SWE、SMI聯(lián)合TI-RADS分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的診斷價(jià)值分析

郭繼云

（汕頭市中心醫(yī)院 超聲診斷科，廣東 汕頭 515041）

在臨床甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率約為4%～8%，甲狀腺癌為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要惡性病變結(jié)果，亦為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高［1］。因此，探究如何早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變，對(duì)于及時(shí)予以甲狀腺癌患者采取針對(duì)性干預(yù)措施、改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

超聲檢查為發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段，其主要包括超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）、超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）等檢查方式。此外，甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）可對(duì)甲狀腺病灶初步分級(jí)，但其鑒別、診斷價(jià)值有待進(jìn)一步提高，多需結(jié)合相關(guān)超聲檢查，進(jìn)而提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度［2-3］。本研究以80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步分析SWE、SMI 聯(lián)合TI-RADS 分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月在汕頭市中心醫(yī)院門診及住院檢查的80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。其中，男性37 例，女性43例；病程2 個(gè)月～7 年，平均（3.41±1.46）年；年齡23～78 歲，平均（57.45±3.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［4］中甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，且有完整的手術(shù)病理結(jié)果；②無(wú)家族性甲狀腺癌病史；③實(shí)性或以實(shí)行為主的結(jié)節(jié)（囊性成分＜25%）；④無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤未服用任何甲狀腺素及相關(guān)制劑等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴蛋殼樣或粗大鈣化的結(jié)節(jié)；②童年或青春期受輻射；③既往有頸部手術(shù)史；④因各種原因?qū)е鲁上裼跋耧@示不佳者；⑤既往有甲狀腺手術(shù)病史者等。

1.2 方法

所用儀器為日本東芝株式會(huì)社Apli0500 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～11 MHz。

首先行二維灰階超聲檢查，向后仰頭以暴露頸部，對(duì)甲狀腺進(jìn)行不同切面的掃查；啟動(dòng)SWE模式，囑患者屏氣，探頭不加壓、位置保持不變，找到結(jié)節(jié)最大的可疑切面，對(duì)取樣框大小進(jìn)行調(diào)節(jié)（包含整個(gè)結(jié)節(jié)、部分正常組織），待圖像穩(wěn)定后記錄并存儲(chǔ)圖像資料；啟動(dòng)SMI 模式觀察患者血流情況，探頭置于皮膚表面（注意避免加壓），調(diào)取樣框大小以剛好覆蓋結(jié)節(jié)（血管內(nèi)彩色充填完整，無(wú)溢出為佳），選血流最豐富清晰、穩(wěn)定性好的切面進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①病理診斷結(jié)果：記錄所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理診斷結(jié)果。②甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分級(jí)：根據(jù)二維灰階超聲檢查檢查結(jié)果可分為1 類（正常甲狀腺）、2 類（良性結(jié)節(jié)）、3 類［可能良性結(jié)節(jié)（惡性可能＜5%）］、4a 類［惡性可能5%～10%，有1 種惡性征象（實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微小鈣化、邊界不清晰/微分葉，縱橫比＞1）］、4b 類（有2 種惡性征象）、4c 類（有3～4 種惡性征象）、5 類（5 分，邊緣銳利成角，縱橫比＞1，血供豐富，無(wú)包膜的實(shí)性結(jié)節(jié)）［5］。③SWE 檢查結(jié)果：測(cè)量并記錄感興趣區(qū)內(nèi)病灶的楊氏模量。④SMI檢查結(jié)果：根據(jù)檢查結(jié)果可分為Ⅰ型（散在的點(diǎn)帶狀血流）、Ⅱ型（渦輪型血流）、Ⅲ型（穿支狀血流）［6］。⑤診斷結(jié)果：分析TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果，其中，敏感性=［TP/（TP+FN）］×100%，特異性=［TN/（TN+FP）］ ×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=［TP/（TP+FP）］ ×100%，陰性預(yù)測(cè)值=［TN/（TN+FN）］×100%，診斷符合率=（TP+TN）/檢查例數(shù)×100%。式中：TP 為真陽(yáng)性，TN 為真陰性，F(xiàn)P 為假陽(yáng)性，F(xiàn)N 為假陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷結(jié)果

80 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)病理診斷共檢出95 個(gè)病灶，包括良性結(jié)節(jié)61 個(gè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52 個(gè)，甲狀腺腺瘤9 個(gè)）和惡性結(jié)節(jié)34 個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌（微小乳頭狀癌7 個(gè)）。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分級(jí)

甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4 b 類惡性百分率占比最高。見(jiàn)表1。

2.3 SWE 檢查結(jié)果

惡性結(jié)節(jié)的平均楊氏模量值高于良性結(jié)節(jié)［（60.54±24.93）kPa vs.（21.95±13.01）kPa］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.930，P＜0.001）。以面積最大時(shí)的平均楊氏模量值40.55 kPa 為診斷界值。

2.4 SMI 檢查結(jié)果

SMI 分型為Ⅲ型者占比最高。見(jiàn)表2。

2.5 TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較

TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分級(jí)情況

表2 SWE 檢查結(jié)果情況

表3 TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較（%）

3 討論

甲狀腺癌為甲狀腺常見(jiàn)的惡性病理類型，亦為頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，其起病隱匿，且大多患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，臨床早期診斷率較低，故而早期及時(shí)、準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變對(duì)于減少甲狀腺癌的漏診、改善患者預(yù)后及避免過(guò)度手術(shù)和手術(shù)引起的并發(fā)癥意義重大。而甲狀腺位置表淺，超聲檢查則為非侵入性操作，有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，為現(xiàn)階段首選的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方式，但常規(guī)超聲本質(zhì)為二維圖像，誤診率較高。常規(guī)超聲分辨甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可能出現(xiàn)反射信號(hào)弱，無(wú)法顯示病灶內(nèi)部具體血流信號(hào)；此外，常規(guī)超聲在鑒別惡性結(jié)節(jié)時(shí)，鑒別微小鈣化、纖維組織的能力較弱，因其在檢查過(guò)程中纖維組織或濃縮的膠體圖像表現(xiàn)相似于微小鈣化，容易導(dǎo)致醫(yī)師診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性率較高的情況［7］。

血供是腫瘤的生長(zhǎng)基礎(chǔ)，正常組織微血管排列有序，而腫瘤血管難以在形態(tài)上區(qū)分動(dòng)靜脈，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血液供給方式亦存在一定的差異。相較于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)有更多的血管。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)硬度有關(guān)，因癌細(xì)胞變形、壞死而形成鈣鹽沉積；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤均可形成濾泡，而部分濾泡內(nèi)可儲(chǔ)存膠質(zhì)，使得組織質(zhì)地較軟；而SWE 能夠直觀地反映結(jié)節(jié)組織內(nèi)部的彈性特征信息，進(jìn)而定量測(cè)量組織的楊氏模量值，其值越大、組織硬度越大，但一旦部分組織出現(xiàn)出血性壞死，形成纖維化、鈣化、瘢痕等，楊氏模量值則無(wú)法準(zhǔn)確反映病灶本身的硬度。SMI 作為全新的血流成像技術(shù)，可在不應(yīng)用超聲造影的前提下，通過(guò)全新估測(cè)計(jì)算方式顯示其他多普勒技術(shù)不能顯示的微細(xì)血管，準(zhǔn)確地顯示血管走行特征、結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布等，但其單獨(dú)使用無(wú)法較好地反映組織內(nèi)部的彈性特征信息。TI-RADS 分級(jí)則可初步分級(jí)病灶是否鈣化、外觀形態(tài)、回聲、血流信號(hào)等，但其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的鑒別能力欠佳，多需結(jié)合多種影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4 b 類惡性百分率占比最高（86.36%）；惡性結(jié)節(jié)的平均楊氏模量值高于良性結(jié)節(jié)；SMI 分型為Ⅲ型者占比最高（84.38%），且TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率最高，分別為94.64%、94.64%、90.16%。提示TI-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的價(jià)值較高，分析原因?yàn)門I-RADS 分級(jí)、SWE、SMI 聯(lián)合使用可彌補(bǔ)各自的不足，補(bǔ)充了微血流灌注信息、結(jié)節(jié)的硬度，有助于更加全方面鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變癥狀。陳曦等［10］研究亦指出，SWE、SMI 結(jié)合TI-RADS 分級(jí)可顯著提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，相較于SWE、SMI 與TI-RADS 分級(jí)單獨(dú)檢查，三者聯(lián)合使用可提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率，臨床可據(jù)其對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行鑒別、診斷。值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。