應用循證護理持續(xù)改善護理質量

——鄧 俊 李 晶 陶珍暉 劉 霞 丁炎明

近年來，循證護理在加拿大、澳大利亞等國家得到了廣泛應用[1]。循證護理已經成為護理學科發(fā)展的必然趨勢。現階段，我國循證護理在推進過程中主要面臨以下問題：循證指南缺乏，質量有待提高；循證能力較低，培訓有待增強；循證氛圍欠佳，支持有待提升；最佳證據難以在臨床應用；持續(xù)性應用較為困難等[2]。為解決上述問題，北京大學第一醫(yī)院采用知識-應用循環(huán)圈(Knowledge to Action Cycle，KTA)模型推進循證護理實踐,取得了較好效果。

1 KTA模型內涵

KTA模型將知識轉化視為動態(tài)的循環(huán)過程，主要包括知識產生和知識應用兩個階段，見圖1。

圖1 知識-應用循環(huán)圈模型

該模型旨在推動政策制定者、管理者、實踐者、研究者在循證護理中有步驟地將研究結果應用于臨床實踐，促進知識轉化與實踐變革，改善臨床照護質量及患者健康。目前，其已被加拿大健康研究所采納，作為促進研究應用的模型和知識轉化過程的框架[3-4]。

2 管理實踐

2.1 組織架構

2015年，該院成立循證轉化組[5]，設立護理部-核心組-研究護士-實踐護士四層組織架構。核心組內設顧問組，包括護理知識轉化領域專家、經澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)直接授權的系統(tǒng)綜述培訓師以及圖書館信息學專家。核心組由碩士及以上學歷、接受過循證護理系統(tǒng)培訓的護士組成，其主要職能有：(1)知識生成。尋找最佳證據，進行證據評價和整合。(2)知識轉化。依據最佳證據，制定符合實際臨床情境的護理策略，并指導實踐護士應用。(3)知識推廣。舉辦循證和轉化培訓活動，營造循證護理和循證決策管理文化氛圍，翻譯循證轉化書籍，撰寫文章，推廣成果。研究護士由本科及以上、對循證實踐感興趣的護士組成，每科室推薦1名～2名，由護理部和核心組審核確認。實踐護士為實施循證轉化護理策略的所有臨床護士。

2.2 培訓模式

該院采用“請進來”和“走出去”相結合的模式實施循證培訓。首先，邀請專家對全院護士長及以上護理管理者、核心組及研究護士講授循證護理指南的制訂、實施、評價和傳播等知識，以提高循證能力和循證思維。其次，選派循證護理骨干赴加拿大及澳大利亞培訓，學習知識轉化理論和實踐方法；選派護士參加循證培訓，324名實踐護士(含54名護理管理者)獲得加拿大安大略省注冊護士協會最佳實踐指南應用中心“循證實踐引領者”培訓證書。第三，對全院護士以線上、線下相結合的方式，開展“以團隊任務為導向的循證護理分層培訓”。培訓課程以團隊選定的循證課題為任務，應用小組討論、翻轉課堂等啟發(fā)式教學方法，理論和實踐相結合，避免了傳統(tǒng)培訓中只學不用及被動學習等問題。循證轉化組還根據不同人員在循證實踐中的不同角色開展分層培訓：核心組成員重在查找、評價、合成證據，給出推薦意見等；研究護士側重將證據轉化為適合臨床情境的干預措施及評價干預效果方法；實踐護士主要為如何發(fā)現臨床問題，并用患者/問題、干預、對照、結果(Patient/Problem,Intervention,Comparison,Outcome，PICO)的結構提出循證問題[6]；管理者則為推進和持續(xù)應用循證實踐策略。

2.3 運行模式

循證轉化組采用項目管理運行模式，根據證據覆蓋范圍，分為全院轉化項目和科室轉化項目。在運行過程中，應用KTA模型推進循證護理開展。在知識產生階段，組織50余名研究生學歷護士每月脫產兩天接受循證護理培訓和實踐，將臨床關注的護理問題轉化為證據，分組進行證據檢索、證據評價和證據綜合，撰寫證據總結。在知識應用階段，將項目利益相關者(如醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等)納入應用團隊，共同選擇適用于實際臨床情境的證據，調查證據和實踐之間的差距，評估證據應用的障礙和促進因素，制定相應措施，克服障礙因素，強化促進因素，由護士長督導和監(jiān)測變革措施的落實情況，并評價措施實施后系統(tǒng)層面、護士層面和患者層面的實際效果。在證據持續(xù)應用階段，每年查新證據，基于可行證據修訂護理制度、流程和規(guī)范，將新變革內容納入護士培訓內容，督導落實，并納入日常質控。同時，定期與加拿大安大略省注冊護士協會最佳實踐指南應用中心進行視頻會議，溝通指南應用進展，以保證證據應用的持續(xù)性。

3 管理效果

3.1 提高了護理質量

全院層面，應用BPSO(Best Practice Spotlight Organization，最佳實踐聚焦組織)頒布的三項指南，提高了護理質量，減少了并發(fā)癥。如：實施“造口護理與管理”后，造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率降低了62.5%，造口患者隨訪率提高了26.5%[7]；實施“糖尿病足的評估和管理”與“促進以患者為中心的學習”兩部指南，糖尿病足患者知識得分提高了9.33分，行為得分提高了10.33分[8]?？剖覍用?，開展了30項循證實踐項目，提高了?？谱o理質量。如：呼吸監(jiān)護室根據指南制定綜合干預措施，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率從5.86‰降低到2.09‰[9]；血液透析中心根據指南在傳統(tǒng)中心靜脈置管上機操作流程中增加了生理鹽水沖管步驟，使導管功能不良發(fā)生率由0.94‰下降到0.40‰[10]。

3.2 獲得多項學術成果

2017年，該院成為加拿大安大略省注冊護士協會最佳實踐指南應用中心一員，并于2020年順利通過終期審核。2017年該院成為北京大學醫(yī)學部循證護理研究中心——JBI卓越中心副主委單位。2018年，該院成為復旦大學循證護理中心證據應用基地。發(fā)表循證類SCI論文5篇，中文核心期刊論文39篇，申請相關專利20項，相關課題19項。由該院團隊翻譯的書籍《健康照護領域中的知識轉化：從證據到實踐》[4]由人民衛(wèi)生出版社出版，是國內知識轉化領域權威的參考書籍，已成為部分護理院校教材。

3.3 經濟效益和社會效益顯著

基于KTA模型，根據最佳證據優(yōu)化護理流程和護理實踐，取得了一定經濟效益。如：根據指南開展尿管清潔循證實踐后，不再使用碘伏，每月節(jié)約耗材成本約1 000元；根據指南開展盡早拔除尿管循證實踐后，留置尿管時間縮短了12.18 h，每月節(jié)省尿管護理耗材成本和人力成本約5 000元[11]。循證實踐專家在中華護理學會、北京護理學會的循證相關培訓中授課20余次，項目成果在國內外學術會議交流100余次。舉辦國家級繼續(xù)教育培訓班兩期，培訓學員341人。開展循證護理實踐后，護理人員的決策充分考慮了患者的意愿和需求，改善了患者就醫(yī)體驗，提高了患者滿意度，收獲了較好的社會效益。

4 討論

4.1 循證護理實踐是護理學科發(fā)展的動力

循證實踐對護理學發(fā)展有深遠影響，已經成為全球護理界的共識。2010年，美國醫(yī)學會發(fā)布“未來的護理：領導變革，提升健康”報告，強調循證實踐是未來護理領域的核心內容，應提高護士循證實踐的意識。2012年5月12日，《循證護理實踐：縮短證據與實踐之間的差距》白皮書發(fā)布，強調了循證護理實踐的重要性和迫切性，引起了全球護理領域的廣泛關注[1]。目前，循證護理實踐已廣泛應用于臨床護理、護理教育、護理科研和護理管理等領域，對提高護理措施的有效性、護理實踐的安全性、全面促進護理學科發(fā)展具有重要意義[12]。因此，護理人員必須樹立循證護理理念，積極將最佳證據應用于臨床實踐。

4.2 KTA模型適合作為我國醫(yī)療機構開展循證護理實踐的框架

KTA模型為知識轉化提供了概念清晰、過程流暢、邏輯關系明確的概念框架[13]，其在推動證據轉化中的有效性已得到證實[14]。該院基于KTA模型實施的循證護理實踐，表明該模型適合綜合醫(yī)院的護理環(huán)境，有利于目標的實現和循證實踐的持續(xù)性。在知識產生環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進循證護理研究者對國外高質量護理循證指南的翻譯和本土化改編，通過證據評價和整合，產出更多貼近臨床需求的最佳證據總結[2]。在知識應用環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進循證護理研究者和臨床實踐者的密切合作，針對疾病?？谱o理的關鍵問題通過循證方法尋找最優(yōu)證據，制定可行的最優(yōu)流程和規(guī)范[15]，提高了證據的可接受度。在證據持續(xù)應用環(huán)節(jié)，基于該模型的循證實踐，可促進臨床實踐變革的持續(xù)性，將變革的措施融入科室規(guī)范和流程，納入護士培訓體系和護理質量控制內容，實現了持續(xù)質量改進，保證了實施效果。由此可見，KTA模型在我國醫(yī)療機構開展的循證護理實踐中具有較好的適用性，建議進一步推廣和使用。

4.3 循證護理人才培訓和使用是循證實踐的關鍵

循證護理的發(fā)展歸根到底要依托循證護理人才的不斷成長[16]。有研究[17]顯示，護士的循證護理能力有待提高。通過實施“以團隊任務為導向的循證護理分層培訓”，是循證護理能力培養(yǎng)的有益嘗試。建議護理管理者重視護士循證護理能力培養(yǎng)，營造循證護理組織氛圍，深化循證護理理念，發(fā)揮領導力支持護士循證護理行為，提高護士循證護理能力，最終科學、有效地將健康照護領域的研究證據應用于臨床實踐，彌合最佳證據與實踐的差距，使患者獲得基于全球最佳證據的護理照護。