醫(yī)院效率研究文獻綜述

——張 蕾 徐 帆 吳曼琪 李紅霞 王 凱

效率是指在給定投入和技術(shù)等條件下，最有效地使用資源以滿足設(shè)定愿望和需要的評價方式[1]。2020年年底，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號)[2]，指出醫(yī)院應(yīng)提高資金使用效率。為了在投入固定情況下實現(xiàn)產(chǎn)出最大化，學(xué)者對醫(yī)院效率進行了研究。本研究通過文獻檢索法，對醫(yī)院效率研究內(nèi)容、方法、指標(biāo)及結(jié)果進行綜述，旨在為醫(yī)院效率政策制定提供參考。

1 文獻來源與方法

以“醫(yī)院”“效率”為檢索詞，在知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時間范圍為2015年1月-2021年10月，期刊范圍為北大核心、中文社會科學(xué)引文索引和中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫,共檢索文獻885篇。

通過閱讀摘要，納入研究對象為醫(yī)院效率的文獻，排除研究疾病治療效率及非醫(yī)院效率的文獻，共篩選出核心期刊文獻85篇。閱讀全文，提取研究內(nèi)容、方法、指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)內(nèi)容進行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究內(nèi)容

85篇文獻中，39篇研究內(nèi)容主要集中在綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率；少數(shù)文獻研究了其他效率，其中：9篇提到全要素生產(chǎn)[3]，8篇提到服務(wù)效率，5篇提到運行效率，7篇提到使用效率，8篇提到生產(chǎn)效率，9篇提到人力資源效率，5篇提到醫(yī)療設(shè)備使用效率，4篇提到醫(yī)院績效考核[4]等。文獻研究內(nèi)容涵蓋醫(yī)院各個環(huán)節(jié)，表明學(xué)者對醫(yī)院效率研究內(nèi)容廣泛。

2.2 研究方法

在經(jīng)濟學(xué)中，常用生產(chǎn)前沿分析方法評價技術(shù)效率[5]。生產(chǎn)前沿是指在一定的技術(shù)水平上，各種比例投入所對應(yīng)的最大產(chǎn)出集合。生產(chǎn)前沿通常用生產(chǎn)函數(shù)表示。生產(chǎn)前沿分析方法根據(jù)是否已知生產(chǎn)函數(shù)的具體形式分為參數(shù)方法和非參數(shù)方法，前者以隨機前沿分析(Stochastic Frontier Analysis，SFA)為代表，后者以數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelope Analysis，DEA)為代表。

醫(yī)院效率研究常用方法為SFA和DEA。SFA 采用計量方法估計前沿生產(chǎn)函數(shù)，即事先建立生產(chǎn)函數(shù)，以此為基礎(chǔ)形成生產(chǎn)前沿面，求出技術(shù)無效率項的條件期望，從而得出技術(shù)效率。它符合多投入、單產(chǎn)出或單投入、多產(chǎn)出的條件。其優(yōu)點是能夠考慮環(huán)境變化和隨機因素對醫(yī)療行為的影響，并排除隨機誤差；缺點是不能避免因預(yù)設(shè)生產(chǎn)函數(shù)而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。DEA采用線性規(guī)劃技術(shù)，即在保持決策單元(Decision Making Units,DMU) 輸入或輸出不變的條件下，將其投影到相對有效的生產(chǎn)前沿面上，判斷其偏離程度(即DEA 是否有效)。它適用于多投入和多產(chǎn)出的情況。其優(yōu)點是不需要預(yù)先設(shè)定具體的函數(shù)形式和分布假設(shè)，從而避免了主觀系統(tǒng)誤差；缺點是忽略了隨機誤差，對數(shù)據(jù)要求高，對奇異值敏感[6]。

常用DEA模型有CCR 模型和BCC 模型、Malmquist 指數(shù)模型及三階段DEA。CCR模型和BCC模型用于對效率進行靜態(tài)分析；Malmquist指數(shù)模型通過本期到下期生產(chǎn)率的變化，測算Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)，從而對效率進行動態(tài)分析[7]；三階段DEA分為第一階段DEA、第二階段SFA和第三階段DEA，可以通過第二階段SFA對環(huán)境變量與隨機干擾項等因素進行調(diào)整，從而彌補傳統(tǒng)DEA模型的不足，并且全面考慮了投入(或產(chǎn)出)的差額值，在結(jié)合DEA模型和SFA模型優(yōu)點的同時，相互彌補了對方的缺陷[8]。

還有學(xué)者[9]使用Pabon Lasso模型。該模型是一種可以快速、便捷地確定大量同類醫(yī)院之間運行效率相對水平的模型。

除效率研究外，另有學(xué)者對效率影響因素進行了研究，常用模型為Tobit回歸模型[10]。

2.3 研究指標(biāo)

研究指標(biāo)的選取方法包括定性方法和定量方法。多數(shù)學(xué)者選擇定性方法，包括文獻研究法和專家咨詢法；少數(shù)學(xué)者使用定量方法，如聚類分析、因子分析[11]等。定性方法的主觀性較強，需要配合定量方法使用，以保證指標(biāo)的客觀性。

醫(yī)院效率評價指標(biāo)多從投入及產(chǎn)出兩方面構(gòu)建，投入指標(biāo)按人、物、財分為3類，產(chǎn)出指標(biāo)按醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)、經(jīng)濟效益分為兩類，見表1。

表1 醫(yī)院效率評價指標(biāo)

2.4 研究結(jié)果

2.4.1 評價結(jié)果含義 DEA采用線性規(guī)劃技術(shù)，是產(chǎn)出與投入的比率，其值越大，效率越高[12]。它包含純技術(shù)效率、規(guī)模效率、綜合效率三部分。

純技術(shù)效率是指在既定生產(chǎn)技術(shù)下，以給定投入實現(xiàn)最大產(chǎn)出的能力，或者以給定產(chǎn)出使投入最小化的能力。從產(chǎn)出面而言，純技術(shù)效率是指在既定生產(chǎn)技術(shù)下，決策單元以給定投入盡量增加產(chǎn)出的能力；從投入面而言，純技術(shù)效率是指在既定產(chǎn)出下，決策單元盡量減少投入的能力。若純技術(shù)效率值等于1，表示決策單位技術(shù)效率有效；若純技術(shù)效率值小于1，表示決策單位未能以有效率的方式生產(chǎn)，稱之為非技術(shù)效率有效。

規(guī)模效率是指在既定產(chǎn)出水平上，生產(chǎn)技術(shù)邊界點的投入數(shù)量與最適生產(chǎn)規(guī)模邊界點的投入數(shù)量的比值。規(guī)模效率主要衡量決策單元是否處于最佳規(guī)模狀態(tài)，只有決策單元規(guī)模效率有效時，其生產(chǎn)成本才最低。當(dāng)決策單元的規(guī)模效率值等于1，表示規(guī)模效率有效，生產(chǎn)成本最低；當(dāng)決策單元的規(guī)模效率值小于1，表示規(guī)模效率無效，進一步分析可發(fā)現(xiàn)，該決策單元可能處于規(guī)模報酬遞減或規(guī)模報酬遞增狀態(tài)。處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，表示該決策單元有過多投入，應(yīng)縮減規(guī)模以達到最佳效率；處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，表示該決策單元投入不足，應(yīng)擴大規(guī)模以達到最佳效率[8]。

綜合效率由兩部分組成，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。綜合效率為1，表明有效；綜合效率小于1，表明無效。

2.4.2 效率研究結(jié)果 夏晴[13]對江蘇省某市17家公立醫(yī)院的研究顯示，53%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，47%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，2016年-2019年總體效率為0.878，規(guī)模效率和技術(shù)效率分別為0.958、0.913。李志廣等[14]分析2017年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別為0.905、0.955、0.947，各地區(qū)綜合技術(shù)效率排序為華中>華東>華南>華北>西南>西北>東北。馮晶晶等[15]對36家縣級醫(yī)院眼科進行研究發(fā)現(xiàn)，眼科綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率的均值分別為0.764、0.849、0.900，處于規(guī)模報酬變化的醫(yī)院共24家，其中：14家處于遞增狀態(tài)，10家處于遞減狀態(tài)。陳莉[16]對全國中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率的研究顯示，2012年-2018年我國中醫(yī)醫(yī)院平均技術(shù)效率均值為0.881，純技術(shù)效率均值為0.949，規(guī)模效率均值為0.927，中部地區(qū)總體服務(wù)效率優(yōu)于西部地區(qū)和東部地區(qū)。甘明玉等[17]對我國中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率的研究顯示，2018年全國30個省(自治區(qū)、直轄市)中，僅5個實現(xiàn)DEA有效，平均綜合技術(shù)效率、規(guī)模效率較低，超過80%的省(自治區(qū)、直轄市)處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，且衛(wèi)生資源配置效率地區(qū)差異顯著。萬歡等[18]對湖北省73家縣級公立醫(yī)院效率的研究顯示，20.5%的醫(yī)院總體有效(平均總體效率為0.814)，45.2%的醫(yī)院技術(shù)有效，74.0%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)。

王穎等[19]和孫進等[20]對醫(yī)院效率影響因素進行研究顯示，醫(yī)院床位規(guī)模、出院患者人均住院日、人均住院費用、醫(yī)院資產(chǎn)負債率、藥占比、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、人均醫(yī)師門診量、病床使用率、平均住院日等是醫(yī)院效率的影響因素。于本海[21]和李志廣等[22]的研究結(jié)果顯示，環(huán)境及隨機因素是影響我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的重要因素。

3 討論

本研究通過對多篇醫(yī)院效率文獻研究結(jié)果進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)：目前我國醫(yī)院總體效率呈上升趨勢，但DEA有效醫(yī)院數(shù)量較少；全國不同地區(qū)醫(yī)院總體效率不同，存在一定地區(qū)差異；多數(shù)醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，提示現(xiàn)階段醫(yī)院要防止盲目擴張。對此，技術(shù)效率提升是總體效率提升的關(guān)鍵。醫(yī)院要進一步加強運營績效管理，通過技術(shù)進步和規(guī)模調(diào)整等提升醫(yī)院運營績效；同時，要積極改變發(fā)展方式，防止過度擴張，推行精細化管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

綜上，我國醫(yī)院效率研究文獻較多，研究內(nèi)容也比較豐富。但目前醫(yī)院效率研究也存在一定問題：(1)指標(biāo)選擇與表述不規(guī)范。少數(shù)文獻采取因子分析和聚類分析等定量方法，多數(shù)文獻采取文獻研究法和專家咨詢法，且不同研究的研究指標(biāo)不同，名稱亦不統(tǒng)一，導(dǎo)致研究結(jié)果外推性較差。(2)研究者對醫(yī)院實際情況了解較少。大多局限于理論研究，多為根據(jù)數(shù)據(jù)整理分析結(jié)果并展開討論，缺少醫(yī)院實際工作經(jīng)驗，導(dǎo)致提出建議缺乏可行性，研究成果難以轉(zhuǎn)化。(3)影響因素研究多為醫(yī)院內(nèi)部因素，對外部因素研究較少，僅少數(shù)文獻提到了隨機因素和環(huán)境因素，導(dǎo)致影響因素研究結(jié)果較單一。這提示未來需對醫(yī)院的效率研究構(gòu)建規(guī)范的評價體系，對其進行規(guī)范化管理；同時，對醫(yī)院效率的研究不能浮于表面，應(yīng)理論聯(lián)系實際，提高研究的實用性；此外，可以針對外部因素(如環(huán)境因素等)進行研究，以豐富醫(yī)院效率研究內(nèi)容，為全面提升醫(yī)院效率提供理論依據(jù)。