué)科協(xié)助下，建立免疫治療安全性檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn)、治療前的宣教和充分的醫(yī)患溝通、用藥前安全性評(píng)估及用藥期間的安全性指標(biāo)檢測(cè)、治療過(guò)程中安全性指標(biāo)異常的及時(shí)預(yù)警、腫瘤治療療效評(píng)價(jià)體系的建立、藥物輸注過(guò)程中安全性保障措施、治療期間不同毒副反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化處理等。

在本醫(yī)療單位或與其他單位建立具備處置嚴(yán)重免疫治療不良反應(yīng)的應(yīng)急處理和轉(zhuǎn)診機(jī)制，最大限度保障患者接受免疫治療的醫(yī)療安全。

1.1.2科室管理 科室配備接受過(guò)免疫治療相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)醫(yī)護(hù)人員，設(shè)置免疫治療專(zhuān)用床位，配置免疫治療藥物配備中心及治療后醫(yī)用垃圾處理程序，保證患者按照計(jì)劃周期及時(shí)接受治療，發(fā)生毒副反應(yīng)事件后及時(shí)處置。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：共識(shí)專(zhuān)家一致推薦，開(kāi)展免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的醫(yī)療單位盡量設(shè)置相對(duì)齊全的臨床和輔助平臺(tái)科室，組建治療相關(guān)MDT診療團(tuán)隊(duì)把握適應(yīng)證，并負(fù)責(zé)完成治療安全性、療效的綜合評(píng)估和管理。同時(shí)，在院內(nèi)和院間建立完善的免疫治療相關(guān)危急重癥監(jiān)控、處理和轉(zhuǎn)診機(jī)制，保證患者的治療安全。

1.2 人員保障①病理診斷醫(yī)師需具有針對(duì)不同泌尿男生殖系腫瘤PD-1/PD-L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)和評(píng)判的專(zhuān)業(yè)能力，為臨床醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床工作[11]；②影像科影像診斷和療效評(píng)估醫(yī)師需熟悉實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)及常見(jiàn)毒副反應(yīng)受累器官的基本影像表現(xiàn)；③臨床醫(yī)師具有豐富的泌尿男生殖系腫瘤臨床診治經(jīng)驗(yàn)，熟悉掌握不同泌尿男生殖系腫瘤免疫治療的人群選擇、治療方案制定、療效評(píng)估和安全性檢測(cè)等；④團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他科室均具備處理免疫治療相關(guān)不良事件經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療人員；⑤護(hù)理人員具備免疫治療藥物配置、輸注及不良反應(yīng)觀察和處置能力的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：共識(shí)專(zhuān)家一致認(rèn)為，開(kāi)展免疫治療的相關(guān)科室必須配備免疫藥物治療和免疫不良反應(yīng)處理的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)治療過(guò)程中，特別是免疫不良反應(yīng)的處理，盡量做到嚴(yán)密監(jiān)控、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

1.3 設(shè)備保障及藥物輸注免疫治療藥物具有免疫毒性，為減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露，建議免疫治療的藥物配置應(yīng)在專(zhuān)門(mén)的配備中心統(tǒng)一制備，并配備專(zhuān)用防護(hù)設(shè)備、通風(fēng)工程控制如Ⅱ級(jí)生物安全柜(biosafety cabinets，BSC)或復(fù)合無(wú)菌容器隔離器(compound sterile container isolator，CACI)、封閉系統(tǒng)藥物傳輸設(shè)備。需定期對(duì)配備中心進(jìn)行安全檢測(cè)，通過(guò)環(huán)境擦拭取樣，以確定藥物在配制區(qū)域內(nèi)的表面殘留。配置后的醫(yī)用垃圾應(yīng)按照免疫治療廢棄物處理流程進(jìn)行。特殊配置及輸注要求需按藥品說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，免疫治療的藥物配置應(yīng)盡可能在專(zhuān)門(mén)的藥品配備中心/平臺(tái)統(tǒng)一制備，并配備相關(guān)防護(hù)設(shè)備，定期對(duì)配備中心進(jìn)行安全檢測(cè)，配置后的醫(yī)用垃圾應(yīng)按照免疫治療廢棄物處理流程進(jìn)行；沒(méi)有藥品配置中心/平臺(tái)條件的單位，推薦務(wù)必按照藥物說(shuō)明書(shū)配置和輸注要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4 醫(yī)患溝通與患者管理ICI藥物與傳統(tǒng)其他類(lèi)型藥物在作用機(jī)理、毒副反應(yīng)、治療適應(yīng)證等方面具有明顯不同。醫(yī)生須通過(guò)多種手段與患者/家屬交代免疫治療的基本原理、臨床研究進(jìn)展、國(guó)內(nèi)外適應(yīng)證獲批、常用治療方案、給藥方式、常見(jiàn)毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)等問(wèn)題。在充分知情并簽署治療同意書(shū)或有醫(yī)療記錄同意治療后，方可進(jìn)行治療。推薦建立免疫治療患者全程管理體系，推薦在MDT團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，建立專(zhuān)門(mén)的免疫治療隨訪和管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)整體化管理。加強(qiáng)醫(yī)患溝通不但能使患者對(duì)自身疾病有更加清楚的認(rèn)識(shí)，明確治療的目標(biāo)，還能對(duì)免疫治療的優(yōu)勢(shì)和不足之處有所了解，改善患者治療和隨訪的依從性，及時(shí)配合醫(yī)生處理免疫治療相關(guān)的毒副反應(yīng)，從而提高治療效果。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：共識(shí)專(zhuān)家一致認(rèn)為應(yīng)重視免疫治療的醫(yī)患溝通及患者管理，減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，確保治療效果。建議建立泌尿男生殖系腫瘤免疫治療隨訪和管理系統(tǒng)。在治療前和治療過(guò)程中利用各種媒介手段常態(tài)化開(kāi)展患者宣講，厘清醫(yī)患溝通障礙，及早獲取治療過(guò)程中不良反應(yīng)預(yù)警信息，早期識(shí)別相關(guān)的副反應(yīng)，提高患者對(duì)免疫治療的依從性和安全性。

2 臨床實(shí)施操作

2.1 免疫治療泌尿男生殖系腫瘤適應(yīng)證人群的合理化選擇基于近年來(lái)多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)證據(jù)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)先后批準(zhǔn)帕博利珠單抗、阿替利珠單抗在PD-L1陽(yáng)性的順鉑不耐受或者無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)狀態(tài)的鉑類(lèi)不耐受的晚期膀胱尿路上皮癌的一線治療適應(yīng)證；批準(zhǔn)阿維魯單抗在一線含鉑化療未進(jìn)展的晚期膀胱尿路上皮癌維持治療適應(yīng)證；批準(zhǔn)納武單抗、帕博利珠單抗、阿維魯單抗的晚期膀胱尿路上皮癌≥二線治療適應(yīng)證；批準(zhǔn)帕博利珠單抗在卡介苗(bacillus calmette guerin，BCG)無(wú)反應(yīng)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)患者的臨床適應(yīng)證[1，2，6，8-10，12-15]。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)則根據(jù)國(guó)產(chǎn)PD-1藥物的臨床試驗(yàn)分別于2020年4月批準(zhǔn)了替雷利珠單抗、2021年4月批準(zhǔn)了特瑞普利單抗在含鉑化療失敗的晚期尿路上皮癌適應(yīng)證。上述藥物治療適應(yīng)證被國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦[16-18]。多數(shù)針對(duì)膀胱尿路上皮癌的免疫治療研究中均納入了上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)患者，膀胱尿路上皮癌患者占比約為20%[1-2，8，14-15，19]。轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌二線治療的腫瘤客觀緩解率(overall response rate，ORR)約為11%，中位總生存時(shí)間(median overall survival，mOS)為6.5～18.2個(gè)月；一線治療的ORR在22%～39%，mOS為15.1～23.6個(gè)月。與膀胱尿路上皮癌類(lèi)似，對(duì)于PD-L1陽(yáng)性的順鉑不耐受轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者或完全無(wú)法耐受鉑類(lèi)化療的患者推薦使用ICI治療；或推薦參加ICI相關(guān)臨床試驗(yàn)。

2015年納武單抗在晚期RCC二線治療的Ⅲ期臨床的成功，宣告以晚期RCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療時(shí)代的到來(lái)。隨著CHECKMATE 214、CHECKMATE 9ER、KEYNOTE 426、KEYNOTE 581、IMmotion 151以及JAVELIN 101等大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)在RCC一線治療獲得的優(yōu)越生存獲益，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療已經(jīng)成為了晚期轉(zhuǎn)移性RCC一線治療方案的新標(biāo)準(zhǔn)[3，4，7，20-22]，F(xiàn)DA已先后批準(zhǔn)上述藥物以聯(lián)合治療方式用于轉(zhuǎn)移性RCC的一線治療，納武單抗及其他免疫聯(lián)合治療方案用于轉(zhuǎn)移性RCC的二線治療。最近，KEYNOTE 564研究則顯示帕博利珠單抗在高危局限性RCC輔助治療的臨床獲益，有望成為高危RCC術(shù)后輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)[23]。

與UC和RCC相比，PCa免疫原性較差，免疫治療在PCa治療領(lǐng)域具有更多不確定性。在包括晚期PCa在內(nèi)的具有MSI-H/dMMR改變的實(shí)體腫瘤臨床治療中發(fā)現(xiàn)對(duì)帕博利珠單抗具有良好的治療反應(yīng)[24]，因而FDA很快批準(zhǔn)了帕博利珠單抗在具有相同基因改變特征的多瘤種治療適應(yīng)證，成為首個(gè)“異病同治”的獲批藥物。KEYNOTE-028和KEYNOTE-199研究顯示單藥免疫治療在多線治療失敗的晚期PCa患者中療效有限，免疫聯(lián)合治療或者免疫治療的最佳獲益人群值得深入探索。KEYNOTE-365和CheckMate 9KD兩項(xiàng)傘型研究則發(fā)現(xiàn)了ICI聯(lián)合多西他賽在聯(lián)合治療中更好的臨床獲益[25- 26]。

目前FDA/NMPA均未獲批免疫治療用于其他泌尿系腫瘤的適應(yīng)證，個(gè)別小樣本研究顯示生殖細(xì)胞腫瘤從免疫治療中獲益有限，而陰莖癌等其他泌尿生殖系腫瘤的免疫治療目前大多處于臨床前階段。

2.2 免疫治療禁忌證

2.2.1絕對(duì)禁忌證 對(duì)活性成分或任何輔料存在超敏反應(yīng)的患者禁用。

2.2.2相對(duì)禁忌證 ①肝功能不全：中度/重度患者不推薦使用，輕度患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用。②腎功能不全：重度患者不推薦使用，輕/中度患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用。③兒童及≥70歲老年患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用。

2.3 適應(yīng)證患者用藥前及治療期間的安全性評(píng)估ICI相關(guān)性毒副反應(yīng)可累及機(jī)體的多個(gè)器官。因此，患者應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的用藥前基線評(píng)估、合并疾病狀態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估、合并用藥及藥物相互作用評(píng)價(jià)以及用藥后相關(guān)毒副反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估。基線評(píng)估除常規(guī)的化療檢測(cè)項(xiàng)目如治療前體力狀態(tài)[美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分]、血生化指標(biāo)[包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)等]以及合并癥和合并用藥等，還需包括一些高頻副反應(yīng)發(fā)生靶器官的功能狀態(tài)評(píng)估，如肺、皮膚、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等(表1)。全面了解腫瘤患者的合并癥以及合并用藥，評(píng)估合并用藥可能造成的對(duì)免疫治療療效和安全性的影響，特別是治療前及治療過(guò)程中抗生素的使用需要謹(jǐn)慎。

表1 免疫治療基線評(píng)估表

專(zhuān)家共識(shí)推薦：共識(shí)專(zhuān)家一致認(rèn)為，在臨床應(yīng)用前和用藥期間要尤其重視患者各個(gè)重要器官基線狀態(tài)和治療變化情況；建議需要特別注意不同器官出現(xiàn)免疫相關(guān)毒性反應(yīng)性的時(shí)間點(diǎn)差異，隨訪期間可以根據(jù)不同受累器官調(diào)整安全性評(píng)估間隔時(shí)間節(jié)點(diǎn)，必要時(shí)通過(guò)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)估各器官功能狀態(tài)，最大限度保障免疫治療的安全用藥。

2.4 療效評(píng)估

2.4.1免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 免疫治療患者用藥前及治療過(guò)程中的腫瘤評(píng)估原則依據(jù)免疫相關(guān)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune-related response evaluation criteria in solid tumors，irRECIST)(表2)。對(duì)于基線的評(píng)估，依照實(shí)體瘤免疫療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST)，應(yīng)明確靶病灶和非靶病灶、可測(cè)量病灶和不可測(cè)量病灶以及總腫瘤負(fù)荷的定義、定位以及定量，并記錄在案。通常，實(shí)體瘤病灶長(zhǎng)徑≥10 mm、淋巴結(jié)(LN)短徑≥15 mm(胸部LN短徑≥10 mm)為可測(cè)量病灶，靶病灶數(shù)目每個(gè)器官最多2個(gè)，共5個(gè)。對(duì)于單徑測(cè)量、所有靶病灶最大徑總和認(rèn)定為總腫瘤負(fù)荷。后續(xù)對(duì)于特殊病灶的評(píng)估如淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)估以及療效評(píng)估的處理方法也需要在基線評(píng)估時(shí)明確且知曉。iRECIST標(biāo)準(zhǔn)提出了循環(huán)反復(fù)評(píng)價(jià)的模式，將之前RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)暫視為待證實(shí)的疾病進(jìn)展(immune unconfirmed progressive disease，iUPD)，依據(jù)患者的腫瘤類(lèi)型、疾病分期和臨床情況綜合判斷是否繼續(xù)治療，在4～6周進(jìn)行再次評(píng)估以核實(shí)免疫確認(rèn)的疾病進(jìn)展(immuneconfirmed progressive disease，iCPD)。這使得具有非典型反應(yīng)的患者(假性進(jìn)展)能夠繼續(xù)治療，避免提前終止治療。對(duì)于免疫治療基線評(píng)估的時(shí)間不推薦過(guò)早于治療起始周期，通過(guò)4周內(nèi)的基線評(píng)估最佳。而基線評(píng)估的手段按照不同泌尿系統(tǒng)腫瘤的RECIST評(píng)估推薦，以計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、骨掃描以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)等優(yōu)先，且一旦確立了評(píng)估方式，后續(xù)隨訪中將始終采用相同評(píng)估手段進(jìn)行評(píng)估，不得隨意更改。

表2 免疫治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.4.2生活質(zhì)量評(píng)估 癌癥治療功能評(píng)估——疾病相關(guān)癥狀量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-kidney Symptom Index-disease related symptoms，F(xiàn)KSI-DRS)、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表(the European Organization for Research and Treatment of Cancer core quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30)，歐洲五維健康量表3級(jí)版本(3-Level Version of Five-dimensional European Quality of Health Scale，EQ-5D-3L)等生活質(zhì)量評(píng)估量表是免疫治療常用的評(píng)估量表[27]，建議每3～4周進(jìn)行一次評(píng)估。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：共識(shí)專(zhuān)家一致認(rèn)為，接受免疫治療的泌尿男生殖系腫瘤患者需要按照iRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤基線及治療反應(yīng)，腫瘤控制和生活質(zhì)量的改善同樣重要，所有專(zhuān)家均建議治療期間需要定期完成患者生活質(zhì)量的常規(guī)評(píng)估。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 免疫不良反應(yīng)管理

3.1.1不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制及臨床概述 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可能與活化T細(xì)胞對(duì)正常組織的攻擊、自身抗體的反應(yīng)性增加、相關(guān)炎性細(xì)胞因子的增加、CLTA-4異位表達(dá)引起的抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)及某些正常組織器官相應(yīng)靶點(diǎn)的過(guò)度表達(dá)有關(guān)[28]。其不良反應(yīng)程度可按國(guó)際慣例采用常見(jiàn)不良反應(yīng)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)5.0版評(píng)估。

盡管免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAEs)發(fā)生率不低，但多為輕度(1～2級(jí))、致死率極低(0.36%～1.08%)。irAEs可能出現(xiàn)在免疫治療后的任何時(shí)間，皮膚毒性通常出現(xiàn)較早，內(nèi)分泌毒性通常出現(xiàn)在免疫治療6周以后。內(nèi)分泌毒性一旦出現(xiàn)，有時(shí)甚至不可逆，需要激素替代治療，其他irAEs經(jīng)及時(shí)治療后大部分可逆[29]。單藥致死性毒性發(fā)生的中位時(shí)間為用藥后40 d，免疫聯(lián)合致死性毒性發(fā)生較單藥提前，中位時(shí)間14.5 d[30]。

3.1.2常見(jiàn)免疫治療不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理

3.1.2.1腎臟相關(guān)不良反應(yīng) 免疫治療引起的腎臟毒副反應(yīng)主要包括藥物直接導(dǎo)致的腎毒性和免疫相關(guān)性腎炎，一般在用藥后3～12周出現(xiàn)。無(wú)論是免疫單藥還是聯(lián)合治療，都可發(fā)生血肌酐/尿素氮進(jìn)行性升高、高鉀血癥、高鈣血癥、尿蛋白等，通常僅需密切監(jiān)測(cè)，無(wú)需特殊干預(yù)。PD-1/PD-L1單藥治療引起的免疫相關(guān)腎功能異常發(fā)生率相對(duì)較低，雙免疫藥物聯(lián)合治療引起免疫相關(guān)腎功能障礙發(fā)生率明顯升高，可達(dá)7%[29]。定期相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；臨床醫(yī)生需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果鑒別腎功能損害是否與免疫相關(guān)。必要時(shí)可行腎穿刺活檢。1～2級(jí)腎功能損害可在對(duì)癥處理或密切監(jiān)測(cè)的情況下繼續(xù)維持治療，必要時(shí)考慮使用激素治療(相當(dāng)于0.5～1 mg/kg甲基強(qiáng)的松龍治療2～4周)，待腎功能恢復(fù)后可以考慮恢復(fù)免疫治療；若損害程度達(dá)3～4級(jí)，或者2級(jí)損害時(shí)間超過(guò)6周以上，或者2級(jí)損害患者強(qiáng)的松治療無(wú)法減量至7.5 mg/d以下，建議考慮1～2 mg/kg甲基強(qiáng)的松龍治療4～6周，并建議永久停用免疫治療藥物。

3.1.2.2皮膚/黏膜相關(guān)不良反應(yīng) 免疫治療相關(guān)皮膚/黏膜不良反應(yīng)一般在用藥后6周內(nèi)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹(以斑丘疹為主)、白癜風(fēng)及脫發(fā)等。皮損受累部位以軀干和四肢肢端為主，皮損嚴(yán)重程度按照體表皮膚燒傷面積評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)30%體表面積的皮損應(yīng)該考慮3級(jí)皮膚不良反應(yīng)。但回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，治療過(guò)程中出現(xiàn)苔蘚樣或海綿水腫性皮炎患者提示免疫治療療效更佳[31]。建議接受免疫治療前，需詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，排除接觸性皮炎、血管脈管炎及皮膚感染等。針對(duì)1～2級(jí)皮膚/黏膜相關(guān)不良反應(yīng)，推薦使用含0.5%～1%皮質(zhì)激素軟膏、含甘油或尿素的保濕霜/乳液局部外用；瘙癢嚴(yán)重時(shí)可以同時(shí)加用抗組胺類(lèi)藥物口服治療；出現(xiàn)3級(jí)及以上皮損，特別是出現(xiàn)史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS) 或中毒性表皮壞死溶解癥時(shí)，建議立即暫停免疫治療藥物，并請(qǐng)皮膚專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助治療，推薦使用1～2 mg/kg甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊治療，并根據(jù)皮膚不良反應(yīng)的緩解情況，逐漸減量或改為口服激素治療，待皮膚癥狀恢復(fù)后停止激素治療，嚴(yán)重皮膚/黏膜相關(guān)不良反應(yīng)恢復(fù)后，建議結(jié)合患者情況多學(xué)科討論后，謹(jǐn)慎考慮是否恢復(fù)免疫治療藥物[32]。

3.1.2.3內(nèi)分泌/代謝不良反應(yīng) 免疫治療涉及內(nèi)分泌器官/代謝相關(guān)不良反應(yīng)起病緩慢，一般在接受治療6～9周后逐漸出現(xiàn)，涉及器官包括甲狀腺、垂體、腎上腺及胰腺。內(nèi)分泌器官出現(xiàn)功能障礙后一般需要較長(zhǎng)時(shí)間甚至終身激素替代治療，約一半患者能夠經(jīng)過(guò)治療后完全恢復(fù)。不同免疫治療藥物使用后發(fā)生的內(nèi)分泌器官不良反應(yīng)有所差異，接受PD-1、PD-L1抑制劑治療患者中甲狀腺功能異常的發(fā)生率更高，尤以甲狀腺功能減退為主，其中PD-L1抑制劑使用者目前僅有甲狀腺功能障礙的報(bào)道。盡管垂體炎發(fā)生比例低，若出現(xiàn)進(jìn)行性加重乏力、虛弱、頭痛、視力障礙、情緒波動(dòng)、意識(shí)模糊、低血壓及惡心嘔吐等癥狀時(shí)需警惕垂體炎的可能性。Ⅰ型糖尿病和尿崩癥在接受免疫治療患者中發(fā)生率極低，常規(guī)檢測(cè)血糖是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的必要手段。

治療前應(yīng)完成內(nèi)分泌激素水平的基線檢測(cè)，并向患者及家屬說(shuō)明內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和治療的相關(guān)事宜；此外，并在治療期間需定期進(jìn)行相關(guān)激素水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)內(nèi)分泌器官功能障礙，盡早干預(yù)處理。甲狀腺功能減退患者應(yīng)予以左旋甲狀腺素補(bǔ)充治療(50 mg/d起始)，而出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)者必要時(shí)需要使用β-受體阻滯劑控制心律。出現(xiàn)3級(jí)及以上甲狀腺功能障礙患者則需在功能恢復(fù)癥狀緩解之前停用免疫治療藥物。臨床考慮垂體功能受損時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師制定治療方案。出現(xiàn)2級(jí)以上垂體功能障礙需接受皮質(zhì)激素治療，治療期間免疫治療藥物暫定，癥狀緩解后，2～3級(jí)患者可考慮恢復(fù)免疫治療，而發(fā)生4級(jí)垂體障礙者需永久停用免疫治療。

3.1.2.4胃腸道/肝臟不良反應(yīng) 免疫相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)主要包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、便秘或排便性狀/習(xí)慣改變、吞咽困難、胃腸炎、胰腺炎等。腹瀉和結(jié)腸炎的發(fā)生和處理尤其值得重視，腹瀉發(fā)生率最高，在免疫單藥治療泌尿男生殖系腫瘤患者中發(fā)生率6%～12%，聯(lián)合治療患者則最高可達(dá)62%[4，14，21，33]；結(jié)腸炎和腹瀉的發(fā)生率在接受CTLA-4抑制劑患者人群中更為常見(jiàn)[34]。腹瀉發(fā)生后需常規(guī)排除腸道菌群失調(diào)或腸道感染的可能性。免疫性肝炎并不常見(jiàn)，但往往進(jìn)展迅速：需常規(guī)排除病毒性肝炎、膽汁淤積、既往有肝臟轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展，必要時(shí)甚至可以考慮進(jìn)行肝穿活檢。天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)及膽紅素檢測(cè)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫性肝炎最有效的臨床手段，建議在每個(gè)周期用藥前進(jìn)行檢測(cè)。

肝功能異常1級(jí)建議在密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)同時(shí)維持免疫治療，必要時(shí)考慮常規(guī)保肝藥物治療，排查導(dǎo)致肝功能異常的原因；輕到中度癥狀結(jié)腸炎患者建議暫停免疫治療，必要時(shí)可以口服激素；出現(xiàn)2級(jí)及以上胃腸道不良反應(yīng)或肝功能毒性反應(yīng)時(shí)，建議考慮行腸鏡檢查，暫停免疫治療，同時(shí)考慮靜脈小劑量激素治療(0.5～1.0 mg/kg)；當(dāng)結(jié)腸炎/腹瀉嚴(yán)重程度或肝功能毒性反應(yīng)達(dá)3級(jí)及以上時(shí)，在暫停免疫治療的同時(shí)，需靜脈使用大劑量激素治療，有效則維持治療至少4周；若3～5 d后激素治療反應(yīng)差，針對(duì)結(jié)腸炎建議使用針對(duì)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的英妥昔單抗治療，針對(duì)肝功能障礙建議及時(shí)更換霉酚酸酯免疫抑制治療，甚至配合人工肝治療，出現(xiàn)4級(jí)毒性反應(yīng)患者在免疫性肝炎、結(jié)腸炎或腹瀉痊愈后仍建議永久停用免疫藥物[35]。

3.1.2.5肺相關(guān)不良反應(yīng) 免疫性肺炎是致死率最高的常見(jiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，多見(jiàn)于接受PD1/PD-L1抑制劑患者[14，19，21]。其診斷需通過(guò)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查排除肺部感染性疾病。患者往往表現(xiàn)為上呼吸道癥狀、咳嗽、氣緊、呼吸困難甚至出現(xiàn)缺氧等癥狀，臨床出現(xiàn)懷疑免疫性肺炎2級(jí)及以上癥狀時(shí)，可以考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。臨床確診免疫性肺炎后，須在監(jiān)控血?dú)夂头喂δ艿耐瑫r(shí)，立即采用激素治療，但須特別警惕激素或免疫抑制劑治療時(shí)肺部繼發(fā)感染導(dǎo)致死亡的可能。因此，若肺部/呼吸道細(xì)菌感染未完全排除時(shí)，建議激素治療同時(shí)行抗生素治療。治療有效情況下，激素治療至少維持4周才能減量。若患者在接受大劑量激素治療后仍然無(wú)法控制免疫性炎癥，建議使用霉酚酸酯等免疫抑制劑，為減低條件致病菌感染，建議同時(shí)使用甲氧芐啶和磺胺甲惡唑預(yù)防性抗感染治療。

3.1.2.6心臟不良反應(yīng) 免疫相關(guān)心血管不良反應(yīng)罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，總體致死率達(dá)46%，其中接受雙免疫聯(lián)合治療患者發(fā)生心臟不良事件后死亡率甚至高達(dá)67%[36]。與其他器官免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間相比，發(fā)生心血管不良反應(yīng)患者的中位發(fā)作時(shí)間僅34 d[37]。發(fā)作前可能有不典型臨床征兆，包括乏力、胸痛、低血壓或者心律失常等，但也有部分患者會(huì)突發(fā)急性心力衰竭。一旦出現(xiàn)免疫相關(guān)心肌炎，應(yīng)立即考慮采用大劑量激素治療，但僅部分患者有效。發(fā)生持續(xù)性2級(jí)心肌炎或者發(fā)生3級(jí)及以上心肌炎患者在恢復(fù)后建議永久停止免疫治療藥物。為降低免疫心肌炎導(dǎo)致的死亡率，預(yù)防或者早期處理心血管不良反應(yīng)尤為重要，建議在接受免疫治療前常規(guī)行心電圖，治療期間常規(guī)行血清肌鈣蛋白和肌酸激酶檢測(cè)，在臨床懷疑免疫相關(guān)心肌炎時(shí)，行心臟彩超或者心臟MRI檢查協(xié)助診斷。

3.1.2.7神經(jīng)/肌肉不良反應(yīng) 免疫性管神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)在免疫治療患者中的發(fā)生率不高，但由于其臨床表現(xiàn)多變，并常與其他器官不良反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，容易被臨床忽視。其中中樞神經(jīng)性不良事件主要表現(xiàn)為無(wú)菌性腦炎或腦膜炎；而外周神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為格林巴利綜合征、脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病、軸索性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病及重癥肌無(wú)力等。絕大多數(shù)為1～2級(jí)，其中非特異性頭痛的發(fā)生率占比可達(dá)55%，嚴(yán)重不良反應(yīng)(3～4級(jí))總體發(fā)生率少于1%。用藥期間，若出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊、記憶力減退或者共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要在排除副瘤綜合征、腦轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及代謝異常的情況下，考慮免疫相關(guān)腦炎或腦膜炎的可能性。頭部MRI可能表現(xiàn)為病變區(qū)域呈T2高信號(hào)，腦脊液檢查可能發(fā)現(xiàn)蛋白含量增高的同時(shí)出現(xiàn)多克隆淋巴細(xì)胞增多，上述影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可能協(xié)助免疫性腦炎/腦膜炎的診斷。肌肉痛、肌萎縮相關(guān)復(fù)視和軸向乏力是重癥肌無(wú)力/肌炎的主要臨床表現(xiàn)。頭部MRI、腦脊液檢測(cè)、肌酸激酶和肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)、神經(jīng)肌電圖和肌肉組織活檢均可以協(xié)助診斷腦炎/腦膜炎/肌無(wú)力等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變[38]。

神經(jīng)系統(tǒng)病變常常在用藥后6周左右發(fā)生，1～4周達(dá)高峰，一般在停藥和使用激素治療后可以糾正。臨床治療過(guò)程中懷疑免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)首先聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助診斷。確診后立即停用免疫治療藥物，并及早考慮使用激素或免疫抑制劑治療。若癥狀輕微或單純表現(xiàn)為非特異性頭痛，可考慮密切觀察隨訪；1～2級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)不良事件(adverse events，AEs)，建議口服或靜脈使用激素治療(0.5～1 mg/kg)；3～4級(jí)建議大劑量激素治療(1～2 mg/kg)，在癥狀緩解后逐漸減小激素用量直至停藥，激素治療維持時(shí)間至少8周?；謴?fù)后，患者應(yīng)永久停止使用免疫治療藥物。免疫球蛋白、血漿置換、霉酚酸酯、英夫利西單抗等藥物均可以在神經(jīng)系統(tǒng)AEs的治療過(guò)程中使用。

3.1.2.8血液不良反應(yīng) 與其他抗腫瘤藥物相比，免疫藥物引起的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)并非常見(jiàn)毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為自身免疫性溶血性貧血、再障、免疫性血小板減少癥、免疫性中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜、獲得性血友病等。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：免疫治療相關(guān)毒性反應(yīng)重在預(yù)防，共識(shí)專(zhuān)家一致同意，強(qiáng)烈建議做好治療前基線評(píng)估和治療期間各項(xiàng)相關(guān)治療的定期監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。多數(shù)共識(shí)專(zhuān)家認(rèn)為，原則上一旦出現(xiàn)2級(jí)及以上毒性反應(yīng)，均應(yīng)該建議患者暫停使用免疫治療藥物；全體共識(shí)專(zhuān)家一致認(rèn)為，一旦出現(xiàn)4級(jí)毒性反應(yīng)，即使經(jīng)過(guò)處理完全恢復(fù)，在沒(méi)有特殊情況下，原則上建議永久停用免疫治療；多數(shù)專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)在發(fā)生3～4級(jí)毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先與受累器官系統(tǒng)相應(yīng)臨床科室或通過(guò)MDT采取個(gè)性化治療方案。

3.1.3不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的總體原則：通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，定期監(jiān)控不良反應(yīng)的變化過(guò)程、患者的疾病緩解/進(jìn)展情況以及并發(fā)癥。不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)具體包括以下內(nèi)容。

①一般情況：每次隨訪均應(yīng)進(jìn)行臨床癥狀及不良事件的評(píng)估。②影像學(xué)檢查：免疫治療期間，每4～6周復(fù)查胸、腹、盆腔CT；每半年至1年復(fù)查腦MRI，骨轉(zhuǎn)移患者建議每半年行全身骨掃描。③一般血液學(xué)檢查：免疫治療期間，2～3周復(fù)查1次，隨后每6～12周復(fù)查一次(血常規(guī)、生化等)。④皮膚/黏膜：每次查房或門(mén)診訪視均行皮膚、黏膜檢查。⑤胰腺：若無(wú)癥狀，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)；若有癥狀，及時(shí)行血、尿淀粉酶及胰腺影像學(xué)檢查。⑥甲狀腺：免疫治療期間，4～6周復(fù)查一次甲狀腺功能測(cè)試(thyroid function tests，TFTs)，隨后每12周復(fù)查一次。⑦腎上腺及垂體：免疫治療期間，2～3周復(fù)查晨血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、TFTs，隨后每6～12周隨訪。⑧肺：免疫治療期間，每4～6周復(fù)查血氧飽和度，常規(guī)肺部影像學(xué)檢查。⑨心血管：免疫治療期間，每2～4周復(fù)查ECG心肌酶學(xué)指標(biāo)等。⑩類(lèi)風(fēng)濕/骨骼?。喝魺o(wú)癥狀，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)；若有既往史，不定期行關(guān)節(jié)檢查/功能評(píng)估。

3.2 特殊人群的免疫治療

3.2.1自身免疫性疾病患者 有自身免疫性疾病病史或正在接受原發(fā)病治療的患者，有可能在接受免疫治療后出現(xiàn)原發(fā)病癥狀?lèi)夯?、或出現(xiàn)新的免疫相關(guān)癥狀，有時(shí)會(huì)危及生命。針對(duì)這類(lèi)患者，接受免疫治療時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)；在啟動(dòng)免疫治療之前，降低潑尼松劑量。自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或危及生命的患者，以及免疫抑制藥物不能控制病情的患者，不適合免疫治療。

3.2.2病毒性肝炎病史的患者 乙肝、丙肝患者在保證肝功能安全范圍內(nèi)可以安全使用免疫治療，但若出現(xiàn)重度肝功能損害應(yīng)慎用。

3.2.3接受過(guò)造血干細(xì)胞/器官移植的患者 接受過(guò)造血干細(xì)胞/器官移植的患者是避免接受免疫治療的潛在人群，但有報(bào)道顯示接受免疫治療會(huì)導(dǎo)致移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)或移植器官衰竭，所以在啟動(dòng)免疫治療前，需和患者及移植外科醫(yī)生討論治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4妊娠期患者 妊娠期女性接受免疫治療可能會(huì)打破免疫耐受，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎和新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.5更換免疫治療的患者 更換免疫治療藥物的患者可能會(huì)增加irAEs的發(fā)生率。

3.2.6一般狀況較差的患者 一般狀況較差的患者使用免疫治療的獲益程度有限，需謹(jǐn)慎使用。

3.2.7老年患者 目前臨床試驗(yàn)對(duì)年齡未作明確限制，需根據(jù)不同免疫治療藥物的毒性慎重選擇。

3.2.8艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)攜帶者 有HIV病史的患者可能是免疫治療的潛在人群。免疫治療會(huì)增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相關(guān)皰疹引起的炎性細(xì)胞因子綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.9免疫接種患者 不建議在免疫治療期間接種活疫苗。

3.2.10高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病患者 臨床數(shù)據(jù)有限，慢性疾病需規(guī)范化用藥，謹(jǐn)慎使用。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：由于免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療的特殊作用機(jī)制，決定了生理/病理免疫抑制狀態(tài)的特殊人群在接受免疫治療時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，在面對(duì)具有上述特征的特殊人群時(shí)，通過(guò)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估是否適合接受免疫治療，并在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下實(shí)施免疫治療。

3.3 免疫治療特有事件的處置

3.3.1免疫超進(jìn)展 免疫超進(jìn)展目前的定義沒(méi)有統(tǒng)一，普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)包括：首次腫瘤療效評(píng)估為PD，且腫瘤增長(zhǎng)率(tumor growth rate，TGR)超過(guò)50%；腫瘤進(jìn)展評(píng)估時(shí)間小于2個(gè)月；評(píng)估進(jìn)展時(shí)腫瘤徑線增長(zhǎng)超過(guò)基線的兩倍以上。泌尿系統(tǒng)腫瘤患者免疫治療后發(fā)生超進(jìn)展的概率不等(1.5%～8.8%)，且高齡、多處轉(zhuǎn)移、巨噬細(xì)胞擴(kuò)增異常與更高的超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。目前判斷超進(jìn)展的數(shù)據(jù)較少。初步認(rèn)為存在某些基因突變(如eGFR、ALK或MDM2/MDM4)、年齡較大(>70歲)、存在多發(fā)轉(zhuǎn)移或功能狀態(tài)(performance status，PS)評(píng)分較差的患者，發(fā)生超進(jìn)展的概率較高。治療前影像評(píng)估和治療前后進(jìn)行TGR估算有助于在首次評(píng)估時(shí)識(shí)別超進(jìn)展患者。在治療中，對(duì)易出現(xiàn)超進(jìn)展的患者，進(jìn)行更密切的臨床觀察，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，一旦出現(xiàn)超進(jìn)展，搶救性化療/抗血管生成靶向藥物是重要的可選方案。

3.3.2免疫假性進(jìn)展 假性進(jìn)展是指治療初期出現(xiàn)原有病灶增大或出現(xiàn)新病灶，之后出現(xiàn)病灶縮小的現(xiàn)象。在治療過(guò)程中，不能一味認(rèn)為腫瘤增大或出現(xiàn)新的病灶一定是出現(xiàn)假性進(jìn)展。需要科學(xué)判斷，需要醫(yī)生、患者的共同參與才能夠準(zhǔn)確有效地判斷假性進(jìn)展。如果患者在免疫治療后短期內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)病灶增大，但癥狀(如胸悶)明顯緩解，或者腫瘤指標(biāo)下降，需考慮假性進(jìn)展。其次，判斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是組織病理活檢。如果腫瘤組織是以淋巴細(xì)胞為主而非腫瘤細(xì)胞，則可能是免疫治療引起的淋巴細(xì)胞聚集，也就是假性進(jìn)展。

3.3.3免疫治療對(duì)外科手術(shù)的影響 免疫治療可使腫瘤縮小、分期降低；提高手術(shù)可切除性、減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、降低手術(shù)難度、預(yù)防術(shù)前可能存在的微轉(zhuǎn)移。目前沒(méi)有證據(jù)顯示免疫治療會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

專(zhuān)家共識(shí)推薦：盡管免疫治療超進(jìn)展和假性進(jìn)展都是治療過(guò)程中的小概率事件，但臨床醫(yī)師在評(píng)估過(guò)程中仍然需要重視和準(zhǔn)確判斷。部分專(zhuān)家推薦，在考慮發(fā)生假性進(jìn)展時(shí)，應(yīng)及時(shí)行穿刺活檢確認(rèn)；而另一部分共識(shí)專(zhuān)家則認(rèn)為，可以考慮延長(zhǎng)維持治療時(shí)間，給予醫(yī)患雙方最大限度的療效觀察評(píng)估周期。所有專(zhuān)家則均同意，一旦診斷超進(jìn)展，應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理并嘗試其他抗腫瘤方案。多數(shù)共識(shí)專(zhuān)家都認(rèn)為，免疫治療作為圍手術(shù)期用藥目前尚處于探索階段，臨床醫(yī)師需要積累更多的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

盡管免疫治療藥物在國(guó)內(nèi)獲批的泌尿男生殖系腫瘤相關(guān)適應(yīng)證有限，但國(guó)內(nèi)多家中心的多位泌尿男生殖系腫瘤治療領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)師還是結(jié)合國(guó)外臨床數(shù)據(jù)、結(jié)合自身有限的用藥經(jīng)驗(yàn)，共同編寫(xiě)了保證泌尿男生殖系腫瘤免疫治療安全的共識(shí)，希望本共識(shí)能更好地指導(dǎo)國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師的臨床用藥，造福更多的泌尿男生殖系腫瘤患者。

撰寫(xiě)及編輯專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

陳海戈 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

管 維 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

何立儒 中山大學(xué)腫瘤防治中心

胡海龍 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

姜 帥 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李 晶 海軍軍醫(yī)大學(xué)第十附屬醫(yī)院

劉繼彥 四川大學(xué)華西醫(yī)院

劉 征 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

劉振華 四川大學(xué)華西醫(yī)院

呂 強(qiáng) 江蘇省人民醫(yī)院

盛錫楠 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

沈益君 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

沈亞麗 四川大學(xué)華西醫(yī)院

史艷俠 中山大學(xué)腫瘤防治中心

吳開(kāi)杰 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

徐 濤 北京大學(xué)人民醫(yī)院

虞 巍 北京大學(xué)第一醫(yī)院

曾 浩 四川大學(xué)華西醫(yī)院

祖雄兵 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

審稿及討論專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

何志嵩 北京大學(xué)第一醫(yī)院

胡 濱 遼寧省腫瘤醫(yī)院

黃 健 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

李 磊 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

林天歆 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

郭劍明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉卓煒 中山大學(xué)腫瘤防治中心

牛遠(yuǎn)杰 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

齊 琳 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

邱明星 四川省人民醫(yī)院

史本康 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

王林輝 海軍軍醫(yī)大學(xué)第十附屬醫(yī)院

王少剛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

王行環(huán) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

魏 強(qiáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院

邢念增 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

許傳亮 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

薛 蔚 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

薛學(xué)義 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

姚 欣 天津市腫瘤醫(yī)院

姚 煜 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

葉定偉 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

于德新 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

周芳堅(jiān) 中山大學(xué)腫瘤防治中心