單、雙側(cè)椎弓根穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

胡俊翔，林華杰,賈晉榮

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)會導(dǎo)致腰痛、活動(dòng)障礙和駝背畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)，能夠迅速緩解疼痛、改善畸形，已成為臨床治療OVCF的首選方案[1]。目前，PKP穿刺途徑有椎弓根旁入路及單、雙側(cè)椎弓根入路等。2019年1～12月，我科采用單側(cè)和雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療48例OVCF患者，本研究比較兩種方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究48例，根據(jù)穿刺方式不同將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組，每組24例。① 單側(cè)組：男10例，女14例，年齡58～91歲；傷椎節(jié)段：T91例，T102例，T114例，T123例，L15例，L23例，L34例，L42例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～10 d。② 雙側(cè)組：男9例，女15例，年齡62～80歲；傷椎節(jié)段：T81例，T91例，T102例，T113例，T123例，L15例，L23例，L33例，L42例，L51例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法局部浸潤麻醉。① 雙側(cè)組：患者俯臥位，C臂機(jī)引導(dǎo)下明確傷椎及雙側(cè)椎弓根。分別在雙側(cè)椎弓根投影的外上緣(左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向)進(jìn)針，將帶芯導(dǎo)針穿刺至椎體中前1/3處。抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次置入工作套管，建立工作通道。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)精細(xì)鉆至椎體前緣并同向旋轉(zhuǎn)后取出。置入帶顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊，側(cè)位透視確保其位置在椎體的前3/4部位，并呈自后向下斜行。擴(kuò)張球囊到達(dá)預(yù)計(jì)位置或終板時(shí)終止，控制壓力<1 379 kPa。取出球囊，沿著工作通道注入拉絲期骨水泥，待骨水泥硬化后行切口縫合。② 單側(cè)組：從左側(cè)或右側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針，其余操作步驟同雙側(cè)組。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。去枕頭平臥6 h，術(shù)后1 d在床上自由翻身活動(dòng)，術(shù)后2～5 d可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中透視次數(shù)，骨水泥注入量，術(shù)后首次下地時(shí)間。② 根據(jù)疼痛VAS評分、ODI評分、傷椎高度比及矢狀面Cobb角評價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間11～16(13.6±1.7)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)和骨水泥注入量單側(cè)組均短(少)于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后首次下地時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組療效比較見表2。術(shù)后6個(gè)月,兩組傷椎高度比、矢狀面Cobb角、疼痛VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

PKP是治療OVCF較常用的方式，通過球囊擴(kuò)張、骨水泥填充來恢復(fù)傷椎形態(tài)，可迅速緩解疼痛，改善腰背部功能[2]。然而，PKP存在多種穿刺途徑，臨床中應(yīng)用最廣泛的是單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路。研究[3]報(bào)道，雙側(cè)椎弓根入路行球囊擴(kuò)張時(shí)可從兩側(cè)復(fù)位塌陷的椎體，在恢復(fù)傷椎高度方面更具優(yōu)勢。骨水泥從兩側(cè)注入，椎體內(nèi)填充更為充分，固定牢靠。但部分學(xué)者[4-5]認(rèn)為，雙側(cè)椎弓根穿刺會破壞脊柱的承重結(jié)構(gòu)，單側(cè)穿刺已足夠滿足術(shù)中操作要求。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)單側(cè)組均顯著短(少)于雙側(cè)組，與王斌 等[6]報(bào)道相一致。由于單側(cè)組僅需對單側(cè)椎弓根進(jìn)行定位穿刺，大大縮短手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。而且單側(cè)穿刺可減少肌肉及骨結(jié)構(gòu)的損傷，減少術(shù)中出血。由于疼痛是影響OVCF患者生活質(zhì)量的重要因素，我們進(jìn)一步分析了PKP緩解疼痛的機(jī)制，主要包括機(jī)械穩(wěn)定、神經(jīng)滅活及骨內(nèi)解壓等[7]。單側(cè)椎弓根入路通過控制穿刺角度及骨水泥的注入量，也能夠熱阻斷及毒性麻痹骨內(nèi)的感覺神經(jīng)，排除傷椎內(nèi)瘀血，減少骨折微動(dòng)，以達(dá)到迅速緩解腰背部疼痛的目的[8]。本研究兩組術(shù)后6個(gè)月疼痛VAS評分、ODI評分、傷椎高度比和矢狀面 Cobb角均較術(shù)前顯著改善，提示單、雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療老年OVCF均可以取得滿意的臨床效果，單側(cè)椎弓根穿刺能夠達(dá)到雙側(cè)穿刺相似的療效。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度比、矢狀面Cobb角、疼痛VAS評分、ODI評分比較

圖1 患者，女，82歲，L1椎體OVCF，采用單側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖2 患者，男，91歲，L3椎體OVCF，采用單側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L3椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L3椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖3 患者，女，59歲，T12椎體OVCF，采用單側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T12椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖4 患者，女，82歲， L1椎體OVCF，采用單側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體部分垂直壓縮形變；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖5 患者，女，64歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線，顯示L1椎體高度部分恢復(fù)，椎體內(nèi)骨水泥均勻填充

圖6 患者，女，62歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示T12椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示T12椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù) 圖7 患者，男，72歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù) 圖8 患者，男，63歲，L1椎體OVCF，采用雙側(cè)椎弓根穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L1椎體部分垂直壓縮，椎體信號增強(qiáng)，提示為新鮮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù)

綜上所述，單、雙側(cè)椎弓根穿刺行PKP治療OVCF均能取得較好的療效，但單側(cè)椎弓根穿刺在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)方面更具優(yōu)勢。