曲秀芬教授從腎論治卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床經(jīng)驗(yàn)*

姚卓茜，姚美玉，梁 萌，曲秀芬△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) ，黑龍江 哈爾濱 150006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)主要是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力下降，而導(dǎo)致卵泡的質(zhì)量降低。臨床癥狀主要有月經(jīng)過少，而且月經(jīng)周期會(huì)有延長，甚至有閉經(jīng)的情況發(fā)生，日常生活中有腰膝酸軟，失眠多夢，并且心煩、疲憊等圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)。有報(bào)道顯示，DOR的發(fā)病率為10%，且一般需要1～6年發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[1]。近些年，隨著晚婚晚育人群的增加，以及對生殖生育的高質(zhì)量需求，人們對于卵巢儲(chǔ)備功能的認(rèn)知度逐漸升高，DOR已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。西醫(yī)的治療方法主要有激素補(bǔ)充替代治療(HRT)、誘導(dǎo)排卵治療、輔助贈(zèng)卵治療、卵巢冷凍移植等[2]，優(yōu)點(diǎn)是見效快，但由于其不良反應(yīng)、禁忌證較多，且價(jià)格昂貴，因此臨床應(yīng)用具有一定局限性。中醫(yī)辨證具有顯著的優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)整體觀，結(jié)合“治未病”思想辨證論治，對女性生殖功能的保護(hù)具有前瞻性的戰(zhàn)略意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOR病因以及治療的認(rèn)識

DOR病因較復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、放化療、感染及盆腔手術(shù)等因素有關(guān)[3]。生活壓力的加大、生活習(xí)慣的不規(guī)律、以及沒有良好的生活環(huán)境，這些都使得DOR的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。因此提早預(yù)防就顯得格外重要。日常生活中盡量保持愉悅的心情，如果有緊張、焦慮等消極的情緒時(shí)，盡量慢慢進(jìn)行自我調(diào)整。除此之外，健康的飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、充足的睡眠也極為重要。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)常用于治療DOR，其多采用雌激素聯(lián)合黃體酮，通過撤退性出血建立人工周期，保持第二性征，同時(shí)防止性腺萎縮，使得卵泡刺激素FSH的水平下降，從而促進(jìn)排卵。然而，長期使用雌激素不僅增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，還增加子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的發(fā)生率[4]。故HRT雖療效好，但禁忌證及慎用情況復(fù)雜，如果長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多，停藥之后還比較容易復(fù)發(fā)。在選用HRT時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌癥，窗口期、小劑量用藥。

2 曲秀芬教授對DOR的認(rèn)識

2.1 腎虛為主，無以化血 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。腎藏精，主生殖。在月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理中，腎氣盛衰起主導(dǎo)和決定作用，直接關(guān)系到腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能狀態(tài)[5]。腎藏生殖之精，對女性卵巢的發(fā)育起主導(dǎo)作用，中醫(yī)學(xué)將卵泡歸于“血”中，然精血同源，《侶山堂類辨》中指出：“腎為水臟，主藏精而化血”，腎主骨生髓，精髓為化生血液的基本物質(zhì)之一，因而腎精充沛，則血液化生有源。若腎的生理功能失常，腎精不足或者腎不藏精，導(dǎo)致精血無以化生，血海空虛，生成虧少。腎內(nèi)寓陰陽，腎中元陰元陽互藏交感，方可滋養(yǎng)卵泡。腎陰不足，則天癸滿溢失司，影響正常的月經(jīng)來潮及受孕。腎陽虛衰，命門火衰，則溫化無力，胞宮失溫，無以行血通脈，影響卵泡正常發(fā)育[6]。

2.2 子病及母，肝郁腎虛 “女子以肝為先天”，肝主疏泄，肝的疏泄功能異常，使全身氣機(jī)混亂，破壞腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的平衡[7]。肝主藏血，若藏泄失制，血海蓄溢失調(diào)，胞宮、胞脈失養(yǎng)，則月經(jīng)與排卵就會(huì)發(fā)生異常，卵巢的功能就會(huì)逐漸衰退。根據(jù)“血常不足，氣常有余”—女性這個(gè)獨(dú)特的生理特點(diǎn)，可推斷出氣機(jī)運(yùn)行是否正常在分析女性疾病過程中顯得尤為重要，故氣機(jī)失調(diào)為病機(jī)的關(guān)鍵。因此，情志尤為重要，情志內(nèi)傷就會(huì)導(dǎo)致全身氣機(jī)的失調(diào)，而全身氣機(jī)的失調(diào)就會(huì)造成臟腑功能的失調(diào)，主要以肝為主，且肝為腎之子，子病及母，肝郁亦可導(dǎo)致卵巢功能異常。并且有大量研究表明，補(bǔ)腎法、疏肝法均具有調(diào)節(jié)卵巢功能的作用[8-11]。

2.3 脾胃虛弱，生化無源 李東垣于《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。李杲在《蘭室秘藏·婦人門》中論及經(jīng)水減少甚至閉絕，認(rèn)為“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”。DOR的患者大多有月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量減少、閉經(jīng)等表現(xiàn)，追溯其原因，發(fā)現(xiàn)脾胃功能受損，氣血無以生化，以及沖任血海虧虛在DOR的發(fā)展中尤為重要。張景岳認(rèn)為“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)?！庇纱丝梢?，血對于女子之重要，在經(jīng)帶胎產(chǎn)的過程中，起著主要的作用。只有陰血充盈，才能沖任調(diào)達(dá)、胞宮得養(yǎng)，卵巢的生理功能才有實(shí)施的保障。脾胃功能正常是陰血生成的重要條件，若情志失調(diào)、飲食不規(guī)律、日常勞倦、久病失養(yǎng)使得脾胃功能紊亂，精血無以化生，血海失于濡養(yǎng)，卵泡的生成及發(fā)育所需要的物質(zhì)來源減少，使卵泡不能發(fā)育完全、生長受限，從而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的下降[12]。

2.4 腎虛血瘀 《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八?！薄秼D人大全良方》云：“婦人以血為主，唯氣順則血和。”女子在經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后，陰血受到了嚴(yán)重的損耗，使得血分不足，氣分有余。而“氣為血之帥”，若氣的功能失常，氣滯或氣虛，均可導(dǎo)致血液在脈管中運(yùn)行不暢，使得胞脈瘀血阻滯，不能按時(shí)行經(jīng)。血瘀貫穿DOR的始終，在DOR的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵性的作用。李積敏的“腎虛血瘀”學(xué)說，認(rèn)為“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！蹦I精不足，腎虛日久，臟腑虛弱，氣血運(yùn)行無力，則瘀滯叢生。

3 典型病案

周某，女，42歲，因“停經(jīng)45天”于2021年3月20日就診，患者既往月經(jīng)延后，40-45 d 1行，帶血3-4 d，量少，每天1～2片衛(wèi)生巾，色黯，伴少許血塊，輕微痛經(jīng)，得溫痛減，腰酸、怕冷、經(jīng)前乳脹、煩躁易怒、納眠可。末次月經(jīng)時(shí)間：2021年2月4日，帶血4 d，月經(jīng)情況同前。來時(shí)診舌脈：舌淡暗略胖大，邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)，孕2產(chǎn)2，近半年無性生活，否認(rèn)妊娠可能。于當(dāng)日查：B超示：子宮大小43 mm×36 mm×43 mm；子宮內(nèi)膜6.1 mm，回聲均勻；左卵巢大?。?3 mm×17 mm，右卵巢大小：26 mm×12 mm；宮頸那囊。乳腺B超提示：右側(cè)乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)(BI-RADS 3類)，左側(cè)乳腺囊性結(jié)節(jié)(BI-RADS 2類)；性激素六項(xiàng)示：促卵泡刺激素FSH：16.64 mIU/mL、促黃體生成素LH：14.38 mIU/mL、泌乳素PRL：10.70 ng/mL、雌二醇E2：190.00 pg/mL、孕酮P：6.30 ng/mL、睪酮T：46.15 ng/dL。西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能不良；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期病。辨證為腎虛血瘀，肝氣郁結(jié)。方選益腎活血湯合調(diào)肝湯加減。方藥如下：黃芪20 g，鹿角霜20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，巴戟天20 g，益智仁20 g，淫羊藿20 g，黨參15 g，山茱萸20 g，薏苡仁20 g，雞血藤20 g，牛膝20 g，丹參20 g，吳茱萸15 g，青皮20 g。共15劑，每天1劑，水煎服，分2次服用。補(bǔ)充遺囑：若行經(jīng)量多，可停藥。

2021年5月15日二診：現(xiàn)停經(jīng)35 d，末次月經(jīng)2021年4月1日，經(jīng)量較之前量稍多，帶血4 d，色偏黯，無血塊，自訴腰酸乳脹減輕，平素?zé)┰暌着匆娒黠@緩解。前方去雞血藤、丹參、牛膝，加柴胡20 g，郁金20 g，再服1月。

2021年7月11日三診：現(xiàn)月經(jīng)第3 d，量色可，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸乳脹緩解，偶有煩躁易怒，烘熱汗出。于當(dāng)日復(fù)查性激素六項(xiàng)示：促卵泡刺激素FSH：11.64 mIU/mL、促黃體生成素LH：11.38 mIU/mL、泌乳素PRL：12.70 ng/mL、雌二醇E2：180.05 pg/mL、孕酮P：0.1 ng/mL、睪酮T：45.15 ng/dL。前方加浮小麥20 g，麥冬20 g，再服1月。

2021年8月18日四診：末次月經(jīng)2021年8月10日，情況較之前有明顯的改善，為了鞏固療效，上方繼續(xù)服用1個(gè)月，患者在服藥期間正常行經(jīng)，狀況良好。

2021年10月13日五診：現(xiàn)月經(jīng)第2天，近3個(gè)月月經(jīng)周期尚可，30 d左右1行?；颊咦栽V上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前情緒尚可，烘熱汗出癥狀減輕。再次復(fù)查性激素六項(xiàng)示：促卵泡刺激素FSH：5.60 mIU/mL、促黃體生成素LH：6.36 mIU/mL、泌乳素PRL：11.50 ng/mL、雌二醇E2：160.05 pg/mL、孕酮P：0.1 ng/mL、睪酮T：45.34 ng/dL。

4 小結(jié)

曲秀芬教授根據(jù)該病腎虛為主的特點(diǎn)，采用從腎論治，以補(bǔ)腎為主，本著“經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”的原則運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方-益腎活血方，并根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行辨證，對DOR患者進(jìn)行早期治療，以恢復(fù)正常的月經(jīng)周期和女性的生殖功能。該方以黃芪、鹿角霜為君，臣以巴戟天、益智仁、淫羊藿、覆盆子、枸杞子協(xié)助君藥補(bǔ)益肝腎，佐以雞血藤、牛膝、丹參、吳茱萸行氣活血?？v觀全方，補(bǔ)腎藥與活血藥相配，共奏益腎活血之效。曲秀芬教授認(rèn)為益腎活血為治療本病第一大法，臨床根據(jù)兼癥，在其經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加減。若兼見月經(jīng)量少者，加紫河車、肉蓯蓉以養(yǎng)精血；若兼見月經(jīng)錯(cuò)后者，重用牛膝、酌加益母草以溫經(jīng)活血，引血下行；若兼見乳房脹痛，肝郁癥狀突出者，加青皮、郁金、香附、柴胡以行氣疏肝；若兼見煩躁易怒，肝火旺盛者，加牡丹皮、夏枯草清瀉肝火；若兼見食納差，大便不爽，舌苔黃厚膩者，加薏苡仁、赤芍、蒼術(shù)清熱祛濕；若兼見心悸易驚、心煩失眠者，加天冬、麥冬、酸棗仁等以滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示益腎活血方可以有效的緩解卵巢儲(chǔ)備功能下降患者所出現(xiàn)的不適，并可以改善卵泡生殖和儲(chǔ)備功能，促進(jìn)卵泡排出，調(diào)節(jié)雌激素水平，改善內(nèi)分泌功能，值得臨床去推廣應(yīng)用[13]。