1例用藥錯(cuò)誤事件的分析與改進(jìn)

——顧 英 房夏玲 陳 寧 趙小燕 賀麗霞 鄭雪梅

患者安全是全球衛(wèi)生組織持續(xù)關(guān)注的問(wèn)題，而用藥錯(cuò)誤是危及患者安全的主要問(wèn)題之一[1]。2017年世界衛(wèi)生組織提出了全球第三項(xiàng)患者安全挑戰(zhàn)，即“用藥安全”，并呼吁在5年內(nèi)將可預(yù)防性用藥錯(cuò)誤減少50%[2]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)也將“確保用藥安全”列入患者安全十大目標(biāo)。在美國(guó)，每年約有7 000人～9 000人的死亡與用藥錯(cuò)誤有關(guān)，急診診所每年造成的患者傷害中有40萬(wàn)例來(lái)源于用藥錯(cuò)誤[1，3]。兒科發(fā)生用藥錯(cuò)誤的可能性為成人的3倍[4]。我國(guó)2013年—2018年有1 007家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共上報(bào)40 873例用藥錯(cuò)誤[5]。用藥錯(cuò)誤可發(fā)生在用藥過(guò)程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士給藥是用藥安全鏈的最后環(huán)節(jié)[6]，因此應(yīng)關(guān)注用藥安全。

相關(guān)研究指出，用藥錯(cuò)誤是由多種潛在因素引起的，需從系統(tǒng)層面剖析[7-8]。RCA2(Root Cause Analyses Action，根本原因分析及行動(dòng))基于RCA(Root Cause Analyses，根本原因分析)，是一種回溯性系統(tǒng)失誤分析方法[9-10]。2020年10月，某院兒科發(fā)生1例降壓藥給藥錯(cuò)誤不良事件，該院立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并運(yùn)用RCA2進(jìn)行分析和改進(jìn)。

1 案例回顧

患兒甲，男，8歲，2020年10月8日因腎病綜合征入住兒科44床。10月10日，11:25責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑為患兒甲測(cè)量血壓，血壓值為146/90 mmHg；11:30主管醫(yī)生開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑：硝苯地平100片，備藥(藥房未臨時(shí)單劑量擺藥，故開(kāi)立整瓶)；11:45責(zé)任護(hù)士下班，并告知連班護(hù)士A患兒甲的降壓藥未取回；11:56護(hù)士A發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑未審核，審核后聯(lián)系外勤取藥；12:10醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)床醫(yī)囑：44床轉(zhuǎn)入重1床；12:15護(hù)士A將44床患兒甲推至重病室后，發(fā)現(xiàn)重1床患者尚未離院，遂將44床患兒甲暫放在護(hù)士站(原重1床當(dāng)日要出院，患者信息已移出醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)生在電子信息系統(tǒng)里看到重1為空床)；12:22硝苯地平取回，護(hù)士A發(fā)現(xiàn)沒(méi)有具體服用醫(yī)囑，遂告知值班醫(yī)生，獲得口頭醫(yī)囑：硝苯地平舌下含服1片；12:27護(hù)士B將患兒甲推回原44床，將46床患兒乙推至護(hù)士站準(zhǔn)備為其做皮試(患兒乙做完血液灌流正準(zhǔn)備回病房，途經(jīng)護(hù)士站，被護(hù)士B發(fā)現(xiàn))；12:31護(hù)士A將硝苯地平發(fā)給46床患兒乙的家屬；12:35護(hù)士B做完皮試后將46床患兒乙推回病房；12:40家屬給患兒乙含服降壓藥；14:05護(hù)士A發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤。

2 根本原因分析

2.1 評(píng)估及判斷風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先等級(jí)

對(duì)照安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Safety Assessment Codes，SAC)矩陣，判斷本事件優(yōu)先等級(jí)為SAC 2級(jí)，中風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)決策樹(shù)評(píng)估認(rèn)為屬于系統(tǒng)問(wèn)題，可進(jìn)行RCA2分析。

2.2 組建RCA2團(tuán)隊(duì)

組建RCA2小組，由兒科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)理部分管副主任、醫(yī)務(wù)部主任、兒科主任、兒科各小組(質(zhì)控、繼續(xù)教育、健康教育等)組長(zhǎng)、兒科住院總醫(yī)師，所有成員均接受RCA2知識(shí)培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)制定活動(dòng)計(jì)劃，按期進(jìn)行線上、線下會(huì)議討論。

2.3 收集資料

RCA2小組成員對(duì)該事件所涉及的護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員、醫(yī)生、患兒家屬等進(jìn)行訪談、調(diào)查。小組成員查看護(hù)士排班表、藥物使用記錄，調(diào)查當(dāng)班護(hù)士資歷，從醫(yī)囑開(kāi)具、審核、藥房發(fā)藥、護(hù)士給藥、護(hù)士與患者的溝通內(nèi)容、事件發(fā)生的監(jiān)控視頻等方面調(diào)查取證，以“4W1E”(即何時(shí)When、何地Where、發(fā)生什么事件What、發(fā)生經(jīng)過(guò)How、嚴(yán)重程度Extent)進(jìn)行提問(wèn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、差異分析等方法回答，根據(jù)不良事件發(fā)生的時(shí)間順序還原事件經(jīng)過(guò)。

2.4 查找近端原因

根據(jù)瑞士乳酪思考模式[11]，RCA2小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行深入討論，按優(yōu)先、主次的邏輯關(guān)系分析給藥錯(cuò)誤原因，歸納出近端原因有：醫(yī)囑開(kāi)具不規(guī)范、交接班不明晰、轉(zhuǎn)床前未提前評(píng)估、非搶救狀態(tài)執(zhí)行口頭醫(yī)囑、未有效識(shí)別患者身份、家屬不知曉用藥目的。

2.5 確定根本原因

RCA2小組成員把握因果關(guān)系五原則，在近端原因基礎(chǔ)上應(yīng)用五問(wèn)法[12]，經(jīng)深入分析后確定根本原因有：(1)護(hù)士產(chǎn)后返崗無(wú)系統(tǒng)化培訓(xùn)計(jì)劃；(2)缺乏有效溝通機(jī)制；(3)環(huán)境嘈雜；(4)護(hù)士排班不合理；(5)未落實(shí)核心制度；(6)無(wú)系統(tǒng)化健康宣教措施。見(jiàn)圖1。

圖1 根本原因確定

3 改善措施

3.1 制定產(chǎn)后返崗護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

首先，由繼續(xù)教育組長(zhǎng)制定護(hù)士產(chǎn)后返崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)月，考核不合格者進(jìn)入下一輪培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括關(guān)鍵環(huán)節(jié)(給藥、輸血、輸液、醫(yī)囑執(zhí)行等)、新理論、新技術(shù)、新流程等，以及返崗前后工作內(nèi)容比較。其次，由N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)返崗護(hù)士臨床帶教，涉及主班、責(zé)任班、治療班、夜班等各班次。最后，第4周帶教結(jié)束后，由繼續(xù)教育小組進(jìn)行操作及理論考核。護(hù)士長(zhǎng)綜合N3級(jí)帶教老師意見(jiàn)及考核成績(jī)決定產(chǎn)后護(hù)士是否返崗。

3.2 建立有效溝通機(jī)制

首先，科室在病區(qū)營(yíng)造積極溝通文化氛圍，開(kāi)展有效溝通課程等多種形式培訓(xùn)活動(dòng)，以提升醫(yī)護(hù)、護(hù)患、護(hù)技間溝通意識(shí)與技巧。其次，護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)化的交接班記錄表、轉(zhuǎn)床信息核查表(基本信息、轉(zhuǎn)出床位、轉(zhuǎn)入床位、液體、口服藥、電子轉(zhuǎn)出、病歷、執(zhí)行班次及責(zé)任人等)、口服藥發(fā)放單等，及時(shí)登記關(guān)鍵信息，執(zhí)行并核對(duì)后簽名。再次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者及家屬積極參與診療過(guò)程，對(duì)患者及家屬疑問(wèn)進(jìn)行核實(shí)并給予耐心解答。最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)利用電子信息系統(tǒng)，如護(hù)理信息系統(tǒng)和PDA，提高關(guān)鍵信息溝通準(zhǔn)確性。

3.3 加強(qiáng)病區(qū)噪音管理

一是加強(qiáng)特殊時(shí)間段、重點(diǎn)區(qū)域及噪音源管理。適當(dāng)調(diào)低病區(qū)呼叫器音量，使用移動(dòng)電話接聽(tīng)；加強(qiáng)巡視，減少呼叫系統(tǒng)使用頻次。二是制定病區(qū)噪音管理制度，并嚴(yán)格規(guī)定探視時(shí)間。三是在病區(qū)醒目位置和重點(diǎn)區(qū)域懸掛“請(qǐng)保持安靜”標(biāo)識(shí)牌。四是醫(yī)務(wù)人員在給藥、輸血等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取清場(chǎng)等方式，以降低噪音干擾，確保核對(duì)準(zhǔn)確性。五是使用智能輸液監(jiān)控管理系統(tǒng)，隨時(shí)關(guān)注液體剩余量，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控和信息追溯。

3.4 合理配置護(hù)理人力

一是采取N3級(jí)主管護(hù)師跟班制；二是護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士層級(jí)彈性排班，確保新老搭配；三是對(duì)產(chǎn)后返崗護(hù)士增強(qiáng)人文關(guān)懷；四是動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)后返崗護(hù)士核心勝任力，安排合適崗位。

3.5 落實(shí)核心制度

構(gòu)建醫(yī)院、轄區(qū)、科室三級(jí)核心制度督導(dǎo)小組，開(kāi)展常態(tài)化督查。首先，護(hù)理部制定核心制度重點(diǎn)學(xué)習(xí)計(jì)劃表，在三級(jí)質(zhì)量檢查、夜間查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士并反饋，對(duì)存在問(wèn)題追蹤改進(jìn)。其次，護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師結(jié)合院級(jí)核心制度學(xué)習(xí)計(jì)劃，在晨交班期間進(jìn)行核心制度學(xué)習(xí)，且在科室理論考核中設(shè)置核心制度專題，每年考核兩次。最后，科室質(zhì)量控制小組針對(duì)臨床存在問(wèn)題，追蹤核心制度落實(shí)情況。

3.6 開(kāi)展系統(tǒng)化健康宣教

一是修訂兒科?？平】敌讨笇?dǎo)手冊(cè)；二是責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房，全面了解患者情況后制定健康宣教計(jì)劃，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)有計(jì)劃落實(shí)患者入院、疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、手術(shù)前后、各項(xiàng)檢查、專科制度、出院等宣教；三是針對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展“護(hù)士健康宣教大賽”和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；四是采用多形式健康宣教方法，如針對(duì)每種疾病制作科普宣傳折頁(yè)，各專業(yè)組在病區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康大講堂系列講座，利用微信公眾號(hào)推送科普知識(shí)等。

3.7 監(jiān)測(cè)與反饋

定期向RCA2小組成員、患者家屬、護(hù)理部等反饋RCA2過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，積極征求意見(jiàn)，三級(jí)質(zhì)量控制小組嚴(yán)格落實(shí)給藥環(huán)節(jié)督查。在轄區(qū)、護(hù)理部質(zhì)量控制會(huì)議上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享與交流。

4 效果

護(hù)士交接班措施落實(shí)率≥95%，患者滿意率≥95%，產(chǎn)后返崗護(hù)士考核合格率為100%，三級(jí)質(zhì)量檢查中患者及家屬用藥知識(shí)知曉率≥85%，護(hù)理人員核心制度知曉率≥95%，給藥流程措施落實(shí)率≥95%。自2020年11月后，該科室未再發(fā)生此類用藥錯(cuò)誤不良事件。

5 討論

5.1 加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)有效溝通，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

醫(yī)療安全始于良好的溝通，醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間有效溝通可減少不良事件發(fā)生[13-14]。有研究對(duì)500例不良事件報(bào)告進(jìn)行溝通配對(duì)后發(fā)現(xiàn)，交流較多的是護(hù)技組(68.2%)、醫(yī)護(hù)組(41.6%)和護(hù)患組(9.6%)[15]。本案例中，護(hù)士知曉非搶救狀態(tài)下執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥，但未合理拒絕；患者床位置換時(shí)，兩值班護(hù)士未進(jìn)行溝通，導(dǎo)致藥品給錯(cuò)患者；在給藥時(shí)，護(hù)士未進(jìn)行反問(wèn)式核對(duì)姓名，同時(shí)家屬未聽(tīng)清楚貿(mào)然答應(yīng)，均因未有效溝通導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

國(guó)外一項(xiàng)研究[15]表明，在給藥過(guò)程中有8%～15%的錯(cuò)誤是由患者或家屬指出，而多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與診療過(guò)程。賈英雷等[16]研究指出，2018年由患者報(bào)告的不良事件僅占1.4%。在本案例中，患者乙血壓正常，家屬雖有疑問(wèn)，但未追問(wèn)、確認(rèn)，仍給患者乙服用錯(cuò)誤藥物。可以看出，家屬缺乏患者用藥安全溝通意識(shí)以及疾病知識(shí)。建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中營(yíng)造人人參與、公開(kāi)透明的患者安全文化氛圍，確?；颊咴谧o(hù)士給藥前和服藥前均做到“知道、核對(duì)、詢問(wèn)”。

5.2 營(yíng)造安靜病區(qū)環(huán)境

醫(yī)院應(yīng)為患者及醫(yī)務(wù)人員提供安靜診療環(huán)境?！堵暛h(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定醫(yī)院病區(qū)內(nèi)噪音標(biāo)準(zhǔn)為白天≤50 dB，夜晚≤40 dB[17]。白彩穎等[18]對(duì)兩所醫(yī)院兒科噪聲暴露現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，噪聲聲壓級(jí)Leq值均高于WHO推薦值，且病區(qū)護(hù)士站噪音水平高于其他區(qū)域。護(hù)士站是開(kāi)放場(chǎng)所，24 h持續(xù)工作，容易吸引人員聚集。本案例中，護(hù)士在護(hù)士站給患者發(fā)藥、做皮試時(shí)，治療環(huán)境嘈雜混亂，患者家屬未聽(tīng)清護(hù)士核對(duì)內(nèi)容是發(fā)藥錯(cuò)誤因素之一。長(zhǎng)時(shí)間處于嘈雜環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生“屏蔽”效應(yīng)[19]，降低醫(yī)務(wù)人員及患者聽(tīng)力、耐心及工作效率，也不利于患者疾病恢復(fù)。因此，建議在不同區(qū)域、特殊時(shí)間段采取系列降噪措施，保證給藥、治療、核對(duì)不受干擾。

5.3 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份

各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及制度是醫(yī)務(wù)人員落實(shí)安全行為的保障[20]。在用藥錯(cuò)誤事件分析中，給藥對(duì)象錯(cuò)誤占20.83%～45.50%[21-22]。2019年《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》指出：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少使用兩種有效標(biāo)識(shí)確認(rèn)患者身份[23]。美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)[24]、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)均要求不得使用房間號(hào)、床號(hào)作為患者身份識(shí)別信息。王宏琴[25]建議使用核對(duì)工具(如電子化工具掃描患者腕帶、確認(rèn)出生日期、住院號(hào)等專有信息)及反問(wèn)式詢問(wèn)姓名兩種方式。本案例提示：通過(guò)制定同質(zhì)化核對(duì)流程，即反問(wèn)式核對(duì)姓名和PDA掃描確認(rèn)患者身份，可提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。

5.4 優(yōu)化護(hù)理人力資源配置

人力資源配置合理性直接影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全[26]。有研究[27]顯示，我國(guó)98%的護(hù)理人員為女性，35歲及以下適齡生育女性護(hù)士約占3/4。隨著二胎、三胎生育政策全面開(kāi)放，產(chǎn)后返崗護(hù)士人數(shù)逐年增加，成為護(hù)理不良事件發(fā)生的高危群體。因此，護(hù)理人力資源配置以及醫(yī)療安全面臨著新的挑戰(zhàn)。本案例中，產(chǎn)后返崗護(hù)士與新入職輪轉(zhuǎn)護(hù)士搭班，存在層級(jí)搭配不合理問(wèn)題。同時(shí)，產(chǎn)后返崗護(hù)士面臨角色轉(zhuǎn)變、工作勝任力改變等多種應(yīng)激源，存在自我調(diào)節(jié)能力不足問(wèn)題[28]。因此，建議管理者給予產(chǎn)后返崗護(hù)士更多關(guān)懷，根據(jù)其核心勝任力彈性排班，并給予情感和社會(huì)支持。