運用超高密度標測方法行二尖瓣瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房性心律失常的標測及消融*

李希 張勁林 陳艷紅 趙安全

持續(xù)性房性心律失常是瓣膜病外科手術(shù)后遠期常見的心律失常，其房性心律失常機制包括:手術(shù)相關心房切口、疤痕、自身心房肌病變[1]，外科術(shù)中常常又同時行Maze術(shù)（Maze-IV）讓其房性心律失常電生理機制進一步復雜化，增加了心動過速激動標測及消融的難度，常規(guī)三維標測結(jié)合拖帶可提高此類心律失常標測及消融的成功率[2—3]，然而仍存在許多局限性。面對相對復雜的瓣膜術(shù)后甚至合并Maze術(shù)后的房性心律失常，本院采用非逐點超高密度標測（Rhythmia系統(tǒng)）來進行標測及消融。筆者就該方法進行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2016年11月至2018年12月既往在本院進行二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房性心律失常患者（排除持續(xù)性心房顫動患者），入選病例二尖瓣置換術(shù)均在本院采用房間隔切口手術(shù)途徑，部分病人采用迷宮IV 術(shù)式運用單極或雙極消融筆進行消融，消融路徑包括:雙側(cè)肺靜脈消融、肺靜脈至左心耳消融線（左心耳結(jié)扎或切除）、二尖瓣峽部消融線、沿界脊上、下腔靜脈連線、下腔靜脈至三尖瓣環(huán)連線。

1.2 術(shù)前準備 所有患者手術(shù)前均經(jīng)食管超聲心動圖除外左房血栓?；颊叻萌A法林則于術(shù)前1d停用并改為低分子肝素皮下注射抗凝。術(shù)前停用Ⅰ類抗心律失常藥物至少5個半衰期。所有患者術(shù)前均行心臟增強CT 檢查了解左房及肺靜脈解剖形態(tài)，所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量左房內(nèi)徑（LAD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 心內(nèi)電生理檢查 術(shù)中使用多導電生理儀實時記錄患者12導聯(lián)心電圖及腔內(nèi)電生理圖（GE 多導電生理儀，美國通用電氣公司）。靜脈全身麻醉患者，經(jīng)左鎖骨下靜脈（左鎖骨下靜脈穿刺失敗者經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈）放置10極冠狀靜脈竇導管，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔穿刺，穿刺成功后行左房、肺靜脈造影。應用Rhythmia三維標測系統(tǒng)（波士頓科學公司美國）進行激動標測。房性心動過速（簡稱房速）發(fā)作時，在可控彎長鞘（Agilis；美國雅培公司）支撐下應用Orion多極網(wǎng)籃電極（Orion；波士頓科學公司）進行激動標測。標測系統(tǒng)基于以下原則自行采點標測:①心動過速周長穩(wěn)定，周長變化在10 ms內(nèi)；②2個冠狀靜脈竇參考電極之間的相對激動時間差在5 ms內(nèi)；③呼氣相的呼吸門控，閾值設置為峰G 峰振幅的50%；④導管位置穩(wěn)定在1 mm 以內(nèi)，導管記錄到穩(wěn)定的心電信號持續(xù)時間至少在75%的心搏間期；⑤電極與心腔表面接觸最大距離≤2 mm。大折返房速定義:折返激動圍繞一個中心障礙區(qū)，且心動過速周長可覆蓋整個心房激動時間的90%以上。如果不存在明顯的中心障礙區(qū)，且在一個很小的局部區(qū)域（表面直徑＜3 cm）可記錄到覆蓋心動過速周長90%以上的電位，同時心房其余區(qū)域為離心擴布傳導時，定義為局部微折返性房速。

1.4 射頻消融 激動標測明確房速機制后，消融靶點為折返環(huán)路的最窄的峽部傳導通道，消融后將原瘢痕與電解剖屏障形成的峽部傳導通道形成線性損傷，從而導致其解剖的傳導阻滯。射頻能量采用頭端3.5 mm 的冷鹽水灌注端導管，設定功率30～35 W，溫度43℃，鹽水流速17～30 m L/min。射頻消融過程中房速終止轉(zhuǎn)為竇性心律或目標房速轉(zhuǎn)為另一種不同的房速定義為目標房速的終止。術(shù)后通過心房遞增脈沖起搏刺激至最小起搏周長為200 ms或起搏直至心房組織的局部有效不應期進行誘發(fā)，證實房速不能誘發(fā)為手術(shù)終點。若誘發(fā)出不同激動順序的心房撲動（簡稱房撲）或房速，則繼續(xù)重復以上步驟進行激動標測及消融，直至心動過速不誘發(fā)。術(shù)中若進行三尖瓣及二尖瓣峽部的線性消融，則消融后再次通過Orion網(wǎng)籃標測電極，在起搏標測下驗證消融線的雙向傳導阻滯。

1.5 術(shù)后圍手術(shù)期及隨訪 所有患者均于術(shù)后在院進行持續(xù)心電監(jiān)護（最初24～48 h），并口服華法林，維持國際標準比值（INR）2～3之間。術(shù)后1、3、6、12個月進行臨床隨訪，每次隨訪除了進行常規(guī)心電圖及INR 檢測外，每3個月還需要行24 h動態(tài)心電圖或者長時程單導聯(lián)動態(tài)心電圖篩查無癥狀房性心律失常及經(jīng)胸心臟彩超評估瓣膜功能。此外，術(shù)后1、3、6、9、12個月均由經(jīng)驗豐富的隨訪者對患者進行電話隨訪，入選患者亦被要求在出現(xiàn)心律失常相關癥狀時盡量完善心電圖檢查。

1.6 統(tǒng)計學處理 連續(xù)變量以±s表示，采用SAS9.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

共有43例患者，其中男性22例，年齡（55±9）歲。左房內(nèi)徑（46.9±5.9）mm，左室射血分數(shù)LVEF 0.05±0.07。瓣膜置換（生物或機械瓣膜）22例，瓣膜置換（生物或機械瓣膜）+Maze 21例。共標測出房性心律失常數(shù)量為50種，其中三尖瓣峽部相關房撲13例（26%）（圖1），標測時間（13.1±4.2）min，二尖瓣峽部房撲10例（20%）（如圖2），肺靜脈gap相關房撲11例（22%）（圖3），房間隔切口相關房撲9 例（18%）（圖4）、右房游離壁切口1 例（2%）（圖5）、心房疤痕相關4例（8%）（圖5）、局灶房撲2 例（4%）。單一機制心動過速患者28例（56%）。無消融相關并發(fā)癥，術(shù)中即時成功率100%，術(shù)后總成功率88%，隨訪（23±11）個月。術(shù)后5例患者隨訪發(fā)現(xiàn)復發(fā)并再次行射頻消融術(shù)，復發(fā)心律失常均與原心律失常機制不同，均消融成功（仍繼續(xù)隨訪中）。

圖1 圍繞三尖瓣峽部大折返型房撲

圖2 二尖瓣峽部折返性房撲

圖3 肺靜脈gap相關房撲

圖4 經(jīng)房間隔切口相關房撲

圖5 疤痕相關房撲

3 討論

外科術(shù)后持續(xù)性房性心律失常，特別是二尖瓣瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)的早期或晚期房性心律失常較為多見，本院入選病例中通過二、三尖瓣峽部大折返型房撲仍占大多數(shù)（23/50），和既往文獻報道相符[4—5]，進行峽部線性消融并實現(xiàn)峽部完全雙向傳導阻滯是消融的金標準[6—7]，目前臨床上多種驗證峽部雙向阻滯方法，比如:出現(xiàn)特征性雙電位，消融前后峽部傳導時間延遲50%以上，差異性起搏、峽部傳導時間≥130 ms等，但仍然無法直觀的體現(xiàn)消融線的連續(xù)性以及峽部顯著的緩慢傳導[8—9]，本院運用Rhythmia系統(tǒng)，通過送入Orion網(wǎng)籃標測電極，快速進行左右房標測出三尖瓣/二尖瓣峽部大折返（圖1），完成峽部線性消融后，通過CS電極或左心耳固定頻率起搏狀態(tài)下，運用Orion網(wǎng)籃標測電極再次進行左房及右房三維電重建，可明確峽部線性消融的連續(xù)性、是否阻滯（圖2），如果消融線沒有完全阻滯，標測中可以發(fā)現(xiàn)消融線上的gap位置，并指導導管進行g(shù)ap附近局部放電消融，從而完成消融線的雙向阻滯，運用超高密度標測明顯提高峽部消融的效率及成功率。

除開二尖瓣、三尖瓣峽部大折返性房撲，不連續(xù)的外科手術(shù)切口及外科消融線，也是導致心律失常原因，傳統(tǒng)三維標測系統(tǒng)的出現(xiàn)對于此類復雜心律失常成功率明顯提升[10]，然而在臨床工作然而仍存在許多局限性，比如必須采取逐點標測解剖及電位、在標測中遇到雙電位、碎裂電位、局部低電壓區(qū)域需人工進行逐點校正，心肌出現(xiàn)較多的低電壓、碎裂電位區(qū)時激動標測準確率明顯下降。面對較為復雜的二尖瓣置換外科術(shù)后甚至合并Maze術(shù)后房撲，本院采用非逐點超高密度標測來（Rhythmia系統(tǒng)）進行標測，快速發(fā)現(xiàn)不連續(xù)消融線及切口的緩慢傳導區(qū)內(nèi)的細小碎裂電位，如不連續(xù)的外科Maze消融線導致的房撲（圖3）及外科切口的gap（圖4），并且可以精確消融緩慢傳導區(qū)域，從而成功終止心動過速。

由于風濕性心臟病患者，心房不同程度纖維化，導致局部自身疤痕形成，也是持續(xù)性房性心律失常形成的機制之一，如圖5所示。

雖然超高密度標測系統(tǒng)能給復雜的二尖瓣瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房性心律失常的標測帶來極大的便利，但是術(shù)前了解外科手術(shù)的術(shù)式也是同樣重要，因為不同的心臟中心在同一手術(shù)其手術(shù)方式存在差異，比如本院外科行二尖瓣置換術(shù)式，通常采用經(jīng)房間隔途徑，故術(shù)后出現(xiàn)房間隔切口相關房性心律失常（如圖4）占比較多（9/50），這對術(shù)中心律失常機制的判斷也起到一定提示作用。

對于外科換瓣術(shù)后，甚至同時合并外科Maze術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性房性心律失常，其致心律失常機制復雜，相對于傳統(tǒng)三維標測系統(tǒng)，運用超高密度標測（Rhythmia系統(tǒng)）所提供的超高密度激動標測圖和高分辨率、高清晰的心內(nèi)電圖可快速準確的標測關鍵峽部和局部最早區(qū)域，實現(xiàn)易標測易消融，可以進一步提高此類心律失常的成功率。