食管癌的超聲診斷及應(yīng)用進展

池鴻，程顏苓

摘要：食管癌是消化道的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是降低食管癌死亡率的關(guān)鍵因素。目前食管癌的診療方法有超聲內(nèi)鏡（EUS）、CT、MRI及正電子發(fā)射斷層現(xiàn)象。但是檢測方法各有優(yōu)勢和劣勢。EUS能清晰診斷腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且對食管癌進行分期。另外，EUS可用于放化療后的評估和輔助疾病的治療。本研究對食管癌的超聲診斷及應(yīng)用進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：食管癌;超聲內(nèi)鏡;臨床分期;診斷

中圖分類號：R735.1 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.15

Ultrasonic Diagnosis and Application Progress of Esophageal Cancer

CHI Hong1， CHENG Yan-ling2

（1.93792? Hospital of? PLA; 2.Ultrasound Department， Rehabilitation and Recuperation Center of Tianjin， Tianjin， China）

Abstract： Esophageal cancer is a malignant tumor of the digestive tract. Early detection， early diagnosis and early treatment are key factors in reducing the mortality of esophageal cancer. The current diagnosis and treatment methods for esophageal cancer include endoscopy （EUS）， CT， MRI and positron emission tomography. However， each detection method has advantages and disadvantages.EUS can clearly diagnose the depth of tumor invasion and lymph node metastasis， and stage esophageal cancer. In addition， EUS can be used for evaluation and adjuvant disease treatment after radiotherapy and chemotherapy.This study reviews the progress of ultrasound diagnosis and application.

Key words： Esophageal cancer; Endoscopic ultrasonography; Clinical staging; Diagnosis

食管組織因為沒有漿膜覆蓋，主動脈、支氣管、心臟及肺等容易直接受到侵犯。另外，由于食管具有豐富的淋巴管組織，食管癌的轉(zhuǎn)移首先是局部淋巴轉(zhuǎn)移，其次是臟器及遠端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。雖然食管癌的早期是淺表型癌（依據(jù)腫瘤浸潤深度，可以分為粘膜下癌和粘膜內(nèi)癌），但臨床確診時為進展期。中晚期食管癌的治療后生存率并不高，臨床患者主要表現(xiàn)為吞咽食物時有異物感及胸骨后疼痛，若腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或者侵犯鄰近器官，患者會出現(xiàn)明顯的吞咽困難、疼痛及周圍相應(yīng)的器官不適[2]。我國食管癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第6位，死亡率為第4位。男性食管癌患病率與死亡率高于女性[3]。隨著我國飲食習(xí)慣的改變，食管癌的發(fā)生率呈現(xiàn)提高的趨勢，且與地域有一定的相關(guān)性，多發(fā)生于經(jīng)濟落后、居住條件較差、食物較差的環(huán)境[4]。近5年早期食管癌的生存率為70.00%，中晚期的生存率僅為15.00%，可見早期相關(guān)檢查的重要性[5]。采用根治性手術(shù)治療效果并不理想，且創(chuàng)傷性較大，縮短患者生存時間。腫瘤侵襲胸段食管、心臟、主動脈等會造成手術(shù)難度，增加手術(shù)失敗風(fēng)險。及時評估食管癌患者分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對鄰近組織的侵犯情況，可以有效降低手術(shù)失敗的風(fēng)險和延長患者的生存時間[6]。目前臨床診斷食管癌的主要方法有X線鋇餐、消化內(nèi)鏡、CT等，近年來超聲內(nèi)鏡（EUS）技術(shù)越來越多地應(yīng)用于食管癌的診療，這些檢查方法有各自的優(yōu)缺點[7-8]。另外，由于患者早期癥狀不明顯，就診時一般已經(jīng)發(fā)展為中晚期。因此，早期診斷和制定合適的治療方案，對預(yù)后生存評估有著重要意義。目前對于食管癌檢查，臨床比較認可的是EUS檢查。EUS檢查可以發(fā)現(xiàn)患者淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界是否清晰及周圍組織的關(guān)系等。由此，本研究對超聲內(nèi)鏡在食管癌的診斷及應(yīng)用方面做一綜述。

1 EUS概述

EUS 是超聲探頭和內(nèi)鏡結(jié)合的一種技術(shù)，通過內(nèi)鏡圖像觀察食管粘膜病變，通過超聲觀察食管壁的形態(tài)改變，準(zhǔn)確定位食管壁的層次關(guān)系，檢測癌腫和周圍組織的結(jié)構(gòu)[11]，根據(jù)病灶回聲強弱的情況，判斷是否出現(xiàn)食管癌。王百惠等（2019）[12]研究表明，EUS食管癌的圖像通常顯示低回聲或者不均勻回聲，患者病變管壁增厚及肌層消失或者斷裂。EUS可以清晰觀察到食管壁結(jié)構(gòu)層次、有不規(guī)則低回聲腫塊、腫瘤浸潤程度，進行手術(shù)前TN分期。EUS利用超聲波回聲的特性能準(zhǔn)確地判斷出腫瘤侵犯的深度，并且對T期的亞分期病變有較高的準(zhǔn)確性[13]。EUS可以依據(jù)淋巴結(jié)大小、形態(tài)及回聲的特點，判斷是否有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。研究發(fā)現(xiàn)，EUS對食管癌術(shù)前TN分期診斷的準(zhǔn)確率為90%左右[15]。

2 EUS在食管癌T期診斷中的應(yīng)用

食管癌的CT和胃鏡檢查，不能清晰地識別出食管壁結(jié)構(gòu)和食管癌患者T1、T2、T3期的病變，無法給予患者合適的治療方案，在檢查過程中受到的影響因素較多，造成結(jié)果差異較大[16-17]。EUS能清晰地顯示食管壁結(jié)構(gòu)，為治療食管癌患者提供準(zhǔn)確有效的信息。相關(guān)研究表明，通過EUS 檢查的準(zhǔn)確率高于單獨使用CT檢查，從而改變臨床對患者的管理方案[18]。

EUS 能對早期食管癌患者進行T1a期和T1b期的診斷，為治療提供較好的診斷信息。食管癌T1a期和T1b期分別采用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)。郜玉蘭和曹夢（2020）[21]提到EUS聯(lián)合CT可以選擇內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)，盡量少采用內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)。李杭等（2019）[22]發(fā)現(xiàn)EUS對T1a 、T1b的靈敏性和特異度均為85%以上。在早期食管癌患者病灶難以確定的情況下，可以采用EUS聯(lián)合粘膜下生理鹽水注射的診斷方法，進而提升診斷的準(zhǔn)確率。因此，鄭永勝等（2019）[23]發(fā)現(xiàn)，EUS可以有效區(qū)分T1-T4期食管癌的病變。高亞東等（2019）[24]提出食管癌T3期腫瘤超聲變現(xiàn)為低超聲，超聲微流顯像能有效避免外膜內(nèi)小血管的干擾。王方等（2019）[26]研究提示，雖術(shù)后新型輔助化療和放療（CRT）后腫瘤已經(jīng)完全緩解，但是EUS仍不能利用食管壁結(jié)構(gòu)層次和不均勻回聲反映出T分級降級，產(chǎn)生的原因與治療后的食管壁結(jié)構(gòu)扭曲有一定的關(guān)系。

3 EUS在食管癌診斷中N期診斷的應(yīng)用

EUS可用于觀察食管癌周圍組織淋巴結(jié)大小、轉(zhuǎn)移情況、邊緣情況等。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)為食管外低回聲淋巴結(jié)短徑≥1cm，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成形態(tài)不規(guī)則、邊界不明顯。EUS檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為80%和70%以上，提示EUS能準(zhǔn)確辨別出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[27]。唐丹等（2019）[28]研究發(fā)現(xiàn)，EUS能準(zhǔn)確檢測到淋巴結(jié)數(shù)量和食管癌腫瘤T3/4期的不同指標(biāo)，證明了EUS可以提高食管癌N分期的準(zhǔn)確性。趙聰選等（2020）[29]認為，淋巴結(jié)短徑判斷的臨界值存在一定的爭議性，如果短徑大于5mm被認為是良惡性的臨界值，那么被判定為陽性的淋巴結(jié)會很多，因此提出短徑10mm以上的淋巴結(jié)被認定為陽性淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形、不均勻回聲且質(zhì)地堅硬。相關(guān)研究表明，EUS 成像無論是檢測較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，還是敏感性和準(zhǔn)確性均高于常規(guī)內(nèi)鏡，因此EUS 成像在臨床診斷工作中具有一定的價值[30]。

4 EUS在食管癌診斷中M期診斷中的應(yīng)用

目前EUS尚無法對腫瘤進行M分期，M分期主要依賴于CT、MR和其他檢測。相關(guān)研究表明，EUS分期對食管癌粘膜下層和固有肌層診斷率較低，但是對食管癌侵犯管壁外膜層和鄰近器官的診斷率較高[31]。

5 EUS在食管癌治療中的價值

EUS除用于食管癌分期的診斷外，在食管癌治療過程中也具有一定的價值。X線鋇餐是顯示食管粘膜病變的最傳統(tǒng)診斷方法，但是對于食管癌腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤等情況不能準(zhǔn)確顯示[32]。CT對5mm以下的早期食管癌病灶無法確定。劉盼盼等（2019）[33]研究表明，術(shù)前EUS下鈦夾定位的準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)方式，且術(shù)中能夠依據(jù)標(biāo)記夾的安全距離選擇合適的位置和吻合方式，因此術(shù)后切緣的轉(zhuǎn)陽率低于傳統(tǒng)方式。劉金奇等（2019）[34]研究表明，食管鋇餐I期食管病灶長度小于EUS下肽夾定位，因此切除上緣的距離較近則轉(zhuǎn)陽率增加。表明EUS下鈦夾定位更有利于切除病灶。陳恩立等（2020）[35]研究表明，對晚期食管癌患者吞咽困難，采用EUS引導(dǎo)下碘125粒子置入術(shù)，患者未出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥。章曉彬和王中林（2019）[36]發(fā)現(xiàn)縱膈鏡手術(shù)經(jīng)EUS可以獲得食管癌局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為食管癌患者制定更加具體化和科學(xué)化的治療方案。魏海波等（2019）[37]研究表明，超聲診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對臨床具有指導(dǎo)意義，創(chuàng)傷性較小且安全性良好。

綜上所述，EUS能早期診斷食管癌，提升診斷食管癌的準(zhǔn)確率和病變范圍，能清楚顯示食管壁結(jié)構(gòu)、上腹部淋巴結(jié)、鄰近器官，較為準(zhǔn)確地對TN進行分期，為臨床治療及預(yù)后提供參考價值。

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