從肺胃相關(guān)論治慢性阻塞性肺疾病

潘外 左定榮 張秀 王正祥 何玲 楊博文 楊云嵐 李光

摘要：慢性阻塞性肺疾病是肺系疾病中的常見(jiàn)病，臨床上除了咳嗽、咯痰、氣喘等癥，還可兼見(jiàn)腹部脹悶、不思飲食、肌肉萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良等各種肺系之外的表現(xiàn)?；凇端貑?wèn)·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關(guān)于胃”理論，認(rèn)為論治慢性阻塞性肺疾病除了治肺以外，還可通過(guò)治胃，使中土得運(yùn)，肺氣得固，宣發(fā)肅降有常，則咳喘諸癥自平而收功。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;聚于肺關(guān)于胃;二陳湯合三子養(yǎng)親湯

中圖分類號(hào)：R256.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）02-0021-03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病人數(shù)多，死亡率高，在我國(guó)20歲以上約8.6%，≥40歲的患病率達(dá)到13.7%，在我國(guó)約1億人患者有COPD[1]。已成為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位。COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，但目前并沒(méi)有任何方法可以根治[2]，在全球范圍內(nèi)都是亟需研究解決的問(wèn)題。云南省名中醫(yī)李光主任醫(yī)師從醫(yī)三十余年來(lái)，一直致力于運(yùn)用中醫(yī)藥治療COPD?；凇端貑?wèn)·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關(guān)于胃”理論，并結(jié)合自身多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，李光主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)運(yùn)用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減化裁治療COPD患者（痰濕蘊(yùn)肺證），可有效減輕COPD痰濕蘊(yùn)肺證患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。

1 COPD的病理生理特點(diǎn)

COPD早期發(fā)病隱匿，不易察覺(jué)，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，晨起明顯，夜間陣咳或排痰。隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)氣短或呼吸困難，勞力時(shí)加重，逐漸至低于日?；顒?dòng)也感到氣短[3]。COPD主要是由于顯著暴露于有毒顆?；蛴泻怏w中，導(dǎo)致氣道和（或）肺泡異常。危險(xiǎn)因素主要分為兩大類[4]：一是不可控因素，包括：遺傳因素、年齡和性別;二是可控因素，包括：社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)能力、吸煙、大氣污染、職業(yè)暴露、生命早期暴露、體重指數(shù)等。COPD是一種嚴(yán)重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常因各種誘發(fā)因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的急劇惡化，稱為急性加重。急性加重是影響COPD患者預(yù)后及健康狀況的重要因素，是臨床過(guò)程中的重要事件[5]。在COPD整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，炎癥是其發(fā)生的中心環(huán)節(jié)[6]，以有害氣體或有害顆粒為誘因?qū)е碌姆尾慨惓Ｑ仔苑磻?yīng)，以肺實(shí)質(zhì)、肺血管、中央和外周氣道的慢性炎癥為主要特征;其氣流受限呈不完全可逆的進(jìn)行性發(fā)展，主要累及小氣道，同時(shí)伴有氣道的高反應(yīng)性;病理改變主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫。COPD的惡化進(jìn)展與小氣道腔內(nèi)炎性滲出物和氣道組織容積的增加有關(guān)[7]。研究認(rèn)為[8]COPD 的肺部炎癥反應(yīng)過(guò)程是全身炎癥的一個(gè)重要因素，肺部炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)可隨血液循環(huán)流至全身，或者通過(guò)肺循環(huán)的傳遞，激活全身炎癥反應(yīng)，造成泛化的炎癥反應(yīng)。故COPD 的病變不僅局限于肺臟，還可累及全身多個(gè)器官。吸煙、氧化應(yīng)激等因素可能是全身炎癥反應(yīng)的主要致炎因素。COPD導(dǎo)致的全身炎癥效應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、焦慮抑郁、骨骼肌耗損、骨質(zhì)疏松、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。

2 聚于肺關(guān)于胃

《素問(wèn)·咳論》中說(shuō)：“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，論述了咳嗽病證不僅與肺有關(guān)，還與其它五臟六腑相關(guān);在這其中，必然以某臟器作為肺系疾患的病變中心，引發(fā)咳嗽病證，這就是《素問(wèn)·咳論》中提出的“此皆聚于肺，關(guān)于胃”的病機(jī)。《咳論》中闡述：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，……此皆聚于肺，關(guān)于胃”。清代醫(yī)家姚止庵注釋說(shuō)：“聚者壅也，關(guān)者閉也，言氣壅閉于肺胃也”，論述了肺與胃在生理、病理上的密切聯(lián)系。

2.1 肺與胃在生理上的聯(lián)系 在生理解剖上，肺胃一膜相隔，連接胃的食管居于胸中與肺毗鄰。在五行中[10]，肺屬金，胃屬土，乃相生之臟腑，土能生金，可通過(guò)健脾胃以養(yǎng)肺金。在功能上，肺與胃共同參與全身氣血津液的生成、運(yùn)行，滋養(yǎng)全身;肺主一身之氣的運(yùn)行，調(diào)節(jié)全身之氣的升降出入，輔心行血、布散水谷精微，正如《靈樞·決氣》中言：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”胃居中焦，受納腐熟水谷，與脾胃共同化生氣血精津，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)上下升降，“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺?！痹诮?jīng)絡(luò)上，肺胃二臟同起于中焦，經(jīng)絡(luò)相連，肺脈循胃，經(jīng)氣相通，氣血相貫?！捌鹩谥薪?，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄端貑?wèn)》：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！痹谏硖攸c(diǎn)上，肺欲收，胃喜降，均以和降為順[11]。肺主肅降，宜降不宜閉;胃主受納，宜通不宜壅;二者在調(diào)節(jié)氣機(jī)方面可相互影響。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，肺之肅降為胃之通降的基礎(chǔ)條件，胃之通降乃肺之肅降的必要條件。肺胃二臟均喜潤(rùn)而惡燥，肺主氣，以潤(rùn)澤為順，通調(diào)水道，布散津液，滋潤(rùn)全身，若霧露之溉。胃喜柔潤(rùn)，故曰“陽(yáng)明燥土，得陰始安?！?/p>

2.2 肺與胃在病理上的聯(lián)系 肺與胃的共同生理特點(diǎn)奠定了在病理狀態(tài)下易相互影響。李東垣認(rèn)為：“脾胃一虛，肺氣先絕”。脾胃為百骸之母，肺屬金，胃屬土，胃氣虛弱時(shí)，母病及子，導(dǎo)致肺病。肺胃一脈貫通，感邪之后可經(jīng)經(jīng)脈傳變?！端貑?wèn)·咳論》：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！蔽甘芡庑盎蛩K邪氣內(nèi)傳于胃，可通過(guò)肺脈上困于肺，形成內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)，發(fā)為咳喘。故臨床上可見(jiàn)噯氣、嘔吐、反酸的患者，伴有咳嗽、喘息等肺系癥狀。反之，肺系疾患日久則會(huì)耗傷正氣，脾胃虛寒內(nèi)生，腐熟運(yùn)化水谷無(wú)力，出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、食少納呆等癥。肺喜潤(rùn)惡燥，最畏火熱之邪，若燥邪入于內(nèi)，易灼傷肺金，耗傷陰液，陰傷氣逆則咳喘頻作。胃為化源，肺主布津，若肺胃失和，水濕停聚于胃，上逆關(guān)閉于肺。陳修園說(shuō)：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而轉(zhuǎn)輸諸臟，只是留積于胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲。而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣。”

3 從“聚于肺關(guān)于胃”的理論論治COPD

COPD是在多種肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，具有起病緩慢、病程較長(zhǎng)的特點(diǎn);臨床上以慢性咳嗽咯痰、氣短、喘息、胸悶和進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，并沒(méi)有與COPD完全相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)屬“喘證”之范疇。本病的病理性質(zhì)主要涉及虛實(shí)兩端，正如《證治匯補(bǔ)·咳嗽》說(shuō)：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！北咎摓榉巍⑵?、腎三臟虛損，標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血等毒邪損傷肺絡(luò)，阻礙臟腑氣機(jī)。COPD的病因病機(jī)不外虛、瘀、濁、毒四端，其中瘀、濁、毒皆為有形的有害物質(zhì)，與虛膠著為患，相合致病，形成COPD復(fù)雜的病因病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)心語(yǔ)》中云：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，若外擊之則鳴;勞欲情志，飲食炙博之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！闭f(shuō)明肺系疾患的發(fā)生，不僅與外感六淫之邪有關(guān)，飲食情志等因素亦可導(dǎo)致。臨床上治療咳喘等肺系疾患，往往可通過(guò)治胃而收功。

3.1 立中焦，護(hù)脾胃 COPD急性發(fā)作期以肺部實(shí)證為主要表現(xiàn)，痰瘀壅滯氣道為主要病機(jī)[12]。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘明顯，痰量增多，故以健脾化痰、止咳平喘為主。脾氣健運(yùn)，氣血生化充足，則能上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布。COPD患者，久病中焦虛弱，化生精微不足，臟腑滋養(yǎng)乏源，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，不能抵御外邪，內(nèi)外合邪致咳喘久作，咯痰不止?！胺尾粋豢龋⒉粋痪每?。”故論治之根本，除宣肺理氣、滋陰清肺、化痰止咳等不同治法外，仍應(yīng)以立中焦、護(hù)脾胃為主。中土得運(yùn)，肺氣得固，則宣發(fā)肅降有常?！妒颐劁洝分校骸爸畏沃ǎ紊蹼y，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”闡述的便是健脾益肺，培土生金之法。臨床上可用黃芪、茯苓、山楂、神曲等物。

3.2 調(diào)理氣機(jī)，宣降有度 脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。肺主肅降，宜降不宜閉;胃主受納，宜通不宜壅;二者均以下降為順。若中焦脾胃虛弱，精微不化，乏于升降，水濕停聚為痰，上伏于肺，導(dǎo)致肺氣壅塞，發(fā)生咳喘等病癥。脾胃升降失常，氣機(jī)壅滯則不利于氣的周流，肺氣的宣降。脾氣健，則肺氣足，宣發(fā)肅降有度。臨床上可用半夏、陳皮、貝母、白芥子、蘇子、萊菔子之屬以燮理氣機(jī)。

3.3 祛邪解毒，標(biāo)本同治 COPD患者，病情遷延久羈不愈，反復(fù)發(fā)作，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，久病肺氣虧虛，無(wú)力助血運(yùn)行，易形成瘀血;肺氣若為外邪所壅塞，更加導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，痰濕停聚于肺，脈絡(luò)瘀阻。臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常，使體內(nèi)的生理病理代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除體外，邪氣亢盛則釀生痰濁瘀毒。故臨床上治療久病之咳喘，可適當(dāng)配伍活血化瘀之品，如丹參、當(dāng)歸、山楂等藥物。

李光主任醫(yī)師在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減方（陳皮、半夏、茯苓、浙貝母、白芥子、蘇子、萊菔子、山楂、神曲、黃芪、丹參、葶藶子、甘草等）治療COPD痰濕蘊(yùn)肺患者，可有效減輕患者咳嗽、咯痰、氣喘等肺系癥狀，同時(shí)改善腹部飽悶、食欲不振等肺系之外的表現(xiàn)。

4 典型病案

夏某某，男，79歲，喘證已10余年，既往每于冬春季節(jié)或氣候變化時(shí)發(fā)作加甚，已持續(xù)發(fā)作月余，上周因外感加重而入院。癥見(jiàn)：稍事活動(dòng)則感氣喘明顯，伴胸悶，咳嗽，咯白色泡沫黏痰，咳吐不利，頭昏頭痛，食后胃脘部飽悶不適，不思飲食，睡眠欠佳，大便數(shù)日未解，小便可。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉滑。辨證施治：脾胃虛弱，積濕生痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失肅降。治法：宜祛痰降逆、宣肺平喘，予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味。處方：陳皮15 g，半夏20 g，茯苓20 g，貝母20 g，萊菔子15 g，葶藶子15 g，白芥子15 g，紫蘇子15 g，五味子15 g，黃芪80 g，丹參30 g，山楂20 g，神曲20 g，木香10 g，砂仁12 g（后下），甘草10 g。

上方服藥3劑后，食后胃脘部飽悶明顯改善，氣喘減輕，但仍動(dòng)則喘甚，咳嗽減輕，咯白色泡沫黏痰，量較前減少，稍難咯，仍當(dāng)從中陽(yáng)不運(yùn)，痰濕蘊(yùn)肺論治。效不更方，繼續(xù)守方3劑，日1劑。服藥1周后，病情得解，繼予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味，鞏固療效后出院。

按：本例始起因感寒而作，并見(jiàn)食后胃脘部飽悶不適，不思飲食，大便數(shù)日未解等脾胃虛弱之癥;結(jié)合痰多色白，故投以溫化寒痰、健運(yùn)脾胃之劑。中土得運(yùn)，肺氣得固，氣機(jī)暢達(dá)，則宣降有度，咳喘諸癥自平。

5 小結(jié)

臨床從肺胃相關(guān)理論辨證，合理運(yùn)用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減化裁治療COPD（痰濕蘊(yùn)肺證），可取得良好的臨床療效，值得進(jìn)一步探索及推廣。

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（收稿日期：2021-07-29）