以工時為核心的護(hù)士績效考核實(shí)踐*

——梁春萍 梁業(yè)梅

建立健全護(hù)士績效考核指標(biāo)體系是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[1]。近年來，各醫(yī)院在積極探索護(hù)理績效考核方案[2-4]。多數(shù)醫(yī)院在護(hù)士個人績效考核方案中納入了工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等因素。在工作量考核方面，主要以護(hù)士實(shí)際出勤時間、個人護(hù)理終端信息系統(tǒng)(PDA)數(shù)據(jù)或住院床日等指標(biāo)考評。這些因素未能充分體現(xiàn)護(hù)士實(shí)際勞動價值，也未充分考慮護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作。自2019年開始，廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院老年科在傳統(tǒng)崗位班次績效考核方案基礎(chǔ)上，與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)相關(guān)聯(lián)，以護(hù)理工時為主要績效考核指標(biāo)，優(yōu)化了護(hù)理績效分配方案，取得了較好效果。

1 傳統(tǒng)績效考核方案

傳統(tǒng)崗位班次績效分配方案由護(hù)士個人月班次總分值、能級績效系數(shù)和每分值金額組成。護(hù)士崗位班次績效=護(hù)士個人月班次總分值×能級績效系數(shù)×每分值金額。每分值金額=(全科護(hù)士績效總金額-全科護(hù)士綜合考評績效金額)÷∑(護(hù)士班次總分值×能級績效系數(shù))。

(1)班次分值。 A班(8:00-18:00，每人實(shí)際工作8 h)、P班(18:00-1:00)、N班(1:00-8:00)三個班次的分值依次為0.85分、1分、1.2分，休息日為0分。

(2)能級績效系數(shù)。以N2能級護(hù)士為基準(zhǔn)，N1、N2、N3、N4能級的績效系數(shù)分別是0.95、1、1.1、1.3。

(3)每分值金額。全科護(hù)士績效總金額為科室績效獎金扣除醫(yī)生績效獎金后金額。全科護(hù)士綜合考評績效金額以民主評議方式確定，包括獎勵和懲罰兩部分。獎勵項(xiàng)目(如科研論文、床邊血液凈化、尸體料理、患者點(diǎn)名表揚(yáng)、考核優(yōu)秀等)，占總績效5%～10%，直接以現(xiàn)金形式發(fā)放。懲罰項(xiàng)目(包括崗位職責(zé)未完成、培訓(xùn)考核不達(dá)標(biāo)、質(zhì)量不合格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷等)直接扣罰金額。

2 工時績效考核方案

2.1 確定護(hù)理工時

研究小組于2015年采用文獻(xiàn)回顧法和工時測算法，對完全或部分需要護(hù)理人員完成的82項(xiàng)護(hù)理操作(基礎(chǔ)護(hù)理11項(xiàng)、常規(guī)護(hù)理54項(xiàng)、危重患者護(hù)理17項(xiàng))制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時[5]。

2.2 建立護(hù)理工時數(shù)據(jù)庫

將各操作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時與HIS中長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑頻次相互關(guān)聯(lián)，建立基于HIS的護(hù)理工時數(shù)據(jù)庫，并認(rèn)證了護(hù)理工時項(xiàng)目與實(shí)際工作量具有一致性[5]。護(hù)理工時數(shù)據(jù)庫能夠直接導(dǎo)出當(dāng)日護(hù)士護(hù)理操作項(xiàng)目總次數(shù)及護(hù)理操作項(xiàng)目總工時。

2.3 計算崗位工時權(quán)重系數(shù)

首先，計算崗位班次績效分配方案中A、P、N三個班次相關(guān)性，以A班0.85分為基準(zhǔn)，初步計算A、P、N班崗位工時權(quán)重系數(shù)為：A班=0.85÷0.85=1，P班=1÷0.85=1.2，N班=1.2÷0.85=1.4。然后，組織科室工作半年以上37名護(hù)士，參考冷婧等[6]護(hù)理操作項(xiàng)目工時和難度系數(shù)校正方法，計算A、P、N崗位平均難度系數(shù)。最終，確定A、P、N崗位工時權(quán)重系數(shù)分別為當(dāng)日工時數(shù)的1.0倍、1.3倍、1.5倍，休息日為0。即A班崗位工時=當(dāng)日工時數(shù)，P班崗位工時=當(dāng)日工時數(shù)×1.3，N班崗位工時=當(dāng)日工時數(shù)×1.5。護(hù)士能級績效系數(shù)和綜合考評績效金額評定沿用原方案。

2.4 確定護(hù)士工時績效分配方案

護(hù)士工時績效=護(hù)士個人月工時總值×能級績效系數(shù)×每工時金額。每工時金額=(全科護(hù)士績效總金額-全科護(hù)士綜合考評績效金額)÷∑(護(hù)士工時總值×能級績效系數(shù))。以每日工時作為變異系數(shù)，當(dāng)日工時數(shù)為變量，當(dāng)日出勤時段相同，則護(hù)士基礎(chǔ)工時相同，納入A、P、N班崗位工時權(quán)重系數(shù)、綜合考評因素，動態(tài)計算護(hù)士績效。

2.5 建立Acess護(hù)理工時績效考核數(shù)據(jù)庫

績效考核方案改革前期，老年科采用Excel表格進(jìn)行績效統(tǒng)計與核算，包括3個表單。表單1內(nèi)容為護(hù)士姓名、能級績效系數(shù)、班次、綜合考核金額評定項(xiàng)目等，表單2 為月工時統(tǒng)計表，表單3為護(hù)士個人績效表。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，表單1 部分項(xiàng)目內(nèi)容需要手工錄入，表單3需用電子表格公式函數(shù)功能進(jìn)行轉(zhuǎn)換，耗時較長。因此，老年科開發(fā)了Access護(hù)理工時績效分配數(shù)據(jù)庫，包含護(hù)士排班、護(hù)理工時、護(hù)理績效分配項(xiàng)目等內(nèi)容。科護(hù)士長僅需在數(shù)據(jù)庫進(jìn)行排班，每個月從HIS中導(dǎo)出工時，再將工時導(dǎo)入Acess數(shù)據(jù)庫,即可自動計算護(hù)士績效。

3 效果

3.1 評價指標(biāo)

(1)日人均工時。通過HIS導(dǎo)出工時，統(tǒng)計老年科績效改革前(2018年1月-12月)和改革后(2019年1月-12月)護(hù)士日人均工時。日人均工時=1年內(nèi)護(hù)士總工時數(shù)/1年內(nèi)護(hù)士累計出勤天數(shù)。(2)護(hù)理質(zhì)量。依據(jù)廣西壯族自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理文書書寫等14項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)理部每月組織檢查，匯總綜合質(zhì)量評分。從護(hù)理部獲取績效改革前(2018年1月-12月)和改革后(2019年1月-12月)老年科護(hù)理質(zhì)量評分。(3)護(hù)士滿意度。參考宋瑰琦等[7]、楊雅等[3]調(diào)查問卷，自行設(shè)計“護(hù)士績效分配方案滿意度問卷”，內(nèi)容包括公平公正、合理性、激勵性和付出與回報感受4個維度共11個條目。采用Likert 5級評分法，設(shè)非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級，分別計5分、4分、3分、2分、1分。于2020年3月采用問卷星調(diào)查37名老年科護(hù)士對兩種績效分配方案的滿意度。采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 評價結(jié)果

(1)日人均工時?？冃Ц母锴?，老年科護(hù)士日人均工時為(35.10±6.27)h；績效改革后，日人均工時增加至(42.28±7.69)h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.825 ，P=0.001)。這表明績效改革后，老年科護(hù)士在同等工作時間段內(nèi)完成的護(hù)理操作項(xiàng)目數(shù)量增加，護(hù)士工作效率提升。

(2)護(hù)理質(zhì)量。績效改革前，老年科護(hù)理質(zhì)量評分為(97.432±1.341)分，與改革后(97.551±1.412)分相比，略有提升，但無明顯差異(t=0.412 ，P=0.682)。這表明護(hù)理質(zhì)量并未因護(hù)士工作效率提升而降低。

(3)護(hù)士滿意度。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)崗位班次績效分配方案比較，老年科護(hù)士對于每日工時績效分配方案滿意度更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 護(hù)士對績效考核方案滿意度(分，

4 討論

4.1 工時績效考核方案可體現(xiàn)護(hù)士勞動價值

老年科傳統(tǒng)績效考核方案以崗位班次為主，未充分考慮護(hù)士每日工作量差異。工時是體現(xiàn)工作負(fù)荷量和技術(shù)難度的單位，單項(xiàng)操作項(xiàng)目工時越長表明工作負(fù)荷越大，每床花費(fèi)平均工時越長表明護(hù)理操作項(xiàng)目技術(shù)難度越大[5,8]。臨床護(hù)士承擔(dān)的最大勞動負(fù)荷來源于醫(yī)囑系統(tǒng)中各項(xiàng)治療、護(hù)理醫(yī)囑等。將醫(yī)囑系統(tǒng)中完全或部分需要護(hù)士完成的護(hù)理操作項(xiàng)目進(jìn)行梳理，整理成82項(xiàng)并制定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時，將各操作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工時與HIS中長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑頻次相互關(guān)聯(lián)，對醫(yī)囑系統(tǒng)中各項(xiàng)治療、護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行逐一計量、計時，以單位時間內(nèi)護(hù)士負(fù)荷的工時數(shù)為基礎(chǔ)，納入質(zhì)量、技術(shù)難度、護(hù)士團(tuán)隊(duì)效應(yīng)等綜合因素進(jìn)行護(hù)士個人績效考評，充分體現(xiàn)了護(hù)士工作強(qiáng)度及技術(shù)難度差異，體現(xiàn)了護(hù)士勞動價值，提高了護(hù)士滿意度。

4.2 以團(tuán)隊(duì)形式關(guān)聯(lián)個人績效可促進(jìn)協(xié)作

績效考核方案改革后，將每日A、P、N崗位同一時段出勤護(hù)士視為一個護(hù)理小組。將每日工時數(shù)與小組內(nèi)成員關(guān)聯(lián)進(jìn)行護(hù)士個人績效考核，即相同時段出勤護(hù)士當(dāng)日基礎(chǔ)工時數(shù)相同。這促使護(hù)士從團(tuán)隊(duì)角度出發(fā)衡量、分析、解決問題，在護(hù)士日人均工時提高的情況下，有效增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)效應(yīng)，促進(jìn)了護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

4.3 以工時數(shù)為核心的績效考核可提升護(hù)理質(zhì)量

第一，科室根據(jù)每日相同崗位護(hù)理小組工時數(shù)動態(tài)調(diào)整人力資源配置，以滿足需求，小組成員既有分工又有合作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。第二，以醫(yī)囑系統(tǒng)中各項(xiàng)治療、護(hù)理項(xiàng)目工時為核心，在體現(xiàn)護(hù)士勞動價值的同時，能夠調(diào)動其工作積極性，促使其更加關(guān)注患者需求。第三，以工時為績效考核核心，輔以護(hù)士綜合考評，針對護(hù)士綜合表現(xiàn)給予獎懲，這避免了工時帶來的追求效率而忽視護(hù)理質(zhì)量的問題。

4.4 能級績效系數(shù)在績效考核中發(fā)揮了重要作用

建立健全護(hù)士績效考核指標(biāo)體系要求應(yīng)突出崗位職責(zé)、臨床工作量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)[1]。這充分說明衡量護(hù)士個人績效應(yīng)多維度考評，在突出工作量、護(hù)理質(zhì)量等指標(biāo)的情況下，也應(yīng)考量護(hù)士綜合能力。目前，多數(shù)醫(yī)院打破了以往按職稱評定護(hù)士能力的現(xiàn)狀，以N0～N4能級來評估護(hù)士能力。該院每3年對全院護(hù)士能級進(jìn)行重新評定，每年進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。每個護(hù)士能級由科內(nèi)護(hù)士民主評議、科室評議、大科評議、護(hù)理部終評逐級確定，既有低職稱高能級，也有高職稱低能級，按能級高低賦予不同績效系數(shù)。

4.5 績效考核方案改革需得到護(hù)士認(rèn)同

護(hù)士對績效考核方案的認(rèn)同能夠增強(qiáng)其歸屬感，提高其工作積極性。確定工時績效考核方案后，科室并未立即執(zhí)行，而是從HIS中導(dǎo)出改革前3個月共91天護(hù)士日工時，測算工時績效考核方案下護(hù)士個人績效，并與傳統(tǒng)崗位班次護(hù)士個人績效進(jìn)行比較。隨后，召開全科護(hù)士會，將測算結(jié)果公布、分析，說明此績效考核方案以每日工時作為變異系數(shù)，納入A、P、N崗位權(quán)重系數(shù)與綜合考評因素。試行兩周后，由科內(nèi)工作半年以上37名護(hù)士表決，34名(91.89%)支持改革后績效考核方案。

目前，該績效考核方案已推廣至全院多個科室。但應(yīng)注意的是，基于護(hù)理工時評估全院各護(hù)理單元績效，需考量成人科室與兒科之間相同工作項(xiàng)目不同工作難度的差異。