老年患者日間手術全程質(zhì)量管理模式研究*

——鄒 妮 王 丹 傅晟靜 繆傳文 朱春龍 黃 陳 鐘力煒

日間手術是一種患者按計劃入院，手術后經(jīng)過短時觀察，于術后24 h內(nèi)出院的手術模式，一般住院最長不超過48 h[1]。隨著微創(chuàng)外科技術的成熟，許多老年疾病已納入日間手術病種范圍，老年患者開展日間手術需求不斷增加。但由于老年患者具有合并慢性疾病、免疫功能和手術耐受能力較差的特點，圍手術期不良事件較非老年患者更為常見。本研究闡述了應用日間手術全程質(zhì)量管理模式保障老年患者日間手術安全的實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇上海市某三甲綜合醫(yī)院2015年1月1日-2020年12月31日所有進入日間手術中心開展手術的老年患者(年齡≥65歲)。所有數(shù)據(jù)資料通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)采集完成。干預組為2019年起實施日間手術全程質(zhì)量管理模式的日間手術老年患者，對照組為2019年前未實施日間手術全程質(zhì)量管理模式的日間手術老年患者。

1.2 日間手術全程質(zhì)量管理模式

針對老年患者的日間手術全程質(zhì)量管理模式涵蓋術前風險監(jiān)控、術中管理保障、術后觀察及護理、出院評估及隨訪四大質(zhì)控環(huán)節(jié)[2]，通過把控各環(huán)節(jié)風險點，確保老年患者順利安全進行日間手術并達到預期效果。

1.2.1 術前風險監(jiān)控 由于老年患者的特殊性，術前必須嚴格評估其生理病理狀態(tài)、生活方式、家屬陪護等內(nèi)容，以確認是否符合日間手術病種要求，并能夠達到順利出院目標。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-25部分：患者服務 日間手術》規(guī)定，全麻手術患者年齡必須在65歲以下[3]。根據(jù)該院多年實踐經(jīng)驗，各類腹腔鏡下腹股溝疝等全麻手術，65歲及以上老年患者可作為入選人群。但必須在術前加做心超、肺功能及血氣分析，一般心超提示射血分數(shù)EF(Ejection Fractions)在55%以上，肺功能提示無明顯通氣或換氣功能障礙，血氣分析提示無I型或II型呼吸衰竭老年患者均可耐受日間手術[4]。同時，麻醉科在術前進行ASA(American Society of Anesthesiologists，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)評分。ASA評分在I級～II級，要求術前戒煙至少3個月，控制血糖在10mmol/L以下；ASA評分為III級，除以上要求外，慢性疾病穩(wěn)定控制良好至少3個月以上[5]。

1.2.2 術中管理保障 所有從事日間手術的醫(yī)生應具有3年以上主治醫(yī)師職稱，具備相應級別外科手術操作資格，熟練掌握手術技能，并完成一定的手術量(手術主刀者至少完成100例以上，第一助手至少完成200例以上)[6]。如應用腹腔鏡技術，醫(yī)生必須持有手術四級操作授權，并具備一定實踐經(jīng)驗。

同時，麻醉醫(yī)師應按照老年患者特點，選用合適劑量的麻醉藥物，并考慮老年患者肝腎功能下降因素。對于常用于老年患者的麻醉誘導鎮(zhèn)靜藥丙泊酚，需精確按照體重計算，并使用最小劑量[7]。因老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，術中要給予一定保溫措施。術前除非毛發(fā)影響手術視野，不推薦手術部位備皮，但要求術前充分洗浴，有條件的可給予洗必泰術前沐浴，減少手術部位感染風險[8]。一般清潔手術(如腹股溝疝手術)，術前不推薦預防使用抗菌藥物。除非老年患者合并有感染高危因素(如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等)，術前30 min～1 h可預防性靜脈使用1劑抗菌藥物。

1.2.3 術后觀察及護理 進入麻醉復蘇室的患者，經(jīng)麻醉再評估達到麻醉恢復標準，可轉回病房，進行后期復蘇與術后觀察[9]?；颊哂墒中g室回到日間手術病房時，應由責任護士按照常規(guī)進行病情觀察及護理。對于老年患者，術后應嚴密觀察病情變化，床邊設置心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、指末氧飽和度等生命體征。在回病房即刻、術后30 min、術后1 h和術后2 h應分別監(jiān)測上述生命體征，同時給予低流量鼻導管吸氧3L/min至少4 h～6 h。鼓勵術后早期快速康復鍛煉，推薦早期拔管及早期下床。術后半天可拔除導尿管，訓練排尿。術后2 h如無特殊情況應鼓勵患者平臥，做肢體小關節(jié)運動，術后12 h可坐在床邊活動，24 h內(nèi)可在病房走動，并循序漸進增大行走距離。還應加強對患者及家屬的術后宣教。如出現(xiàn)腹部疼痛應及時告知責任護士，必要時請當班醫(yī)生評估，若僅為術后一般疼痛且不嚴重，術后視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分的患者可予口服非甾體類抗炎藥類止痛藥，臨床觀察效果較好[10]。術后如無疼痛，一般情況好，生命體征穩(wěn)定， 12 h后無其他異常則可返家。對于年齡>80歲的患者，術后觀察時間可適當延長。

1.2.4 出院評估及隨訪 醫(yī)生根據(jù)PADS(Post Anesthesia Discharge Score，麻醉后出院評分)評分表(表1)，結合患者實際完成出院評估。PADSS評分≥9分，符合出院條件者，方可出院。日間手術中心主管醫(yī)師或責任護士應對患者及家屬進行出院指導，指導內(nèi)容包括但不限于：出院后可能出現(xiàn)的癥狀，術后康復鍛煉，復診安排，出現(xiàn)緊急情況的處置方法，應急聯(lián)系電話，出院后24 h內(nèi)家中應有專人照護等。如患者出院后還需進一步治療的，出院前醫(yī)生應開具相應治療方案并告知門診復診時間，以出院小結或出院醫(yī)囑方式明確書面告知，有條件的醫(yī)院可以安排預約門診和掛號相關事宜。對于老年患者，出院后第一天務必進行電話隨訪，第一周不少于2次，第二周不少于1次，兩周后根據(jù)患者情況確定。隨訪內(nèi)容可根據(jù)病種不同要求設置，還可對患者在家出現(xiàn)的病情異常變化或問題進行專業(yè)指導，必要時告知患者來院診治。

表1 PADS評分表

1.3 統(tǒng)計分析方法

應用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年患者日間手術年度趨勢

2015年-2020年，該院日間手術中心承擔日間手術年例數(shù)由7 852例上升至15 327例，覆蓋肝膽、胃腸、疝、泌尿、眼等多種日間手術類型。其中，≥65歲的日間手術老年患者從946例上升至2 940例，收住≥65歲老年患者比例從12.05%上升至19.18%。見圖1。

圖1 2015年-2020年日間手術患者例數(shù)及占比年度趨勢

2.2 老年患者日間手術人數(shù)占比

應用日間手術全程質(zhì)量管理模式前，老年患者日間手術人數(shù)為5 300人，占全部日間手術患者人數(shù)(39 200人)的13.52%；應用日間手術全程質(zhì)量管理模式后，老年患者日間手術人數(shù)為5 758人，占全部日間手術患者人數(shù)(30 929人)的18.62%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.450，P=0.011)。

2.3 老年患者日間手術延遲出院占比

比較日間手術全程質(zhì)量管理模式應用前后老年患者日間手術延遲出院(住院時間>5 d)的比例，對照組老年患者日間手術延遲出院比例為0.72%(38人)，干預組老年患者日間手術延遲出院比例為0.50%(29人)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=338.088，P<0.001)。

2.4 老年患者日間手術不良事件發(fā)生率占比

日間手術不良事件主要包括一般不良事件和嚴重不良事件。其中，一般不良事件包括手術部位感染、局部出血或血腫，嚴重不良事件包括腸梗阻、心肺功能衰竭、栓塞、休克。

比較日間手術全程質(zhì)量管理模式應用前后老年患者日間手術不良事件發(fā)生率，對照組老年患者日間手術不良事件發(fā)生率為3.77‰(20人)，干預組老年患者日間手術不良事件發(fā)生率為1.56‰(9人)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2==5.156，P=0.023)。其中，對照組一般不良事件發(fā)生率為1.70‰(9人)，干預組一般不良事件發(fā)生率為1.22‰(7人)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2==0.445，P=0.505)。對照組嚴重不良事件發(fā)生率為2.08‰(11人)，干預組嚴重不良事件發(fā)生率為0.35‰(2人)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2==7.019，P=0.008)。

3 討論

2015年起，日間手術納入國家醫(yī)改重點工作范圍，標志著我國日間手術推廣進入政府推動層面[11]。該院自2019年起，應用規(guī)范的日間手術全程質(zhì)量管理模式，關注老年患者的病理及生理特點，以個體疾病基礎及術后反應為評估要點，通過在日間手術術前、術中、術后及出院后四個重要環(huán)節(jié)進行多維度質(zhì)量監(jiān)控，提高了老年患者日間手術安全性。

老年患者日間手術全程質(zhì)量管理模式，更關注老年患者不良反應發(fā)生的風險防范。術前評估關注心肺功能篩查、常見疾病(如高血壓、高血糖)用藥調(diào)整，術前醫(yī)療專家和麻醉師共同進行詢問，并以團隊為基礎作出適當評估和判定。嚴格評估和分析每一位老年患者入院指征，把好入口關。同時，選取經(jīng)驗豐富的高年資手術醫(yī)生作為主刀醫(yī)生，術中麻醉藥物精細評估及調(diào)控，術中保溫及術前預防性抗菌藥物規(guī)范使用，使老年患者得以早期康復。術后病情嚴密監(jiān)測及出院后定期隨訪則對可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良反應提供早發(fā)現(xiàn)、早處理的預警和幫助。 總體而言，患者的總體健康狀況、疾病表現(xiàn)和醫(yī)生的技術是有利于早期出院的主要因素，而患者全程的護理和監(jiān)測則是老年患者日間手術安全的有力保障。

源于手術技術的逐漸成熟完善和快速康復手術理念的推廣，使日間手術越來越被大多數(shù)患者接受[12]。優(yōu)越、完善的日間手術管理模式是日間手術推廣和發(fā)展的重要保障。在老年患者人群進行日間手術全程質(zhì)量的評估、監(jiān)控及隨訪，提高老年患者日間手術的安全性，體現(xiàn)了醫(yī)院對日間手術質(zhì)量管理的精細化水平，并為更多老年患者適應日間手術提供了參考與借鑒。