外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折

楊良軍,孫良業(yè),王道德,王 波,李 品,常 謙

Paley Ⅲ型跟骨骨折多呈粉碎性且伴有跟骨中央塌陷、跟骨外側(cè)壁膨出， B?hler角減小甚至為負角，不恰當?shù)闹委煏痣韫情L短肌腱卡壓、距下關(guān)節(jié)周圍疼痛、后足功能障礙等并發(fā)癥，切開復位內(nèi)固定是有效的治療方法。2013年1月～2018年12月，我科采用外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療59例Paley Ⅲ型跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組59例(73足)，男57例，女2例,年齡16～64歲。雙側(cè)14例，單側(cè)45例。左側(cè)36足，右側(cè)37足。均為閉合骨折。致傷原因：高處墜落傷57例，交通傷2例。1例合并脊柱胸腰段損傷。骨折Paley分型：Ⅲa型55足，Ⅲb型18足。術(shù)前行X線和CT檢查，了解中央塌陷、跟骨內(nèi)側(cè)壁粉碎及內(nèi)翻畸形嚴重程度。患肢抬高，靜脈使用脫水劑促進消腫，待出現(xiàn)皮膚皺褶后手術(shù)。傷后至手術(shù)時間3～14 d。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。術(shù)前半小時預防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉。患者側(cè)臥位。做跟骨外側(cè)L形切口，縱向切口稍偏后，轉(zhuǎn)角處為弧形，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性切開皮膚。分別向腓骨遠端、距骨頸部及骰骨鉆入克氏針，向上方掀開全層皮瓣充分顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。在內(nèi)踝下墊一軟墊并內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，將膨出的跟骨外側(cè)壁沿骨折線掀開，清除淤血塊，保留游離的骨折碎片，生理鹽水沖洗。用血管鉗抬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊，若后關(guān)節(jié)面骨折塊已游離，可將其取下用鹽水紗布包裹后先放置一邊。觀察內(nèi)側(cè)壁骨折塊之間的關(guān)系，在骨折塊間插入血管鉗撬撥復位內(nèi)側(cè)壁并糾正內(nèi)翻畸形，先從足跟偏內(nèi)向載距突方向鉆入1～2枚? 2.0 mm克氏針進行臨時固定，再直視下將后關(guān)節(jié)面骨折塊進行復位并克氏針臨時固定。對于合并跟骨前結(jié)節(jié)損傷者予以復位克氏針臨時固定。復位外側(cè)壁骨折塊，經(jīng)C臂機透視確認跟距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面匹配情況良好。掀開外側(cè)壁骨折塊，生理鹽水沖洗后取適量的人工骨填充于關(guān)節(jié)面下方的缺損部位并壓實，復位跟骨外側(cè)壁使其平整。將跟骨鎖定鈦板適當塑形使其與外側(cè)壁貼服，選擇合適的釘孔行鎖定螺釘固定。若后關(guān)節(jié)面骨折塊較小，鈦板上螺釘固定困難，可采用單獨松質(zhì)骨螺釘固定或者排釘技術(shù)保留固定的克氏針。拔除其他臨時固定的克氏針，放置引流片或負壓引流管，分層間斷縫合關(guān)閉切口，適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理患肢抬高，早期制動，繼續(xù)應用抗生素3 d。引流量<10 ml時拔除引流管。術(shù)后第3天復查X線片觀察跟骨幾何形狀的恢復，并指導患者進行下肢肌肉主動舒縮練習，預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12 d根據(jù)手術(shù)切口愈合情況拆線，并開始采用踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸及患足畫圈的方法進行踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的主動鍛煉，范圍逐漸增大。2個月內(nèi)患足不負重，待骨折線模糊后開始部分負重并逐漸過渡到完全負重行走。采用負重前前足觸地、負重后全足觸地深蹲的方法，循序漸進地進行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能鍛煉，直至踝關(guān)節(jié)活動度正常。術(shù)后12～15個月取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標及療效評價記錄術(shù)后并發(fā)癥和骨折愈合情況，測量B?hler角、Gissane角。采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評價療效。

2 結(jié)果

1例術(shù)后1周出現(xiàn)皮緣部分壞死、內(nèi)固定部分外露，及時行外踝上穿支皮瓣修復；3例術(shù)后切口出現(xiàn)滲液，未繼發(fā)骨與軟組織感染，經(jīng)換藥后愈合。患者均獲得隨訪，時間13～16個月。首次下地負重時間2～4個月，完全負重時間4～6個月。骨折均愈合，時間12～20周。術(shù)后3 d及3、9、12個月B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后各時間段間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后12個月，2例患者存在負重行走時后足疼痛，隨距離增加加重；踝關(guān)節(jié)活動范圍背伸15°～30°，跖屈35°～50°；采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評價療效：優(yōu)55足，良16足，可2足，優(yōu)良率97.3%。

表1 患者手術(shù)前后跟骨B?hler角、Gissane角的比較

典型病例見圖1～3。

3 討論

跟骨骨折治療方法較多，對于無移位、關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2 mm同時高度、寬度、長度及力線變化不明顯的跟骨骨折可行非手術(shù)治療，但對于骨折移位明顯且伴隨幾何形態(tài)改變的跟骨骨折，大多需要手術(shù)治療。手術(shù)治療應該盡可能恢復跟骨的幾何形態(tài),采用可靠、穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許早期功能鍛煉及負重，以更好恢復后足功能，同時減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。Paley Ⅲ型跟骨骨折，由于跟骨后關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，骨折移位明顯并往往伴有內(nèi)翻畸形，跟骨的幾何形態(tài)改變明顯，行切開復位內(nèi)固定是目前公認的治療方法。選擇合適的手術(shù)入路，既能滿足術(shù)野顯露的要求，又利于復位固定并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)跗骨竇入路是目前治療跟骨骨折較主流的手術(shù)入路，具有手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、療效較好等優(yōu)點[1-2],但存在學習曲線長、顯露不充分、跟骨前部螺釘置入困難等缺點。Paley Ⅲ型跟骨骨折往往需要處理跟骰關(guān)節(jié)，微創(chuàng)跗骨竇入路則難以顯露，而外側(cè)L形切口能充分顯露骨折部位，利于術(shù)中骨折良好復位及固定，且學習曲線短，易于掌握。

圖1 患者，男，28歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角0°，Gissane角90°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復，跟骨長度、寬度正常， B?hler角40°，Gissane角130°；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角40°，Gissane角130°，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后13個月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角40°，Gissane角130° 圖2 患者，男，48歲，高處墜落傷致右跟骨骨折(Paley Ⅲb型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角0°，Gissane角85°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角115°；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，愈合良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角115°，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后13個月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角35°，Gissane角115° 圖3 患者，女，39歲，高處墜落傷致左跟骨骨折(Paley Ⅲa型)，行切開復位植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線及CT，顯示后關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角-5°，Gissane角 90°；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨后關(guān)節(jié)面高度恢復，跟骨長度、寬度正常，B?hler角35°，Gissane角 120°；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折線基本消失，B?hler角35°，Gissane角 120°；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折完全愈合，B?hler角35°，Gissane角 120°，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后13個月X線片，顯示內(nèi)固定取出，B?hler角35°，Gissane角 120°

對于Paley Ⅲ型跟骨骨折，術(shù)中將塌陷的后關(guān)節(jié)面復位后，下方會存在不同程度的骨質(zhì)缺損，是否植骨，爭議較多。Sanders et al(1993年)對跟骨骨折患者進行長期隨訪認為，跟骨血供豐富，骨折愈合率高，植骨對于骨折復位的維持并非必要條件。而Singh et al[3]通過回顧性分析390例跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位患者資料認為，是否植骨在功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率上無差異，但植骨有助于B?hler角的維持及早期下地負重。樊軍 等[4]對未植骨與植骨的跟骨骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，遠期的B?hler角丟失植骨組明顯小于非植骨組。這說明植骨可在一定程度上有利于骨折愈合、早期負重并有效減少后關(guān)節(jié)面的復位丟失，利于功能恢復。本組采取人工骨進行充分填充植骨，并利用鎖定鈦板角穩(wěn)定性，最大限度維持后關(guān)節(jié)面的復位穩(wěn)定性，術(shù)后未見明顯的B?hler角丟失。

手術(shù)注意事項：① 術(shù)前評估患者基本情況，有糖尿病、心腦血管等基礎疾病的患者，術(shù)前應行相關(guān)治療。② 手術(shù)時機的選擇要充分考慮軟組織損傷情況，一般在傷后6～14 d局部皮膚皺褶出現(xiàn)后進行。本組1例傷后3 d手術(shù)，雖皮膚腫脹消退，但術(shù)后1周出現(xiàn)皮緣部分壞死、內(nèi)固定部分外露。③ 術(shù)中操作時要注意軟組織的保護，利用克氏針牽開皮瓣時要不時移動克氏針，以免對皮瓣造成持續(xù)壓迫，另外，無影燈照射可能對皮瓣造成灼傷，可間斷用生理鹽水浸潤皮瓣。④ 切口下若皮片引流不暢，將增加切口愈合不良及感染機會，可采用切口旁負壓引流。本組3例出現(xiàn)短期手術(shù)切口滲液情況，均為皮片引流。另外可采用對皮膚血運破壞最小的Allgower-Donati法縫合切口。

綜上所述，采用外側(cè)L形切口植骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療Paley Ⅲ型跟骨骨折可促進骨折愈合并減少復位丟失，有利于后足功能恢復。