38歲以上不孕女性ART新鮮周期優(yōu)選移植策略的探討

王安然，萬江帆，莫似恩，李肖然，劉雪媛，石明華，李柳銘

隨著胚胎植入前非整倍體檢測技術(shù)、玻璃化冷凍技術(shù)、凍胚移植內(nèi)膜準備方案等技術(shù)的日益發(fā)展，單胚胎移植逐漸成為趨勢。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的目標是健康分娩單活胎，即我們的挑戰(zhàn)是如何降低多胎妊娠率[1]。

近年來，<37歲的女性單囊胚移植已經(jīng)在大部分生殖中心中廣泛推廣，但考慮到高齡女性卵巢儲備功能及卵巢反應性降低，可利用胚胎少且發(fā)育潛能低，導致周期取消率高，臨床結(jié)局不良，如何平衡多胎妊娠率與臨床妊娠率的矛盾，是絕大多數(shù)生殖中心面臨的問題。

因此在有效控制多胎率的前提下，≥38歲女性到底優(yōu)選雙卵裂期胚胎移植還是單囊胚移植呢？本文回顧性分析我院≥38歲女性新鮮周期雙卵裂期胚胎移植和單囊胚移植的臨床數(shù)據(jù)，擬總結(jié)出≥38歲女性最佳的胚胎移植策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1～12月在廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院≥38歲不孕女性新鮮周期雙卵裂期胚胎和單囊胚移植患者的ART臨床資料。排除標準：子宮內(nèi)膜中重度粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、復發(fā)性流產(chǎn)、染色體異常及內(nèi)科合并癥如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥和糖尿病等內(nèi)分泌疾病，最后納入621例移植2個D3胚胎(A組)，71例移植1個囊胚(B組)，共692例患者。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵和取卵術(shù) 根據(jù)患者情況選擇相應的促排卵方案(長方案、拮抗劑方案、超長方案、微刺激方案和自然周期取卵)和促性腺激素(gonadotrophin,Gn)啟動劑量， 5～7 d后根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整劑量，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或達到2個以上或至少有3枚卵泡直徑≥17 mm，給予艾澤(默克雪蘭諾，意大利)0.25 ug皮下注射和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG，珠海麗珠)4 000 U肌肉注射扳機，扳機后34～37 h后在B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵。

1.2.2 體外受精和胚胎培養(yǎng) 行常規(guī)體外受精/卵細胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection embryo transfer，IVF/ICSI-ET)助孕，第3天根據(jù) Peter分級標準記錄胚胎的分級及卵裂球數(shù)，將≥6CG2的胚胎評級為優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎；第5～6天根據(jù) Gardner評分標準觀察囊胚形成情況并評分，將≥3BB的胚胎評級為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.3 胚胎移植、黃體支持及隨訪 取卵術(shù)后第3天或第5～6天，選擇卵裂期胚胎或囊胚移植，移植2個卵裂期胚胎或1個囊胚，將剩余胚胎進行玻璃化冷凍。取卵當日給予黃體支持，黃體酮膠囊150 mg，Bid(50 mg，浙江仙琚)和黃體酮軟膠囊0.1 g，Bid(安琪坦，BESINS)。

若取卵周期有卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)發(fā)生風險、血清孕酮(progesterone,P)高、輸卵管積水(≥3 cm)及其他原因(如宮腔積液、內(nèi)膜息肉等)不能移植的患者，凍存胚胎或全部行囊胚培養(yǎng)后再冷凍。

1.3 觀察指標及判斷標準

收集患者的一般資料，Gn天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、正常受精率(正常受精數(shù)/受精卵數(shù))、正常卵裂率(正常卵裂數(shù)/正常受精數(shù))、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常卵裂數(shù))、移植優(yōu)胚率(移植的優(yōu)胚數(shù)/移植胚胎數(shù))及隨訪結(jié)局，主要觀察指標為患者的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、多胎率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率、低體重兒出生率、新生兒平均出生體重。

判斷標準：胚胎移植后2周尿hCG陽性或血β-hCG>20 IU/L者定義為生化妊娠；胚胎移植后4～5周超聲見宮腔內(nèi)有孕囊、臨床證實為異位妊娠及宮內(nèi)外同時妊娠，或經(jīng)病理檢查證實有絨毛者定義為臨床妊娠；臨床妊娠≤12周發(fā)生的自然流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育定義為早期流產(chǎn)。早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。計算方法：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；種植率=B超下見到孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=在妊娠過程中早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；晚期流產(chǎn)率=在妊娠過程中晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；多胎率=B超下見到雙孕囊數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活胎分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=不足37周活胎分娩周期數(shù)/×100%；極低體重兒出生率=新生兒體重不足2.5 kg數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)、不孕類型、反復ART次數(shù)比例、不孕原因、用藥方案、授精方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[例

表2 兩組患者促排卵情況、胚胎發(fā)育情況的比較[例

2.2 兩組患者促排卵情況、胚胎發(fā)育情況的比較

兩組患者Gn天數(shù)、Gn用量、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日血清黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、P、OHSS率、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、正常卵裂率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植優(yōu)胚率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組患者臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、極低出生體重兒出生率、平均出生體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而B組患者的種植率高于A組、多胎率低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[例

2.4 按優(yōu)胚數(shù)比較兩組患者的妊娠結(jié)局

≥4個優(yōu)胚中,兩組臨床妊娠率、活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而種植率上兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。≤3個優(yōu)胚、無優(yōu)胚中，兩組臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表4。

表4 按優(yōu)胚數(shù)比較兩組患者的妊娠結(jié)局[例(%)]

3 討論

眾所周知，女性年齡是影響生育力與妊娠結(jié)局的獨立因素，同時女性年齡也是獨立于其它因素之外主要影響ART成功率的關(guān)鍵因素。如何提高高齡不孕癥患者ART的妊娠率，是ART領(lǐng)域一直在探討的問題。

2017年2月中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學委員會《高齡女性不孕診治指南》推薦意見提出將≥35歲定為女性生殖高齡的分界線[2]。但是 35歲后女性卵巢卵子儲備仍處于較高水平，一直到38歲左右出現(xiàn)一個明顯的下降[3]，所以在輔助生殖學領(lǐng)域，也有研究者將≥38歲或 40歲的女性不孕癥患者稱為高齡不孕癥患者，具體的高齡不孕女性的年齡界定仍有待商榷。對于預后情況良好的35～37歲女性，建議選擇性單胚胎移植，以減少多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥(1A)，而對于預后情況不佳或>37 歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥的風險(2B)[4]。

Hansen KR等[3]的研究證實了女性卵子的儲備數(shù)量隨著年齡增加不斷的減少，并沒有雙相改變的可能，并且儲備數(shù)量在38歲左右出現(xiàn)一個明顯的下降。高齡女性助孕不但面臨著卵子數(shù)量的減少，卵子的質(zhì)量也明顯下降，卵子非整倍體的比例也明顯增加[5]。但在囊胚培養(yǎng)過程中常常因不能正常發(fā)育而被丟棄，會導致冷凍胚胎數(shù)量減少甚至沒有可冷凍胚胎，囊胚移植會使胚胎冷凍率降低，周期取消率升高[6]。Weissman A等[7]的研究提示囊胚移植可以在減少胚胎移植數(shù)量、降低多胎妊娠率的同時獲得更高的臨床妊娠率。郭曉曉等[8]的Meta分析提示：與卵裂期胚胎移植相比，囊胚期胚胎移植的臨床妊娠率、周期取消率顯著升高；但活產(chǎn)率和多胎妊娠率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。同時，亦有反對者認為囊胚移植增加單卵雙胎風險[9]，亦可能對男/女性別比造成影響[10]。

本回顧性分析存在一定的局限性，兩組患者比較的正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率有統(tǒng)計學差異，究其原因本中心常規(guī)≥38歲如有可移植的D3胚胎，無明顯雙胎妊娠禁忌證，在知情簽字移植前夫婦大部分會選擇雙卵裂期胚胎移植。而當優(yōu)質(zhì)胚胎率較高的患者或者優(yōu)質(zhì)胚胎率極低的患者方考慮囊胚培養(yǎng)后行囊胚移植，因而單囊胚移植的例數(shù)較少，因此得出的結(jié)果可能存在一定局限性。本研究結(jié)果顯示≥38歲不孕女性新鮮周期單囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植兩者的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率是相似的，而單囊胚移植的種植率植率高于雙卵裂期胚胎移植，但多胎率較雙卵裂期胚胎低，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果亦提示：D3優(yōu)質(zhì)胚胎≤3個單囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學意義，而≥4個優(yōu)胚單囊胚移植的種植率高于雙卵裂期胚胎，臨床妊娠率高于雙卵裂期胚胎，但差異無統(tǒng)計學意義。

王蕾等[11]研究顯示，在輔助生殖助孕治療前，普遍存在焦慮和抑郁癥狀，尤其在高齡、固定工作、低收入、再婚、未生育等高危因素人群，應更加關(guān)注輔助生殖助孕治療高育齡婦女的心理健康狀況。Haas等[12]認為：卵裂期胚胎移植的主要優(yōu)勢是假想的心理優(yōu)勢，一些患者認為在經(jīng)歷了卵巢刺激、恢復但最終無可移植胚胎，這在情感上是毀滅性的。并且隨著選擇性減胎術(shù)技術(shù)的相對規(guī)范和發(fā)展，多胎妊娠減胎術(shù)的流產(chǎn)率越來越低，文獻報道流產(chǎn)率為4.7%[13]，我國ART助孕屬于自費醫(yī)療項目，部分地區(qū)經(jīng)濟水平相對落后，部分地區(qū)女性社會地位落后，從經(jīng)濟角度出發(fā)無論是醫(yī)生還是患者都希望能都在盡量少的周期內(nèi)懷孕，這也是阻礙減少胚胎移植數(shù)目措施的因素之一。

本研究缺陷：① 未能統(tǒng)計出兩種胚胎移植策略的周期取消率，目前大部分生殖中心D3優(yōu)質(zhì)胚胎超過4個，優(yōu)先建議囊胚培養(yǎng)后行囊胚移植，因擔心周期取消率過高，且知情同意后大部分患者會選擇雙卵裂期胚胎移植；② 本研究僅統(tǒng)計了單新鮮周期的妊娠結(jié)局，未能對一些進行胚胎攢存的高齡患者的凍融胚胎結(jié)局進行評估，因此未能統(tǒng)計這兩種移植策略的所需費用、時間，從而無法從費用、時間評估這兩種胚胎移植策略的優(yōu)劣；③ 單囊胚移植的例數(shù)較少，無法通過按優(yōu)胚數(shù)的分組來比較多胎妊娠率，后期通過加大樣本量來進一步統(tǒng)計研究。

綜上所述，為了降低多胎妊娠率，當新鮮周期ART≥38歲不孕女性D3優(yōu)質(zhì)胚胎≥4個，建議優(yōu)選單囊胚移植；而當D3優(yōu)質(zhì)胚胎≤3個，在充分醫(yī)患溝通的條件下，則建議謹慎選擇雙卵裂期胚胎移植。希望本研究結(jié)論為其他生殖中心降低多胎妊娠率的胚胎移植策略提供參考，一起為降低我國多胎率這一目標而作出努力。