我國健康管理型醫(yī)?；疬\營風險控制建議思考

陳 芳

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷深入，加之生活方式與生活環(huán)境發(fā)生變化，慢性病發(fā)病率逐漸上升，據(jù)有關數(shù)據(jù)調查顯示，當前我國約有3億人被確診為慢性病，受人口老齡化趨勢與慢性病發(fā)病率提高因素限制，人們對醫(yī)療保障關注度提升。由于群眾逐步形成了健康管理意識，通過實施健康管理，不僅能夠充分發(fā)揮基本醫(yī)保的覆蓋范圍，還能夠對醫(yī)?；鹬Ц懂a(chǎn)生激勵作用。在基礎醫(yī)保上，充分引入健康管理機制，進一步完善我國醫(yī)療保險制度，發(fā)揮其在醫(yī)療保障方面的優(yōu)勢。當前我國健康管理型醫(yī)?；鹪谶\營過程中，存在多重風險問題，可通過構建健康管理型醫(yī)?；鸱旨壚U納激勵制度、健全醫(yī)?；鹜顿Y管理，強化監(jiān)管等方式，降低運營風險發(fā)生幾率。

一、合理設計我國健康管理型醫(yī)?；疬\營模式

（一）提高保險覆蓋范圍。1.科學設定繳費單位與繳費基礎。我國推出健康管理型醫(yī)?；?，主要用于支付醫(yī)療費用支出，還可用于健康檢查費用支出?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保主要采用低保障與廣覆蓋的籌資模式，參保者在參保過程中，可將家庭作為參保單位，繳納相應保費即可。健康管理型醫(yī)保在運行過程中，設置了多個不同參保繳費檔位，各家庭可依據(jù)實際收入，選擇能夠承受的檔位。在保證全民基礎醫(yī)保投保的前提下，應鼓勵收入水平較高的家庭選中高檔保險與健康管理服務。健康管理型醫(yī)保繳費基數(shù)應設置為家庭收入。針對部分特殊群體，如孤寡老人等，在參加健康管理型醫(yī)保后產(chǎn)生的費用，應由社會平均分攤，充分體現(xiàn)出醫(yī)保保險基金的救助功能。2.建立健全籌資補償政策。在醫(yī)療保險一體化改革過程中，將結合不同人群的實際收入情況，設計多個繳費檔位，但需要明確的是，不同檔位的實際繳費情況需要進行嚴格計算，如考慮當?shù)爻青l(xiāng)人口差異、收入差異及醫(yī)療服務成本等要素，分析不同疾病的經(jīng)濟風險，將群眾支付能力為基礎，合理設置不同檔位的實際繳費金額。在此基礎上，還需要結合不同地區(qū)實際情況，開展籌資補償工作，構建完善的醫(yī)療保險制度，滿足不同群體的醫(yī)療保障需求。在分擔被保險人風險的基礎上，政府也需要發(fā)揮自身職能，針對社會中的弱勢群體，應當給予一定補償。并且，通過醫(yī)改措施的輔助，全面控制醫(yī)療費用支出。通過這一措施，不僅能夠避免財政支付超額，提高醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性，還有助于居民重視健康問題，從源頭控制疾病，降低疾病發(fā)生幾率，緩解經(jīng)濟負擔。

（二）將流動人口納入就業(yè)地居民健康管理型醫(yī)保體系。隨著城市化進程不斷深入，我國人口流動更加頻繁，農(nóng)村人口逐漸流向城市。針對這部分居民，可引導其在就業(yè)地參保，并納入健康管理醫(yī)保體系中，完善其健康檔案。同時流動人口可選擇合適的參保檔位。從本質層面來看，流動人口素質與實際收入之間具有本質關聯(lián)性，通過提高流動人口的素質，帶動其整體收入增加。針對流動人口，應有針對性的開展基礎醫(yī)療知識普及工作，通過宣傳與教育，使其對醫(yī)療知識有著基本了解，調動其積極性，流動人口參保效率大大提升，有助于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。

（三）提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌水平。為推動我國健康管理型醫(yī)?；鸬暮侠磉\行，在運營模式設計環(huán)節(jié)，應將醫(yī)保基金統(tǒng)籌至省級以上水平。針對部分偏遠地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展不完善，醫(yī)療水平低下，相較于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源稀缺，參保人在繳納保險費用后，所享受的醫(yī)療服務與其他地區(qū)差距極大，在面對這一差距后，必然會打壓其參保積極性，影響我國整體參保率。其次我國醫(yī)療保障制度并不完善，跨區(qū)域治療會受諸多因素限制，受這部分因素影響，將會影響參保人的參保積極性，高收入?yún)⒈Ｈ艘膊粫e極參保。為改善這一問題，調動全民參保積極性，應利用信息技術，構建統(tǒng)一信息系統(tǒng)，并從國家層面進行統(tǒng)籌與協(xié)調。若難以實現(xiàn)，則需要以省級為單位落實，并不斷擴大其范圍，提高參保人的參保意愿，激發(fā)參保熱情，帶動我國整體參保率提升。

二、我國健康管理型醫(yī)?；疬\營風險概述

（一）人口流動導致籌資覆蓋不全面。現(xiàn)階段，我國雖然推出了較為完善的醫(yī)療保險，滿足人們對醫(yī)療服務的需求，但卻存在局限性問題，醫(yī)療保險會受到我國現(xiàn)有戶籍制度的制約，在一般情況下，醫(yī)療保險登記工作會依據(jù)參保人的實際戶籍所在地開展。不同地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不均衡，從制度層面來看，制度制定存在差異，且同一病種的報銷比例也會存在些許差異。城市發(fā)展相對完善，經(jīng)濟高速發(fā)展，則福利越完善，報銷比例越高，反之經(jīng)濟發(fā)展相對落后，報銷比例也會相對低下。例如當我國農(nóng)村地區(qū)人口進入北京及上海等城市就醫(yī)，醫(yī)療保險報銷比例較低，僅為30%。由于報銷規(guī)定不相同，導致部分的群眾能夠享受到較為優(yōu)質的醫(yī)療健康資源與相對完善的醫(yī)療保險保障，還存在部分群眾，則無法享受優(yōu)質醫(yī)療資源與醫(yī)保保證，醫(yī)保公共性特征難以突出。受這一因素影響，將會制約我國醫(yī)療保險基金的運行，同時還會影響社會和諧發(fā)展。

（二）人口老齡化趨勢顯著，醫(yī)?；鹑笨陲L險問題突出。隨著我國人口老齡化趨勢不斷明顯，醫(yī)保基金在運行過程中，將會滋生缺口風險。造成這一風險的主要原因是由于醫(yī)?；鹗罩Р痪猓瑢嶋H收入費用較少，但支出費用較多。據(jù)數(shù)據(jù)調查顯示，我國醫(yī)保基金缺口問題十分突出，該部分資金高達730億美元。當前我國人口老齡化問題也在不斷深入，通過數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計，在2040年，我國人口老齡化現(xiàn)象十分嚴重，高齡老人數(shù)量將突破一億，相較于2020年所統(tǒng)計的老齡人數(shù)據(jù)，增長了2.2倍。現(xiàn)階段，我國并未針對人口老齡化問題，制定老年照護保險制度，若不及時采取措施，老年人住院及治療所產(chǎn)生的費用由醫(yī)保基金足額承擔，必然會增加大量醫(yī)保資金支出，加重支出負擔。與此同時，醫(yī)療保險基金的支付水平也在不斷提升，使得基金缺口問題更加顯著。

（三）醫(yī)?；疬\營與監(jiān)管不到位，滋生投資風險。醫(yī)?；鹪谶\行與管理過程中，需要具有規(guī)范性原則與透明性原則，通過相關信息公開與披露，便于參保人及時獲取信息，發(fā)揮參保人對醫(yī)?；疬\行的監(jiān)督作用。醫(yī)保基金的主要作用則是應用于民生，若這部分資金未真正應用于民生，而是應用在其他環(huán)節(jié)，將會接受法律制裁。醫(yī)?；鸸芾頇C構在日常運行中，應做好信息披露工作，如整理年度基金收支情況，并公示這部分數(shù)據(jù)，積極且主動的接受外部監(jiān)督。當前醫(yī)?；鸸芾頇C構在基金收支情況公布時，仍存在數(shù)據(jù)不詳細的問題。雖然醫(yī)?；鸸芾頇C構編制了財務報告，但從該報告內容來看，關于基本醫(yī)?；鹣嚓P內容及數(shù)據(jù)不多，數(shù)據(jù)公布不到位，不利于開展外部監(jiān)督，容易滋生風險。其次在醫(yī)?；疬\營及管理環(huán)節(jié)，還會存在內部風險問題，如基金管理不到位、資金挪用及會計制度不完善等。由于部分挪用手段相對隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)漏洞，在無形中增加了醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度。

（四）統(tǒng)籌層次不高，待遇不公平。現(xiàn)階段，不論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，亦或是農(nóng)村合作醫(yī)療，這邊付恩保險均由縣市進行統(tǒng)籌與管理，更高層次的基金統(tǒng)籌并未實現(xiàn)，缺乏協(xié)調性與統(tǒng)籌性。在基本醫(yī)療保險制度下，往往采用大量同質的參保人參加，在這一過程中，能夠充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬娘L險分散功能，同時醫(yī)?；鹪诮】倒芾砼c疾病預防的能力也會增強，能夠為參保人提供更加全面且完善的醫(yī)療保障，充分發(fā)揮其統(tǒng)籌與保障作用，推動醫(yī)保統(tǒng)籌的進一步發(fā)展。由于我國現(xiàn)有醫(yī)?；鹨?guī)劃工作開展不完善，整體規(guī)劃水平低下，并未實現(xiàn)全國范圍內的統(tǒng)籌與管理。此外醫(yī)?；鹣到y(tǒng)不科學，產(chǎn)生醫(yī)?；鸪恋韱栴}，收益低下。這一問題，將嚴重影響居民參保積極性，限制醫(yī)保覆蓋范圍，制約其功能發(fā)揮，參保人就醫(yī)地點與健康資源享受受限，醫(yī)療保障缺乏公平性。

三、我國健康管理型醫(yī)?；疬\營風險控制路徑

（一）構建分級繳納激勵制度。1.逐步擴大醫(yī)保覆蓋范圍。隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，人們生活水平顯著提升，生活方式也發(fā)生了改變，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障范圍也在變化。針對參與工作且有固定單位的居民，可參加職工醫(yī)療保險，就業(yè)單位不固定及個體戶等居民，則可選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。針對部分下崗職工，可進行醫(yī)保延續(xù)，并參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。為推動健康管理型醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫畱l(fā)揮自身引導職能，制定相應政策與保險銜接方案，從根本上解決醫(yī)保銜接問題。針對部分特殊居民，如居住在城鄉(xiāng)結合部，戶籍雖然為外地，但在本地就業(yè)的居民，應降低戶籍限制，準許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，擴大保險覆蓋范圍。針對主動續(xù)保且信用良好的居民，可適當給予優(yōu)惠，調動其參保積極性，提高參保率。2.打破戶籍制約，改善流動人口參保問題。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，消除發(fā)展差異，可在現(xiàn)有基礎上，充分融合農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民保險，打破原有戶籍制度的限制。在將城鄉(xiāng)保險融合后，應建立完善的居民基本醫(yī)療保險制度，調動城市居民與農(nóng)村居民的積極性，均進行參保，針對當?shù)亓鲃尤丝冢部梢砸龑湓诋數(shù)貐⒓颖ｋU，構建醫(yī)保檔案。針對流動人口的醫(yī)保檔案，應包含健康管理檔案與就醫(yī)檔案兩項內容。在信息技術高速發(fā)展下，為醫(yī)保管理工作提供了技術支持，能夠實現(xiàn)全國信息聯(lián)網(wǎng)，一旦流動人口就業(yè)地發(fā)生變化后，可第一時間進行參保檔案登記，實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險間的高度統(tǒng)一。其次為規(guī)避運營風險問題，應結合實際情況，制定政策與制度，提供多個檔位繳費標準，同時還需要保證城鄉(xiāng)居民待遇的一致性。最后為激發(fā)居民參保積極性，應將其與現(xiàn)有健康保險政策相整合，醫(yī)療保險檔案及關系能夠充分銜接，并為居民提供多種參保檔位供其選擇。

（二）健全醫(yī)?；鹜顿Y管理，強化監(jiān)督。1.保證醫(yī)?；鸬陌踩耘c完整性，合理控制醫(yī)療費用支出。在健康管理型醫(yī)?；鸸芾磉^程中，應保證醫(yī)保基金的安全，并嚴格管控各項醫(yī)療費用的支出。在運營與管理過程中，應建立健全醫(yī)保資金管理制度，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，從根本上禁止資金挪用現(xiàn)象。在醫(yī)?；疬\行過程中，還需要重視支付審計工作，規(guī)范管理行為。為構建出完善的醫(yī)療支付機制，應與醫(yī)療結構保持密切溝通與合作，實現(xiàn)信息對接，摒棄原有事后補償模式，當患者在接受治療的過程中，便能夠實現(xiàn)對接，醫(yī)保費用支付制度更加完善。通過對醫(yī)保基金的管理，使其運作程序更加完備。還可發(fā)揮社會監(jiān)督優(yōu)勢，不斷規(guī)范報銷與支付行為。其次為保證居民醫(yī)保資金的平衡，避免出現(xiàn)醫(yī)療費用快速增長的問題，可采用優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的方式。例如針對城市居民，可以社會為單位，設置衛(wèi)生服務室，為周邊居民提供醫(yī)療服務。針對部分特殊患者，還可上門提供醫(yī)療服務。同時還需要加強對不同藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)與市場流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，規(guī)范基層藥店行為，規(guī)避惡意套取醫(yī)?；鸬男袨椤?.構建醫(yī)?；鹜顿Y監(jiān)管機構。健康管理型醫(yī)保資金運營過程中，為規(guī)避運營風險問題，可通過建立投資監(jiān)管機構與監(jiān)管制度的方式，強化監(jiān)督與管理。首先政府部門應構建專門監(jiān)管機構，該監(jiān)管機構在日常工作中，需要開展信息搜集與整合工作，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。通過全過程監(jiān)督與管理，保證醫(yī)保基金的合理使用。在此基礎上，投資監(jiān)管機構還需要開展基金運營審核工作，評估具體投資效率，并輔以相應獎懲措施，不僅能夠實現(xiàn)醫(yī)保資金保值，還能夠獲得一定投資效益。在監(jiān)管過程中，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，如醫(yī)保基金的違規(guī)使用，將會進行處罰，降低違規(guī)使用發(fā)生率。其次為避免出現(xiàn)醫(yī)?；鸬碾S意使用問題，應積極構建醫(yī)保共付制度，參保人與醫(yī)保基金需要共同承擔風險，實現(xiàn)風險共擔。參保人在就醫(yī)過程中，只需要承擔一定比例費用即可。采用共付方式，有利于改善過度醫(yī)療需求現(xiàn)狀，充分節(jié)約醫(yī)保資金。在該制度下，還應該規(guī)定不同檔位醫(yī)?；鹬贫认揞~與最低標準，明確個人所需要承擔的費用比例，通過合理的成本共付，有利于降低醫(yī)?；鹬Ц讹L險。

（三）提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療健康資源配置。1.提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌水平相對低下，患者異地就醫(yī)難度大，不僅需要提前支付所有醫(yī)療費用，還需要提交審核，在審核通過后，才能夠報銷一部分醫(yī)療費用。在這一過程中，患者報銷審核難度較大，還需要增加醫(yī)保審核成本。為改善現(xiàn)狀，應適當提高統(tǒng)籌層次，例如在就醫(yī)過程中，參保人不再需要全額墊付，而只需要承擔部分即可，通過對醫(yī)保賬戶管理，便能夠實現(xiàn)與醫(yī)院的精準對接與結算。同時還需要嚴格打擊醫(yī)保欺詐行為及騙保行為，通過建立失信名單，一旦出現(xiàn)騙保行為，則需要將其拉入黑名單，無法再享受醫(yī)療保險的便利。通過這一方式，能夠從根本上改善騙保行為，保證醫(yī)?；鸬陌踩?。2.優(yōu)化衛(wèi)生健康資源配置。在我國健康管理型醫(yī)?；疬\營過程中，為規(guī)避風險問題，可從衛(wèi)生健康資源層面出發(fā)，最好資源配置工作，是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾闹饕胧瑫r也是管控基金運營風險的重要措施。首先應加快智慧醫(yī)療建設步伐，提供家庭醫(yī)療服務，針對部分慢性病與康復治療，可將其轉移至社區(qū)治療，有利于衛(wèi)生健康資源的合理配置。在此基礎上，還可建設三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，村級診所的主要作用是為村民提供簡單且日常的醫(yī)療服務。鎮(zhèn)級醫(yī)院則能夠為農(nóng)民提供門診服務，針對部分重難點疾病患者，可實現(xiàn)鎮(zhèn)級醫(yī)院與二級醫(yī)院精準對接，為患者提供高質量的醫(yī)療服務。普通患者接受村級或鎮(zhèn)級醫(yī)療服務，醫(yī)療成本得以優(yōu)化，個人支付壓力較小。其次還應加強對民營醫(yī)療機構的規(guī)范，強化監(jiān)督與審核，嚴格把關醫(yī)療服務與藥品，為患者提供高質量醫(yī)療服務。

四、總結

隨著人們健康意識的逐漸萌芽并發(fā)展，我國積極推出健康管理型醫(yī)療保險，滿足人們的保險需求，還能夠充分發(fā)揮基礎醫(yī)療保險的作用及優(yōu)勢。由于健康管理型醫(yī)?；鸫嬖谶\營風險，需構建分級繳納激勵制度、保證醫(yī)保金的安全性，強化監(jiān)管，還應優(yōu)化健康資源配置，通過這一方式，管控運用風險，發(fā)揮健康管理型醫(yī)?；鹱饔?，完善我國醫(yī)療保障體系。