疼痛的秘密

游星

疼痛大概是最不受人們歡迎的一種知覺，卻是我們活著的有力證明。1995年，美國疼痛學(xué)會的主席詹姆斯·坎貝爾（James Campbell）首次提出要將疼痛列為人類第五大生命體征。在一批疼痛專家的積極推動之下，世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之外的“第五大生命體征”，這也意味著全球科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界對于疼痛的研究邁入了一個全新的階段。在全球范圍內(nèi)，許多醫(yī)療資源較為豐沛地區(qū)的疼痛治療從原本各種疾病的輔助治療手段中脫離出來，成立了單獨的疼痛門診，慢性疼痛、局部復(fù)雜性疼痛綜合征和中樞神經(jīng)疼痛等疾病越來越受到重視。

我們?yōu)槭裁磿惺艿教弁矗客从X，是與視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺同一類型的一種知覺。換言之，是我們的大腦針對外界刺激而產(chǎn)生的一種反應(yīng)，沒有大腦也就不存在痛覺。在人類漫長的文明史中，與疼痛的抗?fàn)幨侵档脻饽夭蕰鴮懙钠?，但一直到腦部掃描技術(shù)和神經(jīng)學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展，科學(xué)家們才開始系統(tǒng)地研究起疼痛的傳導(dǎo)機制。諸多學(xué)者從不同方向和領(lǐng)域進(jìn)行了關(guān)于疼痛機制的研究，目前較為權(quán)威和主流的有致痛釋放學(xué)說、神經(jīng)調(diào)節(jié)理論與閘門控制理論。這些紛繁的學(xué)說都指向同一個結(jié)論——疼痛是一種多維度多因素的復(fù)雜體驗，需要大腦不同區(qū)域的共同作用。

人體布滿了進(jìn)行痛覺感知的神經(jīng)，在這些神經(jīng)的刺激達(dá)到一定程度時（比如被高溫燙傷或者肌體受創(chuàng)），神經(jīng)傳輸?shù)碾娦盘柾ㄟ^脊髓傳遞到丘腦、腦干和大腦，腦內(nèi)的注意網(wǎng)絡(luò)、情感網(wǎng)絡(luò)、動機網(wǎng)絡(luò)、決策網(wǎng)絡(luò)和感知區(qū)域會共同協(xié)作，產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，影響大腦中控制運動的區(qū)域，從而出現(xiàn)痛感。疼痛本質(zhì)上是人體的一種防御機制，疼痛的出現(xiàn)提示我們危險的降臨，因此雖然疼痛令人不悅，卻是我們在生存時不可或缺的一項知覺。世界上存在一定數(shù)量的無痛癥患者，“感受不到疼痛”聽上去很美好，實際上對于患者而言卻無異于一場噩夢。他們無法感知疼痛，也就無法通過疼痛的提醒來規(guī)避危險，他們可能要到數(shù)月之后才發(fā)現(xiàn)之前意外造成的骨折，而體內(nèi)疾病的疼痛信號也無法被他們捕捉，極有可能引發(fā)病情的延誤，造成不可挽回的后果。

與無法感知痛覺相對的是長期生活在慢性疼痛之中，這些慢性疼痛患者的病因目前仍然難以準(zhǔn)確解釋。慢性疼痛是醫(yī)學(xué)界面臨的最嚴(yán)峻的健康難題之一，全世界大約有五分之一的人口不得不承受慢性疼痛的折磨。通過對諸多患有不明原因的慢性疼痛的患者的腦部活動進(jìn)行分析，科學(xué)家們認(rèn)為這些患者的疼痛系統(tǒng)受到了損傷，普通人的疼痛系統(tǒng)會在疼痛感受器接收到一定刺激時才傳遞強度較高的電信號，但這些患者的疼痛系統(tǒng)會持續(xù)不斷地發(fā)射疼痛信號，從而誘發(fā)神經(jīng)活動將疼痛信號放大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓和大腦都會因為這種持續(xù)不斷的疼痛信號承受巨大壓力，導(dǎo)致生理病變。好消息是，這種變化并非不可逆轉(zhuǎn)，英國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)可以通過對患者腦部進(jìn)行掃描，在特定區(qū)域發(fā)射電磁脈沖來改善患者的慢性疼痛癥狀。

不同個體對于疼痛的感知是迥異的。有些人似乎更能忍受疼痛，而有些人對于疼痛則格外敏感。此外，疼痛的程度和人體受傷的程度也不總是相匹配，牙痛會讓我們輾轉(zhuǎn)反側(cè)，但有許多面臨險境不得不截肢的當(dāng)事人卻表示痛感并不特別強烈。疼痛的這種主觀性引起了科學(xué)家們的興趣，他們關(guān)于影響疼痛感知程度的研究揭示了幾個影響疼痛主觀感受的因素。首先，基因在個體的疼痛感知上發(fā)揮了關(guān)鍵作用。人體內(nèi)有幾百個基因參與了疼痛的感知。一項針對痛覺異常和痛覺缺失患者的英國研究表明，SCN9A這一基因的突變可能是造成痛覺失靈的原因。其次，早期生活經(jīng)歷與外部環(huán)境的相互刺激也會造成痛覺感知的個體差異。倫敦大學(xué)神經(jīng)學(xué)教授瑪利亞·菲茨杰拉德（Maria Fitzgerald）進(jìn)行了一項關(guān)于早產(chǎn)兒和足月嬰兒對疼痛感知的實驗，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒對于疼痛的敏感程度要高于足月嬰兒，這可能是由于他們在嬰兒期需要接受更多臨床治療與照顧的緣故。最后，情感也會影響到痛覺。牛津大學(xué)教授艾琳·特雷西（Irene Tracy）發(fā)現(xiàn)在焦慮沮喪的狀態(tài)下，大腦對于疼痛感知的等級會上升，而在相對溫和愉快的狀態(tài)下，大腦會調(diào)低相同刺激程度的疼痛感知水平。

止痛藥是人類所發(fā)明的最古老的藥物類型之一。在沒有發(fā)明麻醉劑的年代，酒精、罌粟、曼陀羅花、大麻和羊躑躅等具有神經(jīng)麻痹作用的物質(zhì)經(jīng)常被用于止痛。近代化學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展讓乙醚、可卡因、嗎啡等化學(xué)品進(jìn)入了止痛劑行列，而后這些藥品引發(fā)的嚴(yán)重副作用和成癮性問題成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里揮之不去的陰影。

對于止痛藥，人們的態(tài)度往往兩極分化，要么視之為救命稻草，要么稱其為洪水猛獸。當(dāng)前在臨床實踐中投入使用的止痛藥可以分為非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥與其他類型的止痛藥（包括解痙性止痛藥與抗焦慮類止痛藥）。前三者的止痛效果依次增加，副作用和成癮性也逐級遞增。常見的非甾體抗炎藥包括阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布、塞來昔布等等，這些藥物適用范圍廣泛，可以用于治療肌肉酸痛、牙痛、生理痛和感冒發(fā)熱等一般性疼痛，屬于非處方藥物，止痛作用較弱但不具備成癮性，但使用不當(dāng)仍可能造成消化道和肝腎功能損傷等副作用。中樞性止痛藥以曲馬多為代表，屬于二類精神藥品，它的止痛作用比第一類非甾體抗炎藥要強，止痛效果是嗎啡的十分之一，通常用于中等程度的急性疼痛和手術(shù)后疼痛，長期使用可能會產(chǎn)生耐藥性和藥物依賴性，副作用包括引發(fā)肝腎損傷、心臟疾病和癲癇等。麻醉性止痛藥以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物為代表，這類藥物的止痛作用很強，但很容易造成藥物上癮，因此被納入嚴(yán)格監(jiān)管，需要醫(yī)生開具特殊處方才能獲取，通常用于癌癥晚期患者的病痛管理。

在所有類型的止痛藥中，阿片類藥物的發(fā)明與推廣是推動疼痛管理成為一門專業(yè)學(xué)科的重要因素，也必須為世界范圍內(nèi)止痛片成癮現(xiàn)狀承擔(dān)責(zé)任。阿片類藥物（Opioid）是指從罌粟提取的生物堿及體內(nèi)外衍生物，能夠緩解疼痛，產(chǎn)生欣快感。1806年，德國化學(xué)家澤爾蒂納首次從鴉片中分離出了一類具有極強鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，他以希臘夢神摩爾甫斯（Morpheus）的名字將其命名為嗎啡（Morphine），嗎啡的二乙酸酯就是如今臭名昭著的海洛因。

嗎啡兼具了天使與惡魔兩幅面孔。一方面，嗎啡分子及其衍生物的發(fā)明極大推動了現(xiàn)代手術(shù)麻醉手段的革新，挽救了無數(shù)人的生命。1960年代掀起的臨終關(guān)懷風(fēng)潮使得癌癥晚期病患的疼痛管理受到矚目，嗎啡能夠有效緩解這些飽受病痛摧殘的患者在生命最后日子里的痛苦;另一方面，嗎啡等麻醉性止痛劑極易成癮，并且有強烈的戒斷反應(yīng)，藥物上癮者和癮君子的表現(xiàn)類似，阿片類藥物濫用甚至成為了美國某些城市人口的主要死因之一。

1996年，一款名為奧施康定的阿片類止痛藥的上市掀起了美國止痛藥濫用的最大危機。在普渡公司激進(jìn)的欺騙性營銷策略下，該公司的醫(yī)藥代表們在全美各地推動開出了數(shù)百萬劑的奧施康定，其主要成分為鹽酸羥考酮，普渡公司宣稱該藥物成癮性“不足1%”，可以用于非癌慢性疼痛的長期止痛，但事實證明這種說法站不住腳，只是一種沒有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)論證的宣傳話術(shù)。通過游說政府官員、賄賂FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）高層、招募醫(yī)藥代表、與醫(yī)生開展長期合作等方式，奧施康定的銷量猛增，公開信息顯示，普渡制藥通過銷售奧施康定獲利高達(dá)300億～500億美元。以奧施康定為首的阿片類藥物泛濫造成了極為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機，根據(jù)HHS（美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部）的統(tǒng)計，從1999年至今，因為藥物濫用而死的人數(shù)累計超過80萬。阿片類藥物的泛濫正在摧毀美國的青年一代，青壯年對于阿片類藥物的濫用導(dǎo)致大量暴力傷害事件的發(fā)生，并且他們的興趣極易轉(zhuǎn)移到毒性更為猛烈、獲取更為便利的海洛因等毒品之上，因藥物濫用而死的人數(shù)幾乎追平了流行病的死亡人數(shù)。

面對疼痛，人類本能地想要逃避與解脫，這是由我們離苦得樂的本性所驅(qū)使，本來無可厚非。治愈疼痛的方法如今不再局限于通過止痛藥建立起梯級疼痛管理，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)電磁刺激和情緒療法等等新型手段都有助于實現(xiàn)對疼痛的控制。電磁刺激試圖通過在大腦的特定區(qū)域發(fā)射電磁脈沖信號確定疼痛源頭，從而針對性地逆轉(zhuǎn)疼痛系統(tǒng)發(fā)射電信號對于大腦皮層的影響。情緒療法則利用了人類大腦在某一時刻能夠處理的信息有限這一原理，通過某些情緒治療手段來轉(zhuǎn)移大腦在疼痛發(fā)生時的注意力，從而降低疼痛感知水平。比如在替燒傷病人進(jìn)行理療的過程中，通過改變原來理療室嚴(yán)肅冰冷的屋內(nèi)陳列，或者讓病人進(jìn)行一些難度不高但需要集中注意力的小游戲等等，這些手段都被證實能在一定程度上減輕他們的疼痛感知水平。

目前疼痛科學(xué)領(lǐng)域正在嘗試構(gòu)建起一套全面的疼痛管理機制，通過神經(jīng)學(xué)家、臨床醫(yī)生、心理學(xué)家和社會學(xué)家的通力合作以最小的代價來治愈人們的頑固疼痛?？茖W(xué)界尋找效果更好的非成癮性止痛藥的探索也遠(yuǎn)未終結(jié)。

借助腦科學(xué)的發(fā)展，人類對于疼痛的傳導(dǎo)機制和感知機制的認(rèn)識日漸加深，新型的治療手段能夠治愈越來越多曾經(jīng)令人束手無策的疼痛，但與此同時，人類對于疼痛意味著什么的認(rèn)知卻并未取得跨越性的發(fā)展。

歐美青少年對于阿片類藥物的濫用狀況觸目驚心，與人們過去認(rèn)為的出身貧窮的孩子更容易染上毒癮和藥癮的刻板印象不同，這群生活在資源過剩社會里的孩子通常家境不錯，家庭和睦，成績優(yōu)秀，卻仍不可自拔地迷上了能夠讓他們麻痹疼痛的藥物。當(dāng)今社會的人們似乎比以往更需要永久的快樂、快捷的治愈和輕飄飄的麻木。

痛覺作為人類幾百萬年進(jìn)化中保留下來的危險抵抗機制是否已經(jīng)在今時今日失去了意義？我們能否接受一個全然感受不到痛苦的人生呢？前《紐約時報》記者山姆·昆諾斯（Sam Quinones）在其揭示止痛藥和毒品是如何腐蝕了美國社會核心價值觀的紀(jì)實作品《夢癮》中所做的總結(jié)或許會對我們有所啟發(fā)：“一旦人類擁有了一切，沒有了摩擦、痛苦以及束縛其行為的困頓之后，人的衰敗就開始了?！泵鎸εc疼痛抗?fàn)幍穆L路，我們需要的是更多的忍耐、關(guān)懷與攜手努力。

編輯/盧娜