地市級三級綜合醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系探索*

——李龍倜 夏俊琳 王 娜 王夢荷

2017年，全球約124萬人口死于道路創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷每年造成的直接醫(yī)療費用達650億元[2]，給社會帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)。規(guī)范化的創(chuàng)傷救治是降低嚴重創(chuàng)傷死亡率和致殘率的關(guān)鍵[3]。2018年1月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》，提出在地級市和縣域內(nèi)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)建立創(chuàng)傷中心[4]。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，要求在設(shè)區(qū)的市，以區(qū)為單位，結(jié)合醫(yī)療資源布局，依托創(chuàng)傷救治能力較強的三級綜合醫(yī)院建立創(chuàng)傷中心，聯(lián)合急救中心建立城市創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)[5]。在此背景下，十堰市太和醫(yī)院結(jié)合實際，成立了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，通過構(gòu)建地市級三級綜合醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系，有效提升了區(qū)域內(nèi)嚴重創(chuàng)傷患者救治水平。

1 體系構(gòu)建

1.1 建立創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心

創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心由分管副院長擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)處、護理部、急診科主任擔(dān)任副主任，成員涵蓋急診科、骨科、神經(jīng)外科、普外科、胸心外科、泌尿外科、ICU等臨床科室以及影像科、輸血科、介入科等平臺科室。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心在集團內(nèi)多院區(qū)建立上下聯(lián)動工作機制，嚴重創(chuàng)傷患者向具有開展三四級手術(shù)的總部轉(zhuǎn)運，或?qū)⒖偛烤邆湎鄳?yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員派至院區(qū)協(xié)助搶救?？偛烤唧w工作模式為：以急診醫(yī)學(xué)科為院前院內(nèi)急救平臺，相關(guān)科室創(chuàng)傷團隊成員在傷者到達醫(yī)院之前先行到達急診搶救室；傷者送達醫(yī)院后，團隊成員按照“評估-決策-處理-再評估-再決策”原則，迅速判斷病情并立即給予生命支持、損傷控制，形成橫向協(xié)作的多學(xué)科診療模式，實現(xiàn)由“環(huán)節(jié)型”向“全程閉環(huán)式”創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)變。

1.2 規(guī)范救治流程

為實現(xiàn)創(chuàng)傷救治水平同質(zhì)化，該院在結(jié)合區(qū)域創(chuàng)傷患者臨床診療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外先進救治理念、規(guī)范、技術(shù)，組織創(chuàng)傷領(lǐng)域?qū)＜?，制定了?chuàng)傷患者入院、評估、分診、救治規(guī)范化流程，并對創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心成員進行培訓(xùn)。急性創(chuàng)傷救治流程見圖1。

圖1 急性創(chuàng)傷救治流程

1.3 建設(shè)創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)信息平臺

該院引進創(chuàng)傷信息系統(tǒng)，搭建一鍵報警多人聯(lián)動急救云平臺，確保創(chuàng)傷患者信息的無縫銜接。院前實現(xiàn)“120、分診臺、救護車”三位一體，將急診出診報警系統(tǒng)、出診人員手機、救護車車載急救系統(tǒng)信息同步。120系統(tǒng)發(fā)出派車單，通過警報聲、短信、云平臺同步傳送患者信息至值班人員，出診人員可通過手機、云平臺、車載定位系統(tǒng)回應(yīng)派診信息，出診反應(yīng)時間、到達現(xiàn)場時間、返回醫(yī)院時間、院前處置時間均有記錄，為質(zhì)量改進提供了依據(jù)。院內(nèi)通過創(chuàng)傷信息系統(tǒng)急救云平臺同步傳送患者病情信息、檢查結(jié)果、位置信息，實現(xiàn)全程救治信息共享。院內(nèi)急救成員接到院前急救預(yù)警后，根據(jù)患者傷情程度及傷員數(shù)量，啟動大型、重大型、特大型等相應(yīng)級別的院內(nèi)創(chuàng)傷應(yīng)急流程，按照級別通知相應(yīng)?？苿?chuàng)傷團隊成員到急診科待命，并做好搶救設(shè)備準備及藥品物資準備?；颊叩竭_醫(yī)院后，創(chuàng)傷救治團隊即刻展開一體化診治，節(jié)約搶救時間，提高救治成功率。

1.4 優(yōu)化急救輸血流程

嚴重創(chuàng)傷患者多出現(xiàn)大血管破裂、失血性休克，嚴重者甚至危及生命。輸血是創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵治療措施。以往通過傳統(tǒng)方式申請血制品，程序繁瑣，耗費時間長，影響了搶救時效。對此，該院優(yōu)化了輸血流程，將急救輸血納入綠色通道，實施“先輸血，后付費”。在急診門診電子系統(tǒng)內(nèi)增加搶救專用輸血申請模塊，血標本試管粘貼優(yōu)先急救標識。醫(yī)生開具搶救輸血申請和醫(yī)囑，護士采集血標本，打印條碼并粘貼急診輸血專用標識，專人送檢，專人取血，有效縮短了輸血時間。

1.5 暢通綠色通道

該院各科室地理位置相對分散，綠色通道無法暢行。對此，一是在各樓棟設(shè)置急診綠色通道專用電梯，專人運行，保證創(chuàng)傷患者24 h無障礙使用。二是改良綠色通道標識，在原有懸掛綠色生命鏈標識牌基礎(chǔ)上增加綠色袖標，分別佩戴于患者、護送人員上臂。三是制定綠色通道專用檢查申請單，添加創(chuàng)傷患者常用檢查部位、檢查類型等信息，并設(shè)計為勾選項，方便醫(yī)生使用。四是對進入綠色通道的患者實行“二先二后”(先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù))，所有臨床、醫(yī)技科室及行政后勤部門優(yōu)先為患者提供快捷服務(wù)。

1.6 做好物資準備

1.6.1 建立應(yīng)急物品準備清單 車載常規(guī)備用物品包括擔(dān)架、除顫監(jiān)護儀、氧枕、微量泵、吸痰器、血壓計、聽診器、輪椅、心電圖機、車載呼吸機等，根據(jù)?？铺攸c配備專科常用物資；內(nèi)科物品包括血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等；外科物品包括外固定材料、腔閉式引流瓶、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包等；婦產(chǎn)科物品包括產(chǎn)包、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等；兒科物品包括小兒創(chuàng)傷急救出診箱、血管活性藥物、氣管插管用物、中心靜脈穿刺包、腔閉式引流瓶等。

1.6.2 設(shè)計集成式創(chuàng)傷急救箱 創(chuàng)傷急救箱內(nèi)物品分格放置，在每個格子的四周和底部均貼上標簽，便于搶救者快速找到所需物品。同時，急救箱內(nèi)放置創(chuàng)傷急救專用物品，以節(jié)約物品尋找時間。

2 應(yīng)用效果

從云平臺急救系統(tǒng)收集2019年7月-12月、2020年7月-12月數(shù)據(jù)，采用t檢驗比較創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心成立前(n=225)、后(n=231)的出診與會診時間，結(jié)果顯示：

2.1 縮短了出診、會診反應(yīng)時間

創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心成立后，創(chuàng)傷患者急救反應(yīng)時間從(17.34±2.48)min縮短至(9.53±2.25)min(P<0.01)，院前轉(zhuǎn)運時間從(45.73±3.78)min縮短至(19.74±3.54)min(P<0.01)，呼叫會診時間從(17.52±1.93)min縮短至(4.37±1.21)min(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 改善了創(chuàng)傷患者診療指標

創(chuàng)傷急救體系建立后，創(chuàng)傷患者死亡率從4.00%(9人)下降至0.43%(1人)(P=0.022)，急診綠色通道停留時間從(87.01±10.23)min縮短至(40.71±9.87)min(P<0.01)，輸血患者申請血制品時間從(95.36±9.19)min縮短至(35.67±8.38)min(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 提高了患者搶救成功率和滿意度

創(chuàng)傷急救體系建立后，患者搶救成功率從95.56%(215人)提高至99.57%(230人)(P=0.013)，患者滿意度從(92.03±3.26)%提高至(97.11±2.85)%(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

創(chuàng)傷患者具有病情不確定、病情危重等特征，需要在維持患者生命體征的基礎(chǔ)上實施診治[6-7]。已有學(xué)者嘗試建立多學(xué)科協(xié)作模式[8]、急診創(chuàng)傷一體化救治模式[9]等，提高了創(chuàng)傷救治效果。然而，嚴重創(chuàng)傷救治院前與院內(nèi)缺乏有效聯(lián)動一直是難點。隨著分級診療的不斷推進，搭建城市創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)，建立區(qū)域性分級創(chuàng)傷中心，既是國家政策導(dǎo)向，又是臨床醫(yī)務(wù)工作者的期待[2]。

在我國，地市級醫(yī)院是創(chuàng)傷救治的主體力量，近年來其創(chuàng)傷患者救治能力有了明顯提高[10]。但由于各地區(qū)醫(yī)療水平不一，區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)仍面臨諸多困難[11]。該院結(jié)合實際，成立創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，以多學(xué)科、多專業(yè)團隊為保障，以信息化平臺為支撐，以搶救生命為原則，實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院以及先救治后交費等[12]，有效縮短了派診時間、急救反應(yīng)時間、院前轉(zhuǎn)運時間、呼叫會診時間和急診綠色通道停留時間，提高了創(chuàng)傷患者救治成功率。

雖然該院創(chuàng)傷急救體系取得了一定成效，但仍存在一定問題，需要持續(xù)改進。第一，本研究著力于創(chuàng)傷后疾病救治，對患者及家屬早期心理干預(yù)有所忽略。在后續(xù)工作中，擬將患者和家屬的心理篩查和評估納入創(chuàng)傷急救流程，邀請心理醫(yī)生對其進行早期心理干預(yù)，減輕心理因素影響。第二，在治療創(chuàng)傷患者過程中，患者的康復(fù)需求往往被忽略[13]。嚴重創(chuàng)傷后期并發(fā)癥多，恢復(fù)周期長，今后將探索建立創(chuàng)傷患者康復(fù)管理機制，從而提高患者創(chuàng)傷后生活質(zhì)量。

綜上，地市級三級綜合醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系將院前急救、院內(nèi)急診有機結(jié)合，可為災(zāi)難救援中實施遠程醫(yī)療搶救提供借鑒[14]。