美國孤獨癥兒童腳本干預(yù)及啟示

武棟格

社會交往缺陷是孤獨癥譜系障礙人群的核心缺陷之一。腳本是一種提供給孤獨癥兒童的使其發(fā)起并維持與人溝通的視覺或聽覺提示。[1]作為一種干預(yù)方式，腳本干預(yù)充分考慮孤獨癥兒童的優(yōu)勢，提供一種結(jié)構(gòu)化的、具體恰當(dāng)?shù)恼Z言和社會行為模式，以促進(jìn)其參與社會交流互動。腳本的形式根據(jù)兒童的語言技能而有所不同，可以由單詞或圖片提示組成，也可以通過書面文字形式呈現(xiàn)，還可以由干預(yù)人員或教師讀給兒童聽，或記錄在電子設(shè)備上來指導(dǎo)其與同伴互動并做出回應(yīng)。

美國對孤獨癥兒童的腳本干預(yù)從20世紀(jì)80年代開始，至今已經(jīng)形成一套系統(tǒng)化的干預(yù)流程。2014 年美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心（National Professional Development Center，NPDC）發(fā)表孤獨癥干預(yù)策略循證實踐報告，將腳本干預(yù)列為27 種有實證基礎(chǔ)的循證實踐干預(yù)策略之一。為促進(jìn)這些有循證基礎(chǔ)的干預(yù)策略的應(yīng)用，美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心又成立了孤獨癥資源和模式中心（Autism Focused Intervention Resources & Modules，AFIRM）。在美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心的支持下，孤獨癥資源和模式中心探索形成了循證實踐干預(yù)策略的系統(tǒng)化程序，腳本干預(yù)也在其中。本文就此進(jìn)行介紹，以期對我國孤獨癥兒童腳本干預(yù)有所啟示。

一、腳本干預(yù)的流程

（一）計劃

1.確定兒童是否具有參與腳本干預(yù)的先備技能。首先，腳本干預(yù)需要兒童將提前設(shè)計好的社會互動行為表現(xiàn)出來，所以兒童要有一定的認(rèn)知能力以理解并學(xué)習(xí)腳本。其次，兒童還要有一定的動作模仿能力去模仿腳本所呈現(xiàn)的社會互動行為。再次，兒童需要有一定的語言能力基礎(chǔ)。如果沒有語言能力，需要先對其進(jìn)行語言訓(xùn)練，之后再考慮是否可以使用腳本。此外，還有一些在實施腳本之前兒童應(yīng)當(dāng)先學(xué)會的技能，例如獲得社交同伴的注意，能將注意力定向于社交同伴等。在一定程度上，腳本干預(yù)的目標(biāo)人群是受限制的。

2.設(shè)計腳本。首先要基于孤獨癥兒童的社會互動能力明確腳本干預(yù)的目標(biāo)，利用對兒童溝通技巧的了解來設(shè)計腳本，支持兒童與他人互動。其次，腳本呈現(xiàn)的形式要考慮兒童的刺激偏好特點，充分發(fā)揮其優(yōu)勢。腳本的設(shè)計也要考慮孤獨癥兒童的最近發(fā)展區(qū)，所創(chuàng)設(shè)的互動情境應(yīng)當(dāng)在兒童潛力可抵范圍內(nèi)。最后，設(shè)計好腳本之后可以咨詢語言病理學(xué)家、心理學(xué)家，確保這一程序確實能對孤獨癥兒童的社會交往能力產(chǎn)生積極影響。

3.結(jié)合其他循證實踐干預(yù)策略。在腳本干預(yù)中還有兩種循證實踐干預(yù)可以考慮：一是強(qiáng)化，二是視覺支持。強(qiáng)化是行為主義流派所提出的一個概念，如果個體的行為伴隨一個滿意的刺激，那么在類似情境中個體出現(xiàn)此類行為的反應(yīng)概率就會增加。腳本和強(qiáng)化的結(jié)合主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面是腳本所設(shè)計的社交情境、運(yùn)用的材料、呈現(xiàn)的方式本身就是一種對孤獨癥兒童的強(qiáng)化，符合孤獨癥兒童的刺激偏好；另一方面是干預(yù)人員在實施腳本干預(yù)的過程中，當(dāng)兒童表現(xiàn)出腳本所呈現(xiàn)的目標(biāo)行為，就給予兒童獎勵，激勵他繼續(xù)表現(xiàn)出期望行為。視覺支持是指綜合利用圖片、表格、實物、符號等各種視覺工具來幫助兒童適應(yīng)并完成日?；顒印⒗斫鈺r間順序、了解環(huán)境特點等的一種支持體系。［2］視覺支持由提供有關(guān)活動、程序或期望的信息或支持技能演示等具體的線索組成，是充分考慮到孤獨癥兒童視覺優(yōu)勢的一種干預(yù)策略。視覺支持與腳本的結(jié)合，主要體現(xiàn)在腳本的呈現(xiàn)方式和教學(xué)上，對有視覺優(yōu)勢的孤獨癥兒童，干預(yù)人員通常會考慮用視覺線索的形式來呈現(xiàn)腳本。此外，也可以結(jié)合錄像示范法等其他策略，具體實施中要根據(jù)孤獨癥兒童的特點及時調(diào)整干預(yù)策略。

4.收集和組織支持腳本實施的材料。在進(jìn)行干預(yù)時，教師需要對干預(yù)環(huán)境進(jìn)行一定的設(shè)計，收集與兒童交流互動相關(guān)的其他輔助材料（例如玩具、視覺計時器等），選擇強(qiáng)化物，為實施腳本干預(yù)提供充足的材料支撐。

5.選擇和培訓(xùn)社交同伴。腳本干預(yù)是要讓孤獨癥兒童在社交情境中進(jìn)行社會互動，以發(fā)展兒童的溝通能力和社會互動能力，這必然涉及社交對象也就是社交同伴的選擇。社交同伴可以是普通兒童，也可以是孤獨癥兒童；可以是他不認(rèn)識的搭檔，也可以是他的朋友。已有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥兒童基于友誼的互動行為會更加穩(wěn)定和持久，而且孤獨癥兒童和普通兒童的互動方式會更加豐富。在確定了社交同伴之后，還要對其進(jìn)行培訓(xùn)。社交同伴需要事先了解他們在干預(yù)中的角色，熟悉腳本和預(yù)期的孤獨癥兒童的回應(yīng)，理解孤獨癥兒童在這個過程中展示出來的不同尋常的或意料之外的反應(yīng)，事先做好心理準(zhǔn)備，對孤獨癥兒童的行為給出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。

（二）實施

1.腳本教學(xué)。通常情況下腳本教學(xué)由三部分組成：一是對腳本中各要素的初步說明。二是提示和指導(dǎo)。提示和指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)是從最高水平下降到最低水平的，隨著干預(yù)的實施，所提供的提示要慢慢減少，直到不再提供。三是強(qiáng)化物的使用。強(qiáng)化物的選擇要符合孤獨癥兒童的年齡特點、認(rèn)知水平，充分考慮到個體差異。此外，對于社交同伴，可以提供一些腳本的物理線索提示或者口頭語言提示，對適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)進(jìn)行建模，教授他們孤獨癥兒童出現(xiàn)預(yù)期行為和非預(yù)期行為時分別應(yīng)該做出什么反應(yīng)。在教學(xué)過程中，可使用角色扮演或者錄像示范等其他策略。另外，對孤獨癥兒童的教學(xué)可以在專門的教學(xué)區(qū)域中進(jìn)行，也可以在設(shè)計好的社交情境中進(jìn)行；對干預(yù)對象及其社交同伴的教學(xué)，可以在一起同時進(jìn)行，也可以分開單獨進(jìn)行。

2.腳本干預(yù)實施。腳本干預(yù)實施是在干預(yù)人員所創(chuàng)設(shè)的具體情境中進(jìn)行的。在這一社交情境中，孤獨癥兒童要表現(xiàn)出在教學(xué)環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)到的社交行為，剛開始這一過程通常需要一些提示。比如，在孤獨癥兒童可視區(qū)域呈現(xiàn)腳本，在其需要作出反應(yīng)的時候提示他具體該做些什么，鼓勵其用肢體或口頭表現(xiàn)腳本，并模仿適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。在孤獨癥兒童做出預(yù)期的反應(yīng)之后，干預(yù)人員可以使用強(qiáng)化物對這一反應(yīng)加以強(qiáng)化。

3.撤除提示。在對孤獨癥兒童使用腳本干預(yù)時，并不是一蹴而就的，往往需要經(jīng)過多次的訓(xùn)練。當(dāng)兒童完成腳本設(shè)計的社交情境任務(wù)時，下一次為兒童提供的提示就需要作出調(diào)整，逐漸撤除所使用的提示，直到其能夠獨立使用腳本為止，這是一個循序漸進(jìn)的過程。

4.檢驗泛化效果，如果有需要可以重新討論、修訂腳本。使用腳本的目的不是要促進(jìn)腳本的使用，而是要提高孤獨癥兒童的溝通技能和社交互動能力，所以要重視兒童在腳本干預(yù)中所學(xué)習(xí)到的互動行為和溝通行為是否可以遷移到日常的社交情境中去。關(guān)于泛化，有幾個問題需要考慮：一是兒童是否可以對多種類型的同齡人發(fā)起對話和互動；二是兒童能否在多種社交情境和活動中與同齡人發(fā)起對話和互動；三是兒童能否運(yùn)用不同于最初教授腳本的主題或語言去與同齡人發(fā)起對話和互動。如果在所使用的提示和腳本撤除之后，這些行為不能遷移到兒童日常的生活交往中，那可能需要重新引入一種腳本干預(yù)。

（三）監(jiān)控

1.收集目標(biāo)行為的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集最初集中在腳本干預(yù)的實施上，測評腳本的實施情況和干預(yù)執(zhí)行的忠實度，最后轉(zhuǎn)向腳本干預(yù)的目標(biāo)技能得到發(fā)展的程度。兒童出現(xiàn)預(yù)期行為的次數(shù)、頻率以及情境，這些數(shù)據(jù)是進(jìn)行下一步干預(yù)的依據(jù)。

2.根據(jù)收集到的數(shù)據(jù)確定要重新教授腳本還是撤除腳本。在這一環(huán)節(jié)，需要查看收集到的進(jìn)步監(jiān)控數(shù)據(jù)，確定孤獨癥兒童是否掌握和泛化了腳本，最重要的是看目標(biāo)技能有沒有得到發(fā)展和遷移。如果兒童在一種情境中能使用腳本，但卻不能遷移到另一種情境中，就可能需要重新引入腳本并在新的情境中撤除，重新發(fā)展兒童的技能。

3.基于兒童的進(jìn)步確定下一步干預(yù)計劃。收集到的關(guān)于兒童目標(biāo)技能的數(shù)據(jù)可以反映兒童是否取得進(jìn)步，由此確定下一步干預(yù)計劃。如果在使用腳本之后，兒童沒有表現(xiàn)出預(yù)期的進(jìn)步，那么，需要考慮以下幾個問題：一是所設(shè)計的腳本是否符合孤獨癥兒童的語言水平。二是腳本所期望的目標(biāo)技能是否可觀察、可測量。三是是否基于孤獨癥兒童的特殊需要和特點結(jié)合了其他循證實踐的干預(yù)方式。四是強(qiáng)化和所選擇的強(qiáng)化物對兒童是否恰當(dāng)。五是孤獨癥兒童是否具備實施腳本所需要的先備技能。六是腳本實施的忠實度如何。如果這些問題都解決了，兒童還是沒有表現(xiàn)出任何的進(jìn)步，就要考慮對這個兒童引入另一種干預(yù)措施。

二、腳本干預(yù)的特點

（一）循證性和系統(tǒng)化

循證實踐是實踐者根據(jù)具體的實踐情境，檢索并選擇與實踐情境相關(guān)的最佳研究證據(jù)，再結(jié)合實踐者的個體經(jīng)驗，針對實踐服務(wù)對象的具體特點，將這些完美地結(jié)合起來，給予服務(wù)對象最佳的干預(yù)方案。［3］美國對孤獨癥兒童的干預(yù)十分注重實證基礎(chǔ)，美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心、孤獨癥資源和模式中心的成立都意在推進(jìn)孤獨癥兒童及其家庭干預(yù)中的循證實踐措施。從上文的介紹中可知，美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心對于腳本干預(yù)的實施已經(jīng)有一套系統(tǒng)完善的流程，在計劃、實施、監(jiān)控的每個環(huán)節(jié)都有很明確的步驟和要求，表現(xiàn)出明顯的系統(tǒng)性，對干預(yù)人員在實踐中的操作進(jìn)行指導(dǎo)。

（二）專業(yè)化和合作性

在美國，對兒童實施腳本干預(yù)的人員需要通過一定程序的專業(yè)認(rèn)證。首先，在一開始，干預(yù)人員需要接受預(yù)評估測驗，考查其對腳本干預(yù)的了解程度；其次，在預(yù)評估之后，孤獨癥資源和模式中心會給其提供系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)資料供其學(xué)習(xí)使用，在其學(xué)習(xí)之后再進(jìn)行一次測驗，來了解其對腳本干預(yù)的掌握程度；最后，干預(yù)人員需要提交評估調(diào)查報告，在官方認(rèn)定合格之后才有資格對孤獨癥兒童實施腳本干預(yù)。同時，除了由專業(yè)的人員對兒童實施干預(yù)，孤獨癥資源和模式中心也為家長提供了一些腳本干預(yù)的信息、知識和方法，促進(jìn)家長和干預(yù)人員溝通。干預(yù)人員有一套在學(xué)?；蛟\所使用的腳本，家長也會有一套在家里可以使用的腳本，且這一腳本是經(jīng)過干預(yù)專家認(rèn)可的，旨在提高家長在干預(yù)中的參與度，給其充分的話語權(quán)，將腳本干預(yù)的效果推廣到家庭情境中。［4］

（三）個性化和靈活性

美國在對孤獨癥兒童進(jìn)行腳本干預(yù)時，十分重視個體差異。不管是在計劃部分選擇社交同伴、設(shè)計腳本，還是在實施中對腳本教學(xué)方法、強(qiáng)化策略的使用，抑或是在監(jiān)控部分，都是根據(jù)孤獨癥兒童的特點進(jìn)行設(shè)計的。因此，美國腳本干預(yù)的流程不是一成不變的，可以根據(jù)孤獨癥兒童的特點和實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。此外，美國國家孤獨癥專業(yè)發(fā)展中心十分關(guān)注前沿研究，腳本干預(yù)的程序會根據(jù)前沿研究成果不斷補(bǔ)充，持續(xù)更新，是一個非常靈活的系統(tǒng)化干預(yù)流程。

三、啟示

其一，加強(qiáng)實證研究，形成本土化的腳本干預(yù)模式。腳本干預(yù)作為一種干預(yù)模式，經(jīng)得起循證實踐檢驗，有循證實踐依據(jù)。我國可加強(qiáng)在這方面的研究和實踐探索，形成一套體系化的腳本干預(yù)流程，為相關(guān)從業(yè)者提供支持。

其二，對相關(guān)從業(yè)者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。對孤獨癥兒童進(jìn)行干預(yù)的效果很大程度上取決于干預(yù)者。干預(yù)者必須要具備專業(yè)素養(yǎng)，接受過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握必備知識和技能，并將干預(yù)策略內(nèi)化為自己的干預(yù)模式，能根據(jù)實際情況靈活運(yùn)用。

其三，尊重兒童在干預(yù)過程中的主體地位。在對孤獨癥兒童進(jìn)行干預(yù)時，要充分考慮其個性特點，明確其是否適合腳本干預(yù)、適合什么樣的腳本，并運(yùn)用腳本最大程度地發(fā)揮其潛能，發(fā)展其社交能力。

其四，發(fā)揮家長干預(yù)的作用，提高家長參與度。已有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥譜系障礙個體的親子互動顯著影響其社會互動能力，所以在對孤獨癥兒童實施干預(yù)時要發(fā)揮家長的作用。家長參與干預(yù)，從另一個角度來說也是在建立良好的銜接，可以幫助孤獨癥兒童建構(gòu)一個前后一致的安全的心理空間，便于干預(yù)的實施和干預(yù)效果的泛化。

其五，科學(xué)設(shè)計與實施腳本干預(yù)。腳本語言的種類選取至關(guān)重要。腳本語言的選取要考慮兒童的年齡、認(rèn)知水平、身心發(fā)展特點。設(shè)計腳本時，應(yīng)當(dāng)從日常生活中選擇最基本的場景和簡潔明了的語言，腳本語言不需要過多的修飾，言簡意賅即可。另外，腳本干預(yù)的設(shè)計要有邏輯：一方面，腳本中所涉及的社交情境必須符合兒童的心理邏輯和知識邏輯；另一方面，腳本中呈現(xiàn)的是由一個事件引發(fā)的一系列反應(yīng)，所以其組織必須要考慮系統(tǒng)邏輯。